FR | NL
Accueil | A propos de Vax Info | Liens | Contact

Coquelucheprint

Vacciner les femmes enceintes

publié le lundi 4 mai 2015

Des données récentes montrent que la coqueluche reste endémique dans notre pays. Près de 1.400 cas ont été enregistrés en 2014 en Belgique. Les conséquences de l’infection sont particulièrement graves chez les enfants de moins d’un an. Pour protéger les nouveau-nés, la vaccination de la femme enceinte pendant la grossesse est désormais recommandée.

La coqueluche est une infection respiratoire bactérienne causée par Bordetella pertussis. La coqueluche est une maladie très contagieuse (taux de reproduction R0 de 15-17). Les cas les plus graves surviennent chez les nourrissons et les jeunes enfants, alors que la maladie est généralement bénigne chez les adolescents et les jeunes adultes. Ceux-ci constituent un réservoir du B. pertussis et sont une source de propagation pour les jeunes enfants.

Epidémiologie

Au cours des 20 dernières années, l’épidémiologie de la maladie a considérablement changé. On observe un décalage des cas, auparavant principalement pédiatriques (normalement des enfants de <10 ans) vers les adolescents et les adultes ; mais les enfants trop jeunes pour avoir été vaccinés ou encore incomplètement vaccinés sont également concernés.
Malgré la couverture vaccinale relativement élevée dans le monde (82% des nourrissons recevant trois doses de vaccins contre la coqueluche), on estime qu’environ 16 millions de cas de coqueluche se sont produits en 2008 sur la planète, et que 195.000 enfants en sont décédés.
Depuis 2011, une augmentation des cas de coqueluche a été observée dans différentes régions du monde, même dans celles qui ont une couverture vaccinale élevée. Ainsi, de nombreux pays de l’Union européenne ont enregistré un nombre croissant de cas, principalement chez les très jeunes nourrissons, les adolescents et les adultes [1].

Belgique

La surveillance de la coqueluche dans notre pays est basée sur plusieurs dispositifs : la déclaration obligatoire aux inspections d’hygiène, les données des médecins vigies et le centre national de référence.
En dépit d’une couverture vaccinale de plus de 97% pour les trois premières doses et de 90% pour la quatrième, on constate une augmentation du nombre de cas d’infection depuis 1997.
Trois pics d’incidence ont été constatés, le premier en 2002, le deuxième en 2007 et le troisième en 2014, année au cours de laquelle les deux laboratoires du Centre National de Référence Bordetella pertussis ont enregistré un total de 1.395 cas d’infections à Bordetella pertussis (voir graphique). En outre, une infection à B. Parapertussis a été identifiée dans 94 cas et à B. holmesii dans 7 cas. L’augmentation a débuté à partir de 2012 pour s’accentuer progressivement et constituer un pic épidémique en 2014.

PNG - 39 ko
Graphique : cas de coqueluche 2011 - 2014

En Wallonie, 409 cas ont été notifiés en 2013 et l’incidence globale atteignait 11,5 cas pour 100.000 habitants, mais 40/100.000 pour les enfants de moins de 5 ans et 129/100.000 pour les enfants de moins d’un an [2].
En Flandre, en 2013 également, 650 cas étaient dénombrés. La mortalité chez les bébés suite à une coqueluche est estimée en Flandre à un décès annuel [3]. L’incidence est la plus élevée en Province d’Anvers.
La variété génétique des Bordetella pertussis circulant en Belgique est étudiée depuis quelques années et pratiquement tous les isolats appartiennent au même type.

Une maladie infectieuse grave

La symptomatologie classique de la coqueluche est bien décrite. Mais la présentation en pratique ambulatoire est dépendante notamment de l’âge et de l’état vaccinal du patient.

Le tableau classiquement décrit est rencontré surtout chez des enfants non vaccinés (âgés de 6 mois à 5 ans).
Il comprend un stade catarrhal (1 à 2 semaines), avec des symptômes d’un refroidissement banal : éternuements, fièvre légère et malaise général. Une toux sèche et dure apparaît progressivement, d’abord nocturne.
Suit un stade paroxystique (2 semaines ou +), caractérisé par des quintes de toux sévères qui peuvent être déclenchées en mangeant et qui sont plus graves la nuit. Elles peuvent être suivies par une inhalation bruyante caractéristique (le chant du coq). Entre les accès de toux, le patient ne paraît souvent pas malade. La toux peut être associée à l’expectoration de mucus clair et collant et à des problèmes respiratoires et une cyanose. La toux peut être suivie de vomissements et d’épuisement.
Enfin survient un stade de convalescence (plusieurs semaines), durant lequel, progressivement, les quintes font place à une toux occasionnelle.
La réalité rencontrée actuellement est plutôt celle de tableaux atypiques de la coqueluche, qui expliquent que la maladie ne soit souvent pas, ou tardivement, reconnue.
Ainsi, chez les enfants de moins de 6 mois, les quintes typiques et l’inhalation bruyante font le plus souvent défaut. Les symptômes suggestifs sont des accès récidivant d’apnées et la cyanose, les vomissements et une déshydratation. Une mort subite peut survenir.
Chez les personnes vaccinées antérieurement (enfants comme adultes), le tableau clinique n’est pas toujours clair. Il n’y a généralement que peu de symptômes : une toux persistante gênante, socialement dérangeante, est souvent le seul signe.

Il est donc essentiel, face à cette multiplicité de présentations, de se référer à une définition de cas telle que proposée par l’European Center For Disease Control.
Celle-ci propose des critères cliniques, épidémiologiques et de laboratoire [4].

Critères cliniques  :
Toute personne présentant une toux depuis plus de 2 semaines et

  • 1 ou plus des trois symptômes suivants : quintes de toux ; inhalation bruyante ; vomissements consécutifs à la toux ;
  • ou des épisodes d’apnée consécutifs à la toux chez le nourrisson ;
  • ou un contact avec un cas confirmé.

Critères épidémiologiques :

  • date d’apparition des symptômes ;
  • caractéristiques de la toux : durée, paroxysmes, vomissements après la toux, reprise inspiratoire sifflante, pire pendant la nuit, pas de fièvre ;
  • contact avec un patient atteint de la coqueluche, à une date compatible avec la durée d’incubation (7-21 jours) ;
  • statut vaccinal : date de la vaccination antérieure contre la coqueluche.

Critères de laboratoire :

  • échantillons respiratoires (nasopharyngés) : culture, détection de l’ADN bactérien (PCR) de B. pertussis.
  • détection d’anticorps spécifiques de B. pertussis dans le sérum des patients suspectés.
    La culture de Bordetella pertussis pendant les 2-3 premières semaines de toux a une spécificité de 100% et une sensibilité d’environ 70% chez les nourrissons (moins sensible chez les adolescents et les adultes). 5-8 jours sont nécessaires à la culture de Bordetella pertussis.
  • La PCR en temps réel (RT-PCR) est très sensible et rapide ; elle n’est pas influencée par la prise d’antibiotiques.
    La PCR est plus coûteuse et présente en outre un risque de résultats faux positifs, de sorte qu’elle nécessite des laboratoires spécialisés. C’est le cas des laboratoires du Centre National de Référence en Belgique.
En Belgique, on recommande le diagnostic par une analyse PCR des sécrétions nasopharyngées (prélèvement avec un écouvillon Dacron ou aspiration rhinopharyngée).

Une immunité évanescente

Depuis la vaccination généralisée contre la coqueluche, l’incidence de cette infection a fortement diminué. Cependant, ni le fait d’avoir contracté la maladie, ni la vaccination n’offrent une immunité à vie.
La bactérie continue à circuler, laissant persister un risque important de contamination des nouveau-nés, dont on sait qu’ils sont particulièrement vulnérables à cette infection.

Il y a un consensus international sur les explications de l’incidence croissante dans certains pays et groupes d’âges.

  • Premier constat : la vaccination à l’aide du vaccin anticoquelucheux à cellules entières donnait une réponse immunitaire plus forte et de plus longue durée que celle conférée par le vaccin acellulaire. Mais ce vaccin à cellules entières était responsable de beaucoup plus d’inconfort que le vaccin acellulaire actuellement recommandé ; l’usage de ce dernier est mieux accepté et a permis d’atteindre de meilleures couvertures vaccinales.
  • Deuxième constat : l’immunité postvaccinale diminue progressivement, jusqu’à une disparition dans les 4 à 12 années qui suivent la vaccination, même après 5 doses.
  • Troisième constat : des modifications génétiques du Bordetella pertussis pourraient aussi expliquer une moindre efficacité des vaccins utilisés. Tous les experts ne partagent pas cette analyse. La compréhension des phénomènes de variation antigénique et de leurs conséquences nécessite de nouvelles recherches.
  • Enfin, la recrudescence depuis les années 2000 pourrait aussi être la conséquence des meilleures possibilités de diagnostic, entre autres par analyses PCR, d’une attention accrue au problème et des remboursements des tests sérologiques [5].

Une étude récente menée en Norvège confirme ce phénomène de baisse progressive de l’immunité suite à la vaccination [6]. Dans ce pays, un rappel de vaccination contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la poliomyélite est recommandé à l’âge de 7-8 ans. Lors d’une étude ayant inclus 498 enfants âgés de 6 à 12 ans, les chercheurs ont étudié la persistance des anticorps contre la pertactine et l’hémagglutinine filamenteuse (les antigènes présents dans le vaccin). Avant le rappel, la moyenne géométrique des taux d’IgG contre la pertactine était de 7,3 UI/ml ; elle montait après rappel à 45,5 UI/ml. Ensuite, elle baissait régulièrement au cours des années suivantes. Les IgG dirigés contre l’hémagglutinine filamenteuse suivaient le même profil. Trois ans après le rappel, la moyenne géométrique n’était plus que légèrement supérieure à celle observée avant le rappel. Lorsque les enfants récemment vaccinés sont écartés, on constate que 6,2% des enfants avaient des taux d’anticorps contre la pertactine au-delà de 50UI/ml, ce qui pourrait indiquer une infection au cours des deux années précédentes.

Prévention

La stratégie vaccinale en Belgique, comme dans d’autres pays, a été adaptée à ces constatations.

  • Le calendrier de vaccination recommandé comporte 6 doses de vaccin contre la coqueluche chez les enfants et adolescents :
    - une dose de vaccin hexavalent (IPV-DTPa-Hib-VHB) à 8, 12, 16 semaines et à 15 mois ;
    - une dose de tétravalent (IPV-DTPa) entre 5 et 7 ans ;
    - une dose de trivalent dTpa entre 14 et 16 ans.
  • Dans son dernier avis (2013) [7], le Conseil supérieur de la santé recommande, pour tous les adultes, l’administration d’une dose de dTpa, quels que soient les antécédents d’une vaccination anticoquelucheuse (complète ou incomplète) et certainement pour tous ceux qui entrent en contact avec des nourrissons selon le principe de la vaccination cocoon (p. ex. futurs ou jeunes parents, grands-parents et leurs contacts familiaux proches ainsi que le personnel soignant des services de pédiatrie, maternité et dans les milieux d’accueil de la petite enfance et les nourrices de petits enfants).
    Au-delà d’une dose unique de rappel, aucune vaccination de rappel au moyen du vaccin dTpa ne sera recommandée (excepté en cas de grossesse) tant qu’on ne disposera pas de plus amples données concernant l’utilité d’un rappel anticoquelucheux tous les 10 ans.
  • Dans ce même avis, le Conseil supérieur de la santé recommande une dose de vaccination dTpa pour chaque femme enceinte, quels que soient ses antécédents de vaccination, à chaque grossesse.
    « Pour toutes les femmes enceintes, la vaccination anticoquelucheuse est recommandée entre les semaines 24 et 32 de grossesse, même si la femme a reçu précédemment une vaccination de rappel. Si la vaccination n’est pas administrée durant la grossesse, elle doit l’être le plus rapidement possible post-partum comme faisant partie de la stratégie cocoon.
    Si la femme enceinte a été vaccinée durant la grossesse ou que cette vaccination est prévue immédiatement après l’accouchement, la vaccination cocoon reste certainement recommandée pour le partenaire et les autres adolescents et adultes entrant en contact avec le nourrisson. Cette vaccination cocoon est réalisée de préférence quelques semaines avant l’accouchement. »

Données scientifiques sur la vaccination des femmes enceintes

La vaccination de la femme pendant la grossesse s’appuie sur plusieurs arguments :

  • la stimulation de l’immunité maternelle, afin que le taux d’anticorps anticoquelucheux augmente chez la femme enceinte ;
  • le passage transplacentaire de ces anticorps maternels au fœtus ;
  • une protection passive du nouveau-né par les anticorps maternels transmis, sans interférence significative avec la réponse immunitaire du bébé à sa propre vaccination ;
  • une sécurité de la vaccination, tant pour la mère, le fœtus et le déroulement de la grossesse.

Ces hypothèses sont maintenant largement confirmées par la littérature scientifique [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14].

Réponse immunitaire de la femme enceinte
La vaccination chez les femmes enceintes éveille une bonne réponse immunitaire, comparable à celle obtenue chez des femmes non enceintes.

Passage transplacentaire
Le passage transplacentaire des immunoglobulines maternelles est limité aux IgG. Les IgA maternelles sont présentes dans le collostrum et le lait. Le transfert des IgG de la mère au fœtus débute vers la 13ème semaine de gestation et s’accroît au cours du temps pour atteindre un maximum durant les 4 dernières semaines de grossesse. Ce transfert est un processus actif, si bien que les taux d’IgG dans le plasma du bébé né à terme peuvent être supérieurs à ceux de la mère.

Efficacité de la vaccination pour le nouveau-né
La vaccination chez la femme enceinte permet d’obtenir chez le nouveau-né des concentrations élevées en anticorps contre la coqueluche durant les deux premiers mois de vie.
Par ailleurs, une étude a été menée en Angleterre, suite à l’introduction en 2012 d’un programme de vaccination des femmes enceintes dans un contexte de poussée épidémique de cette infection. Elle incluait plus de 26.000 femmes ayant accouché entre octobre 2012 et septembre 2013. Elle a démontré l’efficacité (91% - IC 95% : 84 à 95) de la vaccination, pendant la grossesse, dans la prévention des hospitalisations liées à la coqueluche chez les enfants de moins de 3 mois.

Absence d’interférence sur la réponse à la vaccination du bébé
La réponse immunitaire suite à une vaccination peut être partiellement inhibée par la présence, au moment de la vaccination, des anticorps d’origine maternelle. Les études disponibles montrent des résultats contrastés, selon les vaccins et les schémas vaccinaux. Une étude spécifique à la coqueluche ne montre pas d’interférence substantielle [15]. Certains experts pensent cependant que le niveau d’anticorps suite à la primovaccination (4, 8 et 12 semaines) pourrait décroître plus rapidement chez un enfant ayant une immunité passive, mais cette éventualité est acceptable si la morbidité et la mortalité liée à la coqueluche est réduite durant les premiers mois de vie. En outre, le rappel après l’âge de 1 an confère une immunité optimale.

Sécurité
Depuis des dizaines d’années, le vaccin contre le tétanos est administré à des millions de femmes enceintes, sans que des effets indésirables sérieux n’aient été communiqués et enregistrés.
La sécurité de la vaccination contre la coqueluche fait l’objet de plusieurs études récentes. Les résultats disponibles n’ont pas montré un risque accru d’effets indésirables, ni parmi les femmes recevant le vaccin dTpa durant leur grossesse, ni parmi les bébés de ces femmes. Il n’y a pas d’augmentation de risques sur le décours de la grossesse (notamment pré-éclampsie, prématurité, détresse fœtale, hémorragie, césarienne, poids à la naissance...).

Conclusions

La persistance de circulation de Bordetella pertussis et l’observation de cas de coqueluche parmi les nourrissons, particulièrement vulnérables à l’infection, ont amené une adaptation de la stratégie vaccinale dans notre pays. Outre l’administration de 6 doses vaccinales durant l’enfance et l’adolescence et la vaccination cocoon, la vaccination de toutes les femmes enceintes, à chaque grossesse, est désormais recommandée.

[1Expert consultation on Pertussis. Barcelona 20 november 2012.
http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/pertussis-meeting-2012.pdf

[2V. Zinnen, S . Jacquinet, D. Scory , C. Schirvel. Situation de la coqueluche en 2013 en Wallonie, Belgique. Cellule de surveillance des maladies infectieuses. Direction générale de la santé. Fédération Wallonie-Bruxelles.
https://www.wiv-isp.be/matra/ Onglet “Publications”.

[4Idem 1

[5Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Infectieziekten in Vlaanderen ; Trends en ontwikkelingen 2010-2012, Brussel 2014.
www.zorg-en-gezondheid.be/uploadedFiles/ NLsite_v2/Publicaties/Ziektes/Infectieziektes/Statusrapport%20infectieziekten%20Vlaanderen%202010_2012.pdf

[6A. Aase, T.K. Herstad, S. Bakken Jorgensen et al. Anti-pertussis antibody kinetics following DTPa-IPV booster vaccination
in Norwegian children 7-8 years of age. Vaccine. 2014 ; 32 : 5931-5936.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X14012274

[7Vaccination anticoquelucheuse. Vaccination de l’adulte. Révision 2013.
http://www.vaxinfopro.be/IMG/pdf/vaccination_contre_coqueluche_30082013-2.pdf

[8B. Lindsay, B. Kampmann, C. Jones. Maternal immunization as a strategy to decrease susceptibility to infection in newborn infants.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23507974

[9F.M. Munoz, N.H. Bond, M. Maccato et al. Safety and immunogenicity of tetanus Diphtheria and acellular pertussis ((Tdap) immunization during pregnancy in mothers and infants. A randomized clinical trail. Jama. 2014 ; 311 (17) : 1760-1769.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1866102

[10G. Amirthalingam, N. Andrews, H. Campbell et al. Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England : an observational study. The Lancet.2014 ; 384 : 1521-1528.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)60686-3/abstract

[11K. Donegan, B. King, P. Bryan. Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK : observational study. BMJ 2014 ;349:g4219.
http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4219

[12F.M. Munoz, N.H. Bond, M. Maccato et al. Safety and immunogenicity of tetanus Diphtheria and acellular pertussis ((Tdap) immunization during pregnancy in mothers and infants. A randomized clinical trail. Jama. 2014 ; 311 (17) : 1760-1769.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1866102

[13B.A.Raya, I. Srugo, A. Kessel et al. The induction of breast milk pertussis specific antibodies following gestational tetanus– diphtheria–acellular pertussis vaccination. Vaccine. 2014 ; 32 (43) : 5632-5637. doi:10.1016/j.vaccine.2014.08.006.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X14011190

[14B.A.Raya, I. Srugo, A. Kessel et al. The effect of timing of maternal tetanus, diphtheria, and acellular pertussis (Tdap) immunization during pregnancy on newborn pertussis antibody levels – A prospective study. Vaccine. 2014 ; 32 (44) : 5587-5793. doi:10.1016/j.vaccine.2014.08.038.
http://www.sciencedirect.com/science/article/piiS0264410X1401161X

[15Idem 12


Abonnez-vous à la newsletter