FR | NL
Home | Over Vax Info | Links | Contacteer ons

Kinkhoestprint

Vaccinatie van zwangere vrouwen

gepubliceerd op maandag 4 mei 2015

Recente gegevens wijzen erop dat kinkhoest in ons land blijft circuleren met regelmatige epidemische opstoten. In 2014 werden meer dan 1.400 gevallen geregistreerd. Vooral bij kinderen jonger dan één jaar kunnen de gevolgen zeer ernstig zijn. Om pasgeboren kinderen te beschermen wordt vaccinatie van de zwangere vrouw aangeraden.

Kinkhoest is een ernstige bacteriële infectie van de luchtwegen die veroorzaakt wordt door Bordetella pertussis. Het is een zeer besmettelijke ziekte (transmissiegraad van 15-17) die vooral bij zuigelingen en jonge kinderen bijzonder ernstig kan zijn. Bij jongeren en jonge volwassenen kent de infectie meestal een mild verloop, maar deze personen vormen wel een reservoir van B. pertussis van waaruit jonge kinderen worden besmet. De ziekte is in de hele wereld endemisch en duikt cyclisch op in perioden van 3 à 5 jaar. De meest efficiënte preventie bestaat uit vaccinatie. In de meeste westerse landen worden de acellulaire vaccins met 1 tot 3 kinkhoest-antigenen gebruikt, in combinatie met tetanus en difterie.

Epidemiologie

De voorbije twintig jaar is de epidemiologie van de ziekte grondig veranderd. De infectie komt thans vooral voor bij jongeren en volwassenen, terwijl dit vroeger in de eerste plaats kinderen jonger dan tien jaar waren. Ook zuigelingen, die nog niet of niet volledig zijn gevaccineerd, worden vandaag frequent getroffen.
Ondanks een vrij hoge vaccinatiegraad wereldwijd (82% zuigelingen kreeg drie vaccindosissen), kregen in 2008 naar schatting 16 miljoen mensen kinkhoest en 195.000 kinderen overleden eraan. Sinds 2011 stijgt het aantal kinkhoestgevallen in verschillende delen van de wereld, ook in regio’s met een hoge vaccinatiegraad. Dit is ook het geval in een aantal landen in de Europese Unie, vooral bij zuigelingen, jongeren en volwassenen [1].

België

De surveillance van kinkhoest verloopt in ons land via verschillende kanalen : de verplichte melding aan de Inspectie Volksgezondheid, de gegevens van de peilpraktijken en het nationale referentiecentrum.

Ondanks een vaccinatiegraad van meer dan 97% voor de drie eerste dosissen en meer dan 90% voor de vierde dosis, stellen we al sinds 1997 een stijging van het aantal kinkhoestgevallen vast. Drie epidemische pieken werden genoteerd : een eerste in 2002, een tweede in 2007 en een derde in 2014. In 2014 registreerden de twee laboratoria van het nationaal referentiecentrum in totaal 1.395 infecties door B. Pertussis, 94 infecties met B. parapertussis en 7 met B. holmesii (zie grafiek).
De toename van het aantal gevallen begon in 2012 en steeg geleidelijk tot de epidemische piek in 2014.

PNG - 39 kB
Grafiek: gevallen van kinkhoest 2011 - 2014

In 2013 werden in Wallonië 409 kinkhoestgevallen gemeld. De globale incidentie bedroeg 11,5 gevallen per 100.000 inwoners. Het aantal gemelde gevallen lag het hoogst bij kinderen jonger dan één jaar (129 gevallen per 100.000); bij kinderen jonger dan 5 jaar was dit 40/100.000 [2].
In 2013 werden in Vlaanderen 650 kinkhoestgevallen geregistreerd (vermoedelijke en geconfirmeerde gevallen), vooral in de tweede helft van het jaar. De mortaliteit van pertussis bij zuigelingen wordt in Vlaanderen op één geval per jaar geschat. De hoogste incidentie wordt vastgesteld in de provincie Antwerpen [3].
De genetische diversiteit van Bordetella pertussis in België blijft sinds enkele jaren beperkt : bijna alle isolaten behoren tot hetzelfde type.

Een ernstige infectieziekte

De klassieke symptomen van kinkhoest zijn goed beschreven, maar het klinisch beeld wordt mede bepaald door de leeftijd en de vaccinatiestatus van de patiënt.

Het klassieke ziektebeeld wordt vooral gezien bij niet-gevaccineerde kinderen (6 maanden tot 5 jaar)

  • Catarraal stadium (1-2 weken)
    Het ziektebeeld lijkt op een gewone verkoudheid met niezen, lichte koorts en algemene malaise. Er ontstaat progressief een droge, harde prikkelhoest die aanvankelijk ’s nachts het meest uitgesproken is;
  • Paroxysmaal stadium (2 weken of langer)
    Hevige hoestbuien die kunnen uitgelokt worden door voedselinname en/of inspanning en die ’s nachts vaak erger zijn. Ze kunnen gevolgd worden door een karakteristieke gierende inhalatie. Tussen de hoestbuien ziet de patiënt er vaak niet ziek uit. De hoestbuien kunnen gepaard gaan met opgeven van heldere, taaie slijmen en met ademhalingsproblemen en cyanose. De hoestbuien kunnen gevolgd worden door braken en uitputting.
  • Reconvalescentie stadium (meerdere weken)
    Geleidelijk verdwijnen de hoestbuien en ontstaat een losse hoest.

Atypische kinkhoest wordt vaak niet of laattijdig herkend.

  • Kinderen jonger dan 6 maanden :
    De typische hoestbuien en gierende inhalatie ontbreken.
    Typische symptomen zijn :
    - recidiverende apneu-aanvallen, cyanose
    - braken, dehydratie
    Dit kan leiden tot wiegendood.
  • Gevaccineerde personen (zowel kinderen als volwassenen) :
    Meestal weinig opvallende symptomen. Een lang aanhoudende, intense hoest (langer dan 21 dagen) is vaak het enige symptoom.

Gezien de veelheid aan mogelijke symptomen is het belangrijk om duidelijke diagnostische criteria te gebruiken, zoals deze van het European Center For Disease Control [4]

Klinische criteria
Aanhoudende hoest gedurende meer dan twee weken en :

  • één of meer van de volgende drie symptomen : hoestbuien, een gierende inhalatie of braken na hoesten;
  • of episodes van apneu na hoest bij zuigelingen;
  • of een contact met een bevestigd geval.

Epidemiologische criteria

  • Tijdstip waarop de symptomen verschijnen;
  • karakteristieken van de hoest : duur, hoestbuien, braken na de hoest, gierende ademhaling, vooral ‘s nachts, geen koorts;
  • contact met een kinkhoestpatiënt tijdens de incubatieperiode (7-21 dagen);
  • vaccinatiestatus : datum van eerdere vaccinatie.

Laboratoriumcriteria

  • Luchtwegstalen (nasofaryngeale kweek) : kweek en opsporing van DNA (PCR) van B. pertussis.
  • Opsporing van specifieke antistoffen in het serum van verdachte patiënten.
    De kweek van B. pertussis in de periode (2-3 weken) van het hoesten heeft een specificiteit van 100 % en een sensibiliteit van ca. 70% bij zuigelingen (minder gevoelig bij jongeren en volwassenen). Een kweek vereist 5-8 dagen tijd.
    PCR (PT-PCR) is eenvoudiger en sneller dan bacteriekweek en wordt niet negatief onder invloed van antibiotica-inname. PCR is duurder en bovendien moet rekening gehouden worden met een risico op valspositieven. Daarom gebeurt dit het best in gespecialiseerde laboratoria, zoals deze van het Nationaal referentiecentrum in België.
In België wordt aanbevolen om de diagnose te bevestigen door een PCR op nasofaryngale secreties (nasofaryngeaal staal met Dracon wisser of nasofarynx-aspiraat

Dalende immuniteit

Sinds de invoering van de veralgemeende vaccinatie tegen kinkhoest is de incidentie van kinkhoest sterk afgenomen. Toch komt kinkhoest de laatste jaren wereldwijd in toenemende mate voor, ook in België.
Noch het doormaken van de infectie, noch vaccinatie bieden een levenslange immuniteit tegen kinkhoest. Dit leidt ertoe dat de kiem blijft circuleren, waardoor jonge zuigelingen, bij wie kinkhoest het meest ernstig kan verlopen, een grote kans lopen om in contact te komen met de bacterie.

Er is een groeiende internationale consensus over de verklaringen voor de stijgende incidentie in sommige landen en bepaalde leeftijdsgroepen.

  • Allereerst blijkt de immuniteit na vaccinatie met het “whole-cell” vaccin langduriger en sterker dan na vaccinatie met het momenteel gebruikte acellulaire vaccin. Het “whole cell” vaccin induceerde evenwel frequenter en meer vervelende bijwerkingen dan het huidige acellulaire vaccin, waardoor dit laatste vaccin beter werd aanvaard en tot een hogere vaccinatiegraad leidde.
  • De immuniteit opgewekt door vaccinatie, zelfs na 5 dosissen, vermindert geleidelijk na 4-12 jaar (zogenaamde “waning”).
  • Ook genetische veranderingen in B. pertussis kunnen bijdragen tot een dalende efficiëntie van de gebruikte vaccins. Niet alle experten zijn het hierover eens. Verder onderzoek is nodig over deze antigenische variatie en de mogelijke gevolgen daarvan.
  • De stijging die werd vastgesteld sinds het begin van de jaren 2000 kan ook een gevolg zijn van de betere diagnosemogelijkheden door onder andere PCR-diagnostiek, van een verhoogde aandacht voor het probleem en van de terugbetaling van serologische diagnostie [5]

Een recente studie in Noorwegen bevestigt de dalende immuniteit na vaccinatie [6]. In Noorwegen wordt een herhalingsdosis van het vaccin tegen difterie, tetanus, kinkhoest en polio aanbevolen op de leeftijd van 7-8 jaar. De studie onderzocht bij 498 kinderen tussen 6 en 12 jaar het behoud van antistoffen tegen pertactine en filamenteuze hemagglutinine, de pertussisantigenen aanwezig in het vaccin.
Vóór de toediening van de herhalingsdosis bedroeg het geometrisch gemiddelde van IgG-antistoffen tegen pertussis toxine 7,3 UI/ml, erna steeg het naar 45,5 UI/ml. In de daaropvolgende jaren daalde het opnieuw. De IgG-antistoffen tegen filamenteuze hemagglutinine evolueerden op dezelfde wijze. Drie jaar na de vaccintoediening was het geometrisch gemiddelde slechts iets hoger dan ervoor. Wanneer de recent gevaccineerde kinderen niet werden meegeteld had 6,2% van de kinderen een antilichaam-spiegel tegen pertussis toxine van meer dan 50UI/ml, wat kan wijzen op een infectie tijdens de voorbije twee jaar.

Preventie

In België, net zoals in andere landen, werd de vaccinatiestrategie aangepast aan deze vaststellingen.

  • Het aanbevolen vaccinatieschema omvat zes dosissen voor kinderen en jongeren :
    - één dosis van het hexavalent vaccin (DTPa-Hib-IPV-HBV-) op 8, 12, 16 weken en op 15 maanden;
    - één dosis tetravalent vaccin (DTPa- IPV) tussen 5 en 7 jaar;
    - één dosis trivalent vaccin dTPa tussen 14 en 16 jaar.
  • In haar meest recente advies (2013) [7] raadt de Hoge Gezondheidsraad aan om de volgende personen te vaccineren :
    - Voor alle volwassenen wordt de toediening van één dosis dTpa aanbevolen, ongeacht de voorgeschiedenis van een (volledige of onvolledige) kinkhoestvaccinatie, en zeker diegenen die in contact komen met zuigelingen volgens het principe van de ‘cocoonvaccinatie’ (vb. jonge of toekomstige ouders, groot-ouders en hun naaste familiecontacten alsook het verzorgend personeel van pediatrische diensten, materniteiten en kinderdagverblijven en onthaalmoeders van jonge kinderen). Deze ‘cocoonvaccinatie’ wordt het best uitgevoerd een paar weken voor de bevalling. Buiten deze ene herhalingsdosis zal geen bijkomende herhalingsvaccinatie met het dTpa vaccin worden aanbevolen zolang er niet meer gegevens over het nut van tienjaarlijkse pertussisboosters beschikbaar zijn, met uitzondering van zwangerschap.
    - Zwangerschap : De toediening van één dosis dTpa aan alle zwangere vrouwen tussen de 24ste en 32ste zwangerschapsweek, ook als de vrouw eerder al een rappel heeft gekregen. Deze vaccinatie dient bij elke zwangerschap te worden herhaald. Op die manier worden antistoffen transplacentair aan de foetus doorgegeven. Indien de moeder niet tijdens de zwangerschap werd gevaccineerd, moet zij zo snel mogelijk na de bevalling worden gevaccineerd, net zoals andere gezins- en familieleden (cocoonvaccinatie, zie hierboven). In geval de zwangere vrouw tijdens de zwangerschap werd ingeënt of men deze inenting onmiddellijk na de bevalling plant, blijft ‘cocoonvaccinatie’ voor partner en andere adolescenten en volwassenen die met de zuigeling in contact komen zeker aanbevolen.

Wetenschappelijke gegevens over de vaccinatie van zwangere vrouwen

De aanbeveling om zwangere vrouwen te vaccineren is gebaseerd op verschillende overwegingen.

  • Stimulatie van de humorale immuniteit van de moeder waardoor haar antilichaamspiegel stijgt;
  • actieve transplacentaire overdracht van maternale antistoffen naar de foetus;
  • een passieve bescherming van de pasgeborene door de maternale antistoffen, tot aan het eerste vaccin dat de zuigeling krijgt op 8 weken;
  • de veiligheid van het vaccin voor zowel de moeder als het kind, en voor het verloop van de zwangerschap, is bewezen.

Voor dit alles is inmiddels solide wetenschappelijke evidentie voorhanden [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14].

Immuunrespons van de zwangere vrouw
Vaccinatie van zwangere vrouwen leidt tot een goede immuunrespons die niet verschilt van deze van niet-zwangeren.

Transplacentaire overdracht
De transplacentaire overdracht van maternele immunoglobulinen is beperkt tot de IgG, voornamelijk IgG1. Maternale IgA antistoffen zijn aanwezig in het collostrum en de moedermelk. Transmissie van de IgG begint rond de 13de zwangerschapsweek. Het transport neemt toe in de loop van de zwangerschap, en bereikt een maximum in de vier laatste zwangerschapsweken. Het gaat om een actief proces, waardoor de IgG-gehaltes in het plasma van het kind hoger zijn dan die van de moeder bij een à terme bevalling.

Effect van de vaccinatie voor de pasgeborene
Door de vaccinatie van de zwangere vrouw heeft de pasgeborene hoge concentraties antistoffen tegen kinkhoest tijdens de eerste twee levensmaanden. In Engeland werd in 2013 een effectiviteitsonderzoek uitgevoerd bij meer dan 26.000 vrouwen, nadat in 2012 een vaccinatieprogramma voor zwangeren werd ingevoerd tijdens een epidemie van kinkhoest. Deze studie bevestigde de werkzaamheid van vaccinatie tijdens de zwangerschap (91% - IC 95% : 84 à 95) in het voorkomen van hospitalisatie door kinkhoest bij kinderen jonger dan 3 maanden.

Geen effect op de immuunrespons van de baby
De overdracht en de aanwezigheid van maternale antilichamen tegen pertussis zou het immuunantwoord van de baby tegen de eigen kinkhoestvaccinatie eventueel negatief kunnen beïnvloeden. Studies hierover tonen wisselende resultaten, afhankelijk van de gebruikte vaccins en vaccinatieschema’s. Een studie [15] specifiek met het kinkhoestvaccin toonde geen substantiëel effect. Sommige experts zijn echter van oordeel dat de antistofspiegel opgewekt na primovaccinatie (4, 8 en 12 maanden) sneller daalt bij kinderen met een passieve immuniteit. Dit negatief effect kan evenwel worden getolereerd zolang de morbiditeit en mortaliteit door kinkhoest tijdens de eerste levensmaanden kunnen teruggedrongen worden. Bovendien induceert een herhalingsdosis na de leeftijd van 1 jaar een optimale immuniteit.

Veiligheid
Reeds decennia lang worden miljoenen zwangere vrouwen gevaccineerd tegen tetanus, zonder dat ooit ernstige ongewenste effecten werden vastgesteld. Recente studies over de veiligheid van het kinkhoestvaccin tonen geen verhoogd risico op ongewenste effecten van het dTpa-vaccin bij zwangere vrouwen of hun kinderen. Er is geen verhoogd risico op zwangerschapscomplicaties (zoals pre-eclampsie, vroeggeboorte, overmatig bloedverlies, keizersnede, geboortegewicht...)

Besluit

De blijvende circulatie van Bordetella pertussis en de kwetsbaarheid van jonge kinderen hebben in de voorbije jaren geleid tot een aanpassing van de vaccinatiestrategie. Naast het verhogen van het aantal dosissen (zes dosissen), worden ook de “cocoonvaccinatie” strategie en de vaccinatie van alle zwangere vrouwen tijdens elke zwangerschap, aanbevolen.

[1Expert consultation on Pertussis. Barcelona 20 november 2012.
http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/pertussis-meeting-2012.pdf

[2V. Zinnen, S . Jacquinet, D. Scory , C. Schirvel. Situation de la coqueluche en 2013 en Wallonie, Belgique. Cellule de surveillance des maladies infectieuses. Direction générale de la santé. Fédération Wallonie-Bruxelles.
https://www.wiv-isp.be/matra/ Onglet “Publications”.

[4Idem 1

[5Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Infectieziekten in Vlaanderen; Trends en ontwikkelingen 2010-2012, Brussel 2014
http://www.zorg-en-gezondheid.be/uploadedFiles/NLsite_v2/Publicaties/Ziektes/Infectieziektes/Statusrapport%20infectieziekten%20Vlaanderen%202010_2012.pdf

[6A. Aase, T.K. Herstad, S. Bakken Jorgensen et al. Anti-pertussis antibody kinetics following DTPa-IPV booster vaccination in Norwegian children 7-8 years of age. Vaccine. 2014 ; 32 : 5931-5936.
http:// www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0264410X14012274

[7Vaccinatie tegen kinkhoest. Vaccinatie van volwassenen. Herziening 2013.
http://www.vaxinfopro.be/IMG/pdf/inhaalvaccinatie_tegen_kinkhoest_30082013-2.pdf

[8B. Lindsay, B. Kampmann, C. Jones. Maternal immunization as a strategy to decrease susceptibility to infection in newborn infants.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23507974

[9F.M. Munoz, N.H. Bond, M. Maccato et al. Safety and immunogenicity of tetanus Diphtheria and acellular pertussis ((Tdap) immunization during pregnancy in mothers and infants. A randomized clinical trail. Jama. 2014 ; 311 (17) : 1760-1769.

[10G. Amirthalingam, N. Andrews, H. Campbell et al. Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England : an observational study. The Lancet.com.

[11K. Donegan, B. King, P. Bryan. Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK : observational study. BMJ. 2014 XXXX

[12F.M. Munoz, N.H. Bond, M. Maccato et al. Safety and immunogenicity of tetanus Diphtheria and acellular pertussis ((Tdap) immunization during pregnancy in mothers and infants. A randomized clinical trail. Jama. 2014 ; 311 (17) : 1760-1769.

[13B.A.Raya, I. Srugo, A. Kessel et al. The induction of breast milk pertussis specific antibodies following gestational tetanus–diphtheria–acellular pertussis vaccination. Vaccine. 2014 ; 32 (43) : 5632-5637. doi:10.1016/j.vaccine.2014.08.006

[14B.A.Raya, I. Srugo, A. Kessel et al. The effect of timing of maternal tetanus, diphtheria, and acellular pertussis (Tdap) immunization during pregnancy on newborn pertussis antibody levels – A prospective study. Vaccine. 2014 ; 32 (44) : 5587-5793. doi:10.1016/j.vaccine.2014.08.038

[15Idem 12


Abonneer u op de nieuwsbrief