Tot nu toe beschikten we in België alleen over geïnactiveerde trivalente vaccins tegen de griep. Deze bevatten componenten afkomstig van gedode (“geïnactiveerde”) influenzavirussen, met name van twee influenza A virussen en één influenza B virus.
De griepvaccins voor het seizoen 2014-15 bevatten de volgende influenzastammen :

• A/California/7/2009 (H1N1) (of ver- wante stam);
• A/Texas/50/2012 (H3N2) (of verwante stam);
• B/Massachusetts/2/2012 (of verwante stam).

In 2015 komen er, naast de geïnactiveerde trivalente vaccins, twee nieuwe tetravalente vaccins op de markt. Deze bevatten een bijkomende influenza B-viruscomponent. Deze tetravalente vaccins zijn :

• een inspuitbaar geïnactiveerd tetravalent vaccin;
• een levend verzwakt tetravalent vaccin voor intranasale toediening.

Historiek van de B-griepvirussen

In tegenstelling tot de influenza A virussen die worden aangetroffen bij tal van diersoorten (vogels in het wild, pluimvee, varkens, paarden, walvissen...) komen influenza B virussen uitsluitend bij de mens voor.
Analyse van het haemagglutinine (HA) eiwit van influenza B virussen suggereert dat ergens voor 1983 twee afzonderlijke influenza B lijnen zijn ontstaan, met name influenza B/ Yagamata en B/ Victoria. De antigene eigenschappen van beide virussen, in het bijzonder van hun HA eiwit, zijn dermate verschillend dat er weinig kruisbescherming optreedt. Dit betekent dat een blootstelling aan het HA van B/Victoria, via infectie of vaccinatie, weinig bescherming biedt tegen infectie door B/Yamagata (en vice versa). Tussen 1987 en 1989 was de Victoria lijn dominant, terwijl in de jaren negentig de Yamagata lijn domineerde. In het seizoen 2001-2002 circuleerden beide lijnen. Net zoals bij influenza A virussen ontstaan ook bij influenza B virussen continu nieuwe varianten door natuurlijke mutatie, de zogenaamde antigene drift.

De incidentie van griepgevallen door één van de influenza B stammen varieert sterk van seizoen tot seizoen. Volgens gegevens van de Centers for Diseases Control and Prevention waren de B stammen tussen 2001 en 2011 in de Verenigde Staten (met uitzondering van het pandemische seizoen 2009- 2010) verantwoordelijk voor ± 1% tot 44% van de virologisch bevestigde griepgevallen. Gemiddeld ging het om 24% van de bevestigde gevallen. Surveillancegegevens in Europa leveren gelijkaardige resultaten op en gaan van 1 tot 60%, met een gemiddelde van 23%. Volgens gegevens uit Finland waren B stammen tussen 1980 en 1999 de belangrijkste infectiebron in 5 van de 20 griepseizoenen [1].

Betrouwbaarheid van de vaccinale voorspellingen

Elk jaar bepaalt de Wereldgezondheidsorganisatie op basis van voorspellingen over de actieve stammen de precieze samenstelling van de griepvaccins voor het komende griepseizoen.
Data uit de Verenigde Staten wijzen erop dat deze voorspellingen tussen 2001-2002 en 2010-2011 slechts in vijf van de tien seizoenen correct waren. Voor 46% van de circulerende stammen bood het vaccin geen adequate bescherming.
In Europa verschilde de dominante stam tussen 2003-2004 en 2010-2011 in vier van de acht seizoenen van de stammen die opgenomen waren in het vaccin. Meer dan de helft (58%) van deze stammen kwam niet voor in het vaccin [2].
Een Finse studie analyseerde de nationale gegevens over de virologisch bevestigde griepgevallen in alle leeftijdsgroepen in de periode tussen 1 juli 1999 en 30 juni 2012 (met uitzondering van het pandemische seizoen 2009-2010). Het ging in totaal om 34.788 bevestigde gevallen, wat slechts een fractie is van het totaal aantal gemelde gevallen. In 74% van de gevallen werd een influenza A virus gevonden, in 26% van de gevallen een influenza B virus. Meer dan 40% van de gevallen die veroorzaakt werden door een B virus, was te wijten aan een B variant die niet voorkwam in het vaccin. Globaal genomen werd 10,8% van alle bevestigde griepgevallen in die twaalf seizoenen veroorzaakt door een B variant die niet voorkwam in het vaccin [3].

Omdat het moeilijk is om met zekerheid de dominante influenza B stam te voorspellen, gecombineerd met de jaarlijks wijzigende incidentie van de twee B lijnen, kan het voorkomen dat het vaccin nauwelijks bescherming biedt tegen de circulerende B stammen. Zo bevatte het vaccin voor het seizoen 2005-2006 antigenen tegen het influenza B/Yamagata virus, terwijl 81 tot 91% van de circulerende B stammen tot de B/Victorialijn behoorden. In dat seizoen werd in 34 à 60% van de virologisch bevestigde gevallen een B stam gevonden.
Een Cochrane analyse bekeek 38 klinische studies met het geïnactiveerde trivalente vaccin die tussen 1966 en 2006 werden gepubliceerd, en waarin meer dan 66.000 gezonde volwassenen van 16 tot 65 jaar waren geïncludeerd. De vaccinale effectiviteit tegen de A- en B-stammen bedroeg ± 80% in de jaren met een sterke circulatie van het griepvirus wanneer de stammen in het vaccin goed overeenkwamen met de circulerende stammen. Wanneer dat niet het geval was, lag de vaccinale effectiviteit veel lager [4].

Impact van de B-griepvirussen

Influenza B virussen veroorzaken een belangrijke morbiditeit en mortaliteit. Tijdens een griepseizoen dat gedomineerd wordt B griepvirussen wordt het aantal ziekenhuisopnames in de Verenigde Staten geschat op meer dan 80 per 100.000. Dat is bijna evenveel als de 99/100.000 ziekenhuisopnames tijdens een seizoen dat gedomineerd wordt door A/H3N2 en meer dan de 55/100.000 tijdens een seizoen gedomineerd door A/H1N1 [5].
In de periode 1990-1991 tot 1998-1999 was het grootste aantal overlijdens door griep te wijten aan het virus A/H3N2, gevolgd door het B-virus, en pas dan A/H1N1 [6].
Zowel de incidentie als de ernst van de infecties door het influenza B virus lijken hoger te liggen bij kinderen en jongvolwassenen.

Effectiviteit van tri- en tetravalente vaccins

De immunogeniciteit van het geïnactiveerde tetravalente vaccin is in twee gerandomiseerde studies vergeleken met die van de trivalente vaccins met antigenen van ofwel de B/Victoria of de B/Yamagata lijn. De ene studie had betrekking op ruim 3.000 kinderen tussen 3 en 17 jaar, de andere op meer dan 4.600 volwassenen ≥ 18 jaar.
De immunogeniciteit van het tetravalente vaccin is vergelijkbaar met die van de trivalente vaccins tegen de A stammen en tegen de gemeenschappelijk B stam in het trivalente vaccin, maar om begrijpelijke redenen beter tegen de B stam die alleen in het tetravalente vaccin is opgenomen. Bij kinderen bedroeg de seroconversiegraad (het aantal personen dat na vaccinatie antilichamen vormt) 91,4% tegen het virus A/H1N1, 72,3% tegen het virus A/H3N2, 70% tegen het B/Victoria en 72,5% tegen het virus B/Yamagata [7]. Bij volwassenen bereikte de seroconversiegraad 77,5% tegen het virus A/H1N1, 71,5% tegen het virus A/H3N2, 58,1% tegen het virus B/Victoria en 61,7% tegen het virus B/Yamagata [8] [9]. De tolerantie en veiligheid van beide vaccins waren vergelijkbaar.
Een andere dubbelblinde gerandomiseerde studie vergeleek de immunogeniciteit van een geïnactiveerd tetravalent en trivalent vaccin (met de B/Yamagata stam) bij meer dan 600 kinderen tussen 6 en 35 maanden, en komt tot vergelijkbare resultaten [10]. Het tetravalente vaccin dat in België op de markt is, mag volgens de bijsluiter, in afwachting van bijkomende studies, vanaf de leeftijd van 3 jaar toegediend worden. De geinactiveerde trivalente vaccins kunnen volgens de bijsluiter vanaf 6 maanden toegediend worden.
Er zijn geen studies over de klinische effectiviteit (doeltreffendheid) van het geïnactiveerde tetravalente vaccin.

Besluit

Tetravalante griepvaccins bevatten naast componenten van de twee circulerende influenza A stammen (H1N1 en H3N2) ook componenten van de twee circulerende influenza B lijnen (Victoria en Yamagata). Omdat ze hierdoor een hogere kans bieden op doeltreffende bescherming, zullen ze misschien ook bijdragen tot een toename van het vertrouwen van het publiek in griepvaccinatie. Zij vormen dan ook een beloftevol alternatief voor de sinds lang gebruikte trivalente griepvaccins.

Het Belgisch Centrum voor Farmaco-therapeutische Informatie (BCFI) neemt voorlopig een afwachtende houding aan. Het potentiële voordeel van een tetravalent vaccin hangt af van de aard en de virulentie van de circulerende influenzavirussen in een bepaald seizoen. In de voorbije vier griepseizoenen (België) varieerde het aandeel van influenza B virussen in influenza positieve stalen tussen de 1,5 en 50%. De influenza B virussen behoorden vooral, maar niet uitsluitend, tot de B/Yamagata lijn, die voorkwam in het trivalent vaccin. “Tetravalente vaccins beperken de kans op “mismatch” tussen de influenza B viruscomponent in het vaccin en de circulerende influenza B-virussen. Dit kan theoretisch voordelen bieden, maar in de Belgische situatie bestaan weinig argumenten om een duidelijke voorkeur te geven aan een tetravalent vaccin, zeker bij volwassenen,” aldus het BCFI. Dat verder onderstreept dat de ziektelast door influenza B virussen bij kinderen groter is dan bij volwassenen, waardoor het potentiële voordeel van een tetravalent vaccin mogelijk groter is bij kinderen die omwille van een verhoogd risico moeten worden gevaccineerd [11]I.

Het vaccin kan subcutaan in plaats van het intramusculair toegediend worden bij patiënten met een verhoogd risico op bloedingen.

Bij kinderen vanaf 8 jaar en bij volwassenen wordt een dosis van 0,5 ml gegeven.
Bij kinderen tussen 3 en 8 jaar die voordien nooit gevaccineerd werden en bij wie vaccinatie geïndiceerd is, worden twee injecties met één maand interval geadviseerd (de tweede dosis bij voorkeur in december).
Voor kinderen tussen 6 maanden en 3 jaar wordt een halve dosis per injectie van het geïnactiveerde trivalente vaccin aangeraden.