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Voyages, migrants et vaccinationprint

Stratégies vaccinales en 2016

publié le mercredi 13 avril 2016

Le conseil aux voyageurs doit être personnalisé. Outre l’état de santé de chaque personne, la destination et les circonstances du voyage doivent être évalués, afin d’émettre un avis adapté, basé sur les recommandations scientifiques.

Le nombre de voyageurs internationaux ne cesse de croître. Chaque médecin rencontre dans sa patientèle des futurs voyageurs. Cet article fait le point sur quelques notions et données actuelles en médecine des voyages. Pour une information complète, nous renvoyons le lecteur vers le site de l’Institut de Médecine Tropicale www.itg.be : les textes de la dernière édition de l’ouvrage « Conseils de santé pour voyageurs » (Médasso) peuvent y être consultés, ainsi que le consensus 2015 de la Société Scientifique de médecine du voyage. Des cartes et tableaux par destination et par maladies y sont également consultables.

Vaccinations de base

Tétanos, diphtérie et coqueluche

Une vaccination complète contre la diphtérie et le tétanos est essentielle pour tous, voyageurs ou non. Un rappel doit être administré si la dernière vaccination date de plus de 10 ans. Si elle date de plus de 20 ans, deux injections à intervalle de 6 mois sont indiquées.

Un vaccin offrant une protection contre la coqueluche - dTpa (Boostrix™) - a la préférence

  • si le voyageur est un adolescent qui n’a pas reçu de rappel dTpa à l’âge de 14-16 ans
  • si le voyageur est un adulte, quels que soient ses antécédents de vaccination anticoquelucheuse (complète ou incomplète) et certainement pour tous ceux qui entrent en contact avec des nourrissons selon le principe de la vaccination cocoon (p. ex. futurs ou jeunes parents, grands-parents et leurs contacts familiaux proches ainsi que le personnel soignant des services de pédiatrie, maternité et dans les milieux d’accueil de la petite enfance et les nourrices de petits enfants).
    Au-delà d’une dose unique de rappel, aucune vaccination de rappel au moyen du vaccin dTpa n’est recommandée. Rappelons également que la vaccination anticoquelucheuse est recommandée aux femmes enceintes, entre la 24e et 32e semaine de grossesse (à répéter à chaque grossesse).

Si le voyageur doit être vacciné également contre la poliomyélite, il y a deux possibilités :

  • dTpa + IPV (Boostrix™ + Imovax™)
  • ou un vaccin combiné dTpa-IPV (Boostrix polio™ ou Repevax™)
    Le Revaxis™ (dT-IPV) est une possibilité lorsque la valence contre la coqueluche n’est pas nécessaire.

Poliomyélite

La vaccination du nourrisson (minimum 3 doses, dont 1 après l’âge de 12 mois) est obligatoire en Belgique.
Le calendrier de vaccination officiel recommande ensuite l’administration d’un rappel à l’âge de 5-6 ans.
Pour les personnes ayant reçu une vaccination de base complète, un seul rappel à l’âge adulte suffit pour donner une immunité à vie. Cette vaccination de rappel peut être dispensée à l’occasion d’un voyage (court ou de longue durée) vers l’Afrique et l’Asie.

Par ailleurs, la vaccination contre la poliomyélite est conseillée à toutes les personnes non encore vaccinées. La primovaccination comporte alors trois doses : 2 doses à administrer à deux mois d’intervalle, puis 1 dose à administrer après un an.

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) est préoccupée depuis plusieurs années par le risque d’une diffusion internationale du virus sauvage de la poliomyélite.
Elle a actualisé en fin d’année 2015 ses recommandations pour arrêter l’exportation du virus de la poliomyélite à partir des 7 pays où ce dernier circule encore.
L’OMS maintient une obligation vaccinale pour les voyageurs vers deux pays : le Pakistan et l’Afghanistan.
La vaccination est également fortement conseillée par l’OMS pour les 5 pays suivants : Ukraine, Madagascar, Nigeria, Guinée équatoriale et Laos (données de mars 2016).

RRO

La vaccination complète requiert deux doses. Selon les recommandations belges, la première dose est donnée aux enfants à l’âge de 12 mois et la seconde à 11-12 ans. Une première dose reste valide quel que soit l’intervalle écoulé avant l’administration d’une seconde dose.
Un vaccin supplémentaire est donné aux enfants âgés de 6 à 12 mois qui partent dans un pays où sévit une épidémie ; il faut néanmoins leur administrer une dose après l’âge de 12 mois.
Les personnes nées avant le 1/1/1970 ont presque toutes suffisamment d’anticorps contre la rougeole et les oreillons suite à l’exposition naturelle au virus. Les personnes non vaccinées, nées après le 1/1/1970 et qui n’ont pas fait la maladie seront vaccinées (pour les adultes : 2 injections avec un intervalle d’au moins un mois). Ceci est particulièrement indiqué en cas de voyages dans un pays où la maladie circule (Asie, Afrique, Océanie et en présence d’épidémies – en Europe et aux Amériques).

Hépatite A et hépatite B

La vaccination des voyageurs a contribué à réduire considérablement la fréquence des cas d’hépatites parmi ceux-ci :

  • pour l’hépatite A, on estime actuellement l’incidence par mois de séjour dans un pays en voie de développement à 40/100.000 (alors qu’on estimait ce chiffre à 300/100.000 il y a 10-15 ans)
  • pour l’hépatite B, cette incidence est estimée à 4/100.000/mois (alors qu’on estimait ce chiffre à 80-420/100.000 il y a 10-15 ans).

L’OMS conseille une protection contre l’hépatite A aux voyageurs à destination de l’Asie, de l’Océanie, de l’Afrique (Afrique du Nord inclue), de l’Amérique latine, de l’Europe de l’Est et du Proche et Moyen-Orient. Les enfants et adolescents nés en Belgique et retournant dans leur famille résidant dans une de ces régions ne doivent pas être oubliés.
Les personnes ayant eu l’hépatite A sont protégées à vie.
Une injection de vaccin contre l’hépatite A confère, 15 jours après l’injection, une protection de près de 100%, pendant au moins une année. La deuxième dose (administrée 6 à 12 mois après la première) est indispensable pour une protection de longue durée (probablement à vie). La première dose reste valable quel que soit le délai écoulé (même plusieurs années) avant l’administration d’une seconde dose.

En Belgique, la vaccination généralisée des enfants contre l’hépatite B a débuté en 1999. Pour les personnes ayant reçu une primovaccination complète (3 doses), aucune vaccination de rappel n’est recommandée, puisque la protection est valable à vie.
Pour les voyageurs non encore vaccinés, les recommandations en matière de vaccination contre l’hépatite B sont liées à des circonstances particulières :

  • voyages fréquents ou un séjour de plus de 3 à 6 mois dans des pays d’Asie, d’Amérique latine et d’Afrique, mais également en Europe de l’est et dans le Proche et le Moyen-Orient ;
  • allochtones et leurs enfants qui voyagent vers leur pays d’origine, pour une visite à leur famille ou à des amis ;
  • risque de contacts sexuels ou d’actes chirurgicaux ou de soins dentaires ; acupuncture, tatouage, piercing
  • voyages aventureux ou pratique de sports risqués ;
  • travailleurs de santé, personnes prenant en charge des enfants des rues.


Chaque voyage est aussi une opportunité pour compléter la vaccination inachevée d’un enfant, d’un adolescent ou d’un jeune adulte.
L’OMS recommande depuis 2002 la vaccination pour pratiquement tous les voyageurs vers des zones à moyenne ou haute endémicité, notamment parce que le risque d’une urgence médicale qui exigerait un acte chirurgical est toujours présent.

Deux schémas de vaccination peuvent être utilisés :

  • le schéma classique 0, 1, 6 mois. Pour les adolescents âgés de 11 à 15 ans, on peut appliquer un schéma alternatif avec une administration à 0 et 6 mois d’un vaccin de dosage adulte.
  • ou un schéma rapide 0, 1, 2, 12 mois, dans des cas exceptionnels de délai trop court avant le départ. L’immunité obtenue est suffisante après la 3e dose. Le rappel après un an est essentiel pour assurer une protection (probablement) à vie. Si ces schémas n’ont pu être suivis, des intervalles minimaux entre doses successives doivent être respectés. Ainsi, pour un schéma en 3 doses, l’intervalle entre la dose 1 et la dose 2 doit être de minimum 4 semaines. Il sera de 8 semaines entre la dose 2 et la dose 3, avec un minimum de 16 semaines entre la dose 1 et la dose 3.

Lorsque la vaccination contre les deux types d’hépatite est recommandée, on utilise le vaccin combiné contre l’hépatite A et l’hépatite B (Twinrix™) selon le schéma 0, 1 et 6 mois. Deux doses (à un mois d’intervalle) sont nécessaires pour une protection à court terme contre l’hépatite A et 3 doses pour une protection contre l’hépatite B. Les deux premières doses de Twinrix™ donnent une protection temporaire contre l’hépatite A et l’hépatite B de respectivement 99% et 85 %. Ce n’est qu’après l’administration de la 3e dose qu’une protection de longue durée sera obtenue contre les hépatites A et B.

Hépatites A et B : schémas rapides
En cas de manque de temps avant le départ, on peut utiliser un schéma « super » accéléré à 4 doses de vaccin hépatite B monovalent ou de Twinrix™ (jours 0, 7, 21 et 360).

Faut-il mesurer les anticorps après vaccination contre l’hépatite A ou contre l’hépatite B ?

  • Hépatite A : il n’y a aucune raison de pratiquer systématiquement un contrôle sérologique après vaccination.
  • Hépatite B : pour les adultes, le Conseil supérieur de la santé recommande de réaliser un contrôle sérologique (anticorps anti-HBs) un à trois mois après la vaccination complète. Si le taux est ≥ 10UI/L, on considère que le patient est immunisé à vie contre le risque d’une infection clinique et contre celui de devenir porteur chronique. Si le taux est ≤ 10UI/L, le sujet est considéré comme non répondeur : il n’est pas protégé contre l’hépatite B. Un nouveau schéma complet (en 3 doses 0, 1, 6 mois) peut être proposé à ce patient. Une alternative consiste à administrer 2 doses simultanément (une dans chaque muscle deltoïde), schéma que l’on répète deux mois plus tard. Un nouveau contrôle sérologique (1 à 3 mois après la dernière dose administrée) permettra de déterminer si le patient est protégé ou reste non répondeur. Chez les personnes immunodéprimées, un suivi régulier reste nécessaire.

Autres vaccins

Fièvre typhoïde

L’hygiène de l’eau et de l’alimentation est essentielle pour la prévention de cette infection.
La vaccination est conseillée pour des voyages de plus de 3 semaines vers le sous-continent indien ; elle peut aussi être envisagée en cas de voyage aventureux dans de mauvaises conditions d’hygiène vers des pays tropicaux ou subtropicaux et pour les immigrés et leurs enfants qui séjournent dans leur famille dans leur pays tropical d’origine.
Il existe deux vaccins :

  • le vaccin par voie orale (Vivotif™) : un comprimé à jeun à ingérer à 3 reprises avec un intervalle de 2 jours. Il faut éviter de prendre simultanément un antimalarique ou un antibiotique. Ce vaccin doit être évité en cas de grossesse ou de troubles immunitaires.
  • le vaccin injectable (Typhérix™ et Typhim™ : une dose). Les deux vaccins donnent une protection de l’ordre de 60-70%, pendant 3 ans.

Méningite à méningocoques

La vaccination contre les méningocoques A, C, W135 et Y est obligatoire pour les pèlerins qui se rendent à La Mecque (Hajj et Umra). La vaccination doit être effectuée au moins 10 jours avant le départ et sa validité administrative est de 3 ans.
La vaccination contre les méningocoques A, C, W135 et Y est indiquée chez les voyageurs qui se rendent dans les pays de la ceinture des méningites, de fin décembre à fin juin, en Afrique subsaharienne et qui sont en contact avec la population locale (transports en commun, nuitées dans des « guesthouses », visite d’amis ou de familles vivant dans ces pays) ou qui y séjournent plus de 4 semaines.
En outre, des épidémies locales peuvent survenir ; cependant, les voyageurs ordinaires ne courent pas de risque réel lors d’un bref séjour dans une région touchée, sauf en cas de contacts étroits avec la population locale (voir les actualités sur le site www.itg.be).
Deux vaccins polysaccharidiques conjugués (Menveo™ à partir de l’âge de deux ans et Nimenrix™ à partir de l’âge d’un an) sont disponibles.
Ils sont administrés par voie sous-cutanée, en une dose unique. La protection débute après 10 jours. Actuellement, en cas de persistance d’un risque de contamination, un rappel est préconisé tous les 5 ans (sauf raison administrative).

Choléra

En raison du risque extrêmement faible de contracter le choléra pour un voyageur, le vaccin est utilisé uniquement pour des occupations à haut risque (par exemple pour des intervenants dans des situations d’épidémies). Le vaccin oral inactivé (Dukoral™) est sûr et confère une protection, mais temporaire et limitée au seul V. cholerae du sérogroupe 01. Certains pays africains exigent encore un certificat de vaccination. L’IMT propose, pour ces pays, la rédaction d’un certificat de contre-indication à la vaccination (car inutile).

Rage

Cette maladie est présente dans de nombreux pays en voie de développement. Il est utile de mettre en garde les voyageurs et de leur conseiller d’éviter de caresser des animaux (sauvages ou domestiques) ou de toucher des animaux morts.

La vaccination préventive nécessite 3 injections sur une période de 3 à 4 semaines (jours 0, 7, 21 à 28) et un rappel après 1 an. Deux vaccins sont disponibles : Rabipur™ et Vaccin rabique Mérieux HDCV™. Seul le Rabipur est actuellement (été 2016) disponible sur le marché.

La vaccination préventive n’est pas indiquée en cas de voyage ordinaire. Elle est nécessaire uniquement pour :

  • des groupes à risque classique (vétérinaires, chasseurs, gardes forestiers, archéologues, spéléologues, etc.) ;
  • les voyageurs (surtout les enfants, les personnes qui pratiquent régulièrement le cyclotourisme ou le jogging) qui vont se déplacer ou séjourner dans des zones rurales où elles ne peuvent pas disposer (aussitôt que possible, maximum 4 jours) de vaccin (préparé sur une culture de cellules) ni d’immunoglobulines antirabiques spécifiques ;
  • les expatriés qui partent vivre dans un pays tropical / subtropical.

La vaccination préventive offre une protection partielle. En cas de morsure suspecte chez une personne vaccinée, une prophylaxie post-exposition reste nécessaire.
La vaccination préventive permet de créer une mémoire immunitaire durable (au moins pour 20 à 30 ans, et probablement à vie) : ainsi une augmentation très rapide de la production d’anticorps se produit après l’instauration de la vaccination post-exposition. Le schéma prophylactique permet donc de simplifier fortement la procédure post-exposition (2 injections, aux jours 0 et 3).

En cas de morsure ou griffure suspecte, le nettoyage de la plaie à l’eau et au savon pendant plusieurs minutes est indispensable, suivi d’une désinfection soigneuse à l’Iso-Betadine.

La Direction des Maladies Infectieuses et Transmissibles – anciennement Institut Pasteur– département antirabique -Rue Engeland 642, 1180 Bruxelles tél. 322(0)373 3111 reste l’organisme responsable pour la vaccination post-exposition.

Encéphalite japonaise

Cette infection se rencontre dans des régions de l’Asie du Sud-Est.
Le vaccin (Ixario™) est disponible en pharmacie. Il peut être administré dès l’âge de 2 mois. Il se donne en 2 injections, aux jours 1 et 28 ; un rappel est nécessaire après 12 à 24 mois.
Chez les enfants de 2 à 36 mois, une demi-dose est utilisée selon le même schéma.
Pour les adultes de 18 à 65 ans se présentant trop tardivement avant le départ, un schéma rapide peut être appliqué : 0 et 7 jours, suivi du rappel après 12 à 24 mois.
Les indications sont limitées : voyageurs séjournant plus de 3-4 semaines dans les campagnes des zones endémiques, vivant proche des villages et des fermes dans les zones de rizières et d’élevages porcins ; le vaccin est aussi proposé aux expatriés vivant dans un pays d’endémie, même en ville. La durée de protection après le schéma complet de 3 doses serait de 6 à 10 ans.

Encéphalite à tiques d’Europe centrale (TBE ou FSME)

Cette méningo-encéphalite virale est transmise par piqûres de tiques. Elle est endémique dans les zones rurales de plusieurs pays d’Europe centrale, du printemps à l’automne. Ces zones sont reprises sur une cartographie proposée par l’IMT.
La vaccination est conseillée aux voyageurs faisant du camping et de la marche à pied dans ces zones.
Le schéma de vaccination (FSME-IMMUN™ : 0,5 ml pour les adultes ou FSME-IMMUN™ Junior 0,25 ml entre 1 et 16 ans) comporte 3 injections intramusculaires, avec un intervalle de 1 à 3 mois entre les 2 premières injections ; la 3e dose est donnée 5 à 12 mois plus tard.
Une vaccination de rappel, en cas de nouveau voyage à risque, doit être administrée après 3 ans (puis tous les 5 ans, sauf chez les personnes de 60 ans et plus, pour lesquelles le délai reste de 3 ans).
Si le délai après le dernier rappel dépasse 8 à 10 ans, il est préférable de refaire une vaccination complète.
Une injection unique assure une protection insuffisante (50-75 % après 4 semaines). Il faudra donc toujours administrer, avant le départ vers une région à risque, au moins deux doses (protection de 90-95 % obtenue 2 semaines après la deuxième injection - soit au plus tôt au jour 42).
Dans les cas urgents, on peut recourir à un schéma vaccinal accéléré : deux injections aux jours 1 et 14 (la troisième injection ayant lieu après 5-12 mois) : un taux de protection de 90-95 % est obtenu 2 semaines après la deuxième injection (soit à partir du jour 28). Un premier rappel se fera après 3 ans, ensuite tous les 5 ans.
Une application stricte des mesures de protection contre les tiques est une alternative à la vaccination : port de pantalons longs, chaussettes tirées au-dessus des jambes du pantalon, bottines, utilisation de répulsifs (peau) et de perméthrine (vêtements), inspection systématique deux fois par jour de toute la surface du corps pour détecter les tiques. On enlève la tique en tirant vers le haut avec une pince à épiler.

Les répulsifs contre les moustiques et tiques
L’usage de répulsif est une stratégie complémentaire de prévention importante vis-à-vis de multiples maladies (malaria, fièvre jaune, encéphalite à tiques, encéphalite japonaise). En outre, les répulsifs constituent actuellement la seule protection contre la dengue et le Chikungunya, deux maladies en pleine expansion sous les Tropiques. Un vaccin contre la Dengue est en cours d’essai.
Les moustiques vecteurs de la malaria et de l’encéphalite japonaise sont nocturnes. Ceux qui transmettent la fièvre jaune, la Dengue et le Chikungunya sont diurnes.
Les répulsifs à base de DEET ou de Picaridine sont efficaces, à condition de les appliquer régulièrement (± toutes les 4 heures), ainsi qu’après les baignades.
Les répulsifs sont nettement moins efficaces contre les tiques. L’usage de Permethrine sur les vêtements est également utile contre les moustiques et tiques.
NDRL Le vecteur de la Dengue et du Chikungunya (Aedes albopictus) s’est implanté durablement dans des régions de plusieurs pays du sud de l’Europe (Italie principalement, mais aussi France, Espagne, Grèce, Croatie, etc).

Fièvre jaune

Cette infection virale se rencontre dans certains pays d’Afrique et d’Amérique du Sud. Le vaccin est obligatoire ou recommandé pour tous les pays endémiques. Il doit parfois être administré également pour des raisons administratives : certains pays l’exigent pour des voyageurs en provenance de pays endémiques. La liste des recommandations et exigences par pays peut être consultée sur le site de l’OMS.
Le vaccin, en raison de cette obligation internationale, doit être administré dans un centre de vaccination reconnu par les autorités (liste disponible sur le site de l’Institut de Médecine Tropicale) puisque seuls ceux-ci sont habilités à compléter le livret de vaccination international ; en outre, ces centres disposent de l’expertise pour juger et pondérer les risques et les bénéfices de la vaccination, au cas par cas (âge, grossesse, immunodépression…).

Le vaccin vivant atténué (Stamaril™) dont nous disposons confère, en une injection, une protection de ± 100%. Selon l’OMS, la plupart des personnes vaccinées ont une immunité à vie. Cependant, la protection pourrait être plus courte chez certaines personnes (individus de 60 ans et plus ou enfants âgés de 6 à 24 mois, porteurs du VIH, etc). Par ailleurs, de nombreux pays exigent encore une attestation de revaccination de moins de 10 ans ; en principe, cette exigence sera supprimée après juillet 2016.
Le vaccin est généralement bien toléré, mais peut entraîner un syndrome grippal chez 10 à 30% des personnes vaccinées (avec absentéisme dans moins de 1% des cas), et plus rarement des réactions allergiques.
Des effets indésirables mettant la vie en danger ont été exceptionnellement rapportés ; ils surviennent uniquement lors de la première vaccination, avec une fréquence de 1/200.000 à 300.000 doses.
Ce risque semble plus élevé chez les personnes âgées (1/1.000.000 en dessous de 60 ans, 1/100.000 entre 60 et 69 ans et 1/30.000 au-delà de 70 ans). Dès lors, à partir de l’âge de 60 ans, les bénéfices et inconvénients de cette vaccination doivent être bien évalués, en tenant compte de la destination et du type de voyage. Les enfants seront vaccinés de préférence après l’âge de 9 mois, en raison d’un risque d’encéphalite postvaccinale.
La vaccination est contre-indiquée chez la femme enceinte et allaitante (seulement pendant les 6 premiers mois d’allaitement), mais est exceptionnellement donnée en cas de risque de contamination important durant le voyage. Les vaccins vivants (comme le vaccin RRO) devraient être administrés de préférence avec un intervalle de 28 jours, ou en cas de nécessité le même jour (avec un risque de moindre réponse immunitaire dans ce cas).
Les risques doivent être soigneusement évalués chez les personnes immunodéprimées. Les personnes jeunes qui, en raison d’une transplantation rénale, d’une maladie de Crohn ou d’autres affections inflammatoires immunomédiées, auront besoin d’un immunosuppresseur, peuvent, avant ce traitement, être vaccinées contre la fièvre jaune si elles projettent un jour de se rendre dans un pays où sévit la maladie.
En cas de contre-indication à la vaccination contre la fièvre jaune, il faut souvent recommander aux personnes concernées l’évitement des régions à risque.
Plus d’informations.

A ne pas oublier !

Malaria

La malaria ne se rencontre que dans les zones où vivent les moustiques anophèles (zones tropicales ainsi qu’un grand nombre de zones subtropicales). A partir de 1.500 à 2.500 m d’altitude, selon le climat et la température, la présence de moustiques anophèles devient rare ou inexistante. Dans la plupart des grandes villes, sauf en Afrique et dans les banlieues des grandes villes en Asie (comme en Inde), le risque d’infection est faible ou inexistant.
La période d’incubation varie généralement entre 7 jours et 4 semaines (rarement plusieurs mois). Des symptômes tels que des poussées de fièvre élevées dans les semaines suivant un voyage doivent constituer un signe d’alerte. Elles sont facilement confondues avec un état grippal. En l’absence de traitement correct, un accès de malaria (1e cause de mortalité d’origine infectieuse chez les voyageurs) peut entrainer la mort en quelques jours.
La prophylaxie doit être adaptée selon la destination, le type de séjour.
Plus d’informations.

Schistosomiase

Cette parasitose est contractée lors de baignades dans des eaux douces contaminées. Des foyers de bilharziose se retrouvent dans la plupart des pays africains et dans des zones circonscrites d’Amérique du Sud, du Moyen-Orient et d’Extrême-Orient. (cartographie).
Le voyageur doit éviter les baignades dans ces zones (barrages mais aussi rivières et fleuve). Attention : un risque existe également en Corse.

Références
Informations destinées aux experts. Site de l’Institut de Médecine Tropicale.


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