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Voyages, migrants et vaccinationprint

Actualisation 2009

publié le vendredi 1er mai 2009

Cet article s’intéresse à quelques évolutions récentes en matière de recommandations aux voyageurs.

Nous rappelons qu’une information actualisée est disponible sur le site www.itg.be ou www.medecinedesvoyages.be de l’Institut de Médecine Tropicale, notamment une carte mondiale des zones à risque pour la malaria.

Fièvre jaune

Cette infection virale survient uniquement dans certains pays d’Amérique du Sud (carte OMS) et d’Afrique (carte OMS). Un vaccin vivant atténué très efficace et bien toléré confère, après une injection, une protection de 100% pendant 10 ans. L’OMS conseille la vaccination à tous les voyageurs vers des territoires à risque de transmission ou vers des pays où la vaccination est obligatoire. Un avis individuel de vaccination qui tient compte de la durée du voyage, des activités, du risque de contamination, de l’histoire médicale, de l’âge et de l’état immunitaire est recommandé. Chez 10 à 30% des personnes vaccinées, un léger syndrome grippal survient après quelques jours, qui ne conduit cependant à un arrêt de travail que dans moins de 1% des cas. Les réactions allergiques sont très rares. Au cours des dernières années, en excluant la première vaccination, on n’a constaté que très exceptionnellement des effets indésirables mettant la vie en danger : 1/200.000 – 300.000 doses. C’est principalement chez les individus plus âgés que le risque est accru ; cependant, ces données sont basées sur de très petits nombres : estimation de 1/1.000.000 en dessous de 60 ans, de 1/100.000 pour le groupe de 60-69 ans et de 1/30.000 au-delà de 70 ans. A partir de l’âge de 60 ans, on devra donc évaluer les avantages et rares inconvénients de cette vaccination, en fonction de la destination et du type de voyage. La vaccination est seulement effectuée dans les centres de vaccination qui sont reconnus par l’administration fédérale de la santé. C’est la seule maladie pour laquelle un document officiel de vaccination (le carnet jaune) doit être présenté lors de l’entrée -ou de la sortie- dans des zones où la fièvre jaune sévit. Les enfants sont vaccinés à partir de l’âge de 1 an, et dans des circonstances exceptionnelles à partir de 6 mois. On ne vaccine pas d’enfants plus jeunes en raison du risque d’encéphalite. Les femmes enceintes ne sont en principe pas vaccinées. Chez des personnes présentant un déficit immunitaire, les avantages et les risques doivent être évalués. Les personnes qui ont subi une thymectomie en raison d’un thymome ne peuvent être vaccinées. En présence d’une contre-indication à la vaccination contre la fièvre jaune, il peut être nécessaire de recommander un changement de destination. Dans certains cas, un centre spécialisé de médecine du voyage peut délivrer un document d’exemption temporaire. Les recommandations détaillées de l’OMS sont consultables sur [http://www.who.int/ith/ITH2010countrylistfr.pdf].

Poliomyélite

Après une vaccination de base avec le vaccin oral dans l’enfance, un seul rappel de vaccination suffit à l’âge adulte (> 16 ans) pour une protection de longue durée. Il n’est donc plus nécessaire de pratiquer un rappel tous les 10 ans. Le virus circule encore dans quelques régions d’Afrique et d’Asie (principalement en Inde). Il en découle qu’il faut toujours envisager un rappel de vaccination contre la poliomyélite pour un séjour, court ou prolongé, en Afrique ou en Asie, et certainement en cas de conditions de moindre hygiène.

Méningite à méningocoques

Le vaccin contre les méningites à méningocoques A, C, W et Y (Mencevax™ ACW135Y) est indiqué pour les voyageurs qui se déplacent pendant la période de méningite (de fin décembre à fin juin) dans les pays de la ceinture de la méningite de l’Afrique subsaharienne et qui sont en contact étroit avec la population locale (entre autres via les transports publics, les nuitées dans des auberges locales, pour les migrants qui retournent dans leur pays d’origine et logent dans leur famille) ou qui y séjournent pendant plus de 4 semaines. La vaccination (avec le vaccin tétravalent) est obligatoire pour les pèlerins à destination de la Mecque (Haj et Umra). Elle doit être pratiquée 10 jours minimum avant le voyage et reste légalement valable durant 3 ans.

Choléra

Le risque de contracter le choléra est inexistant pour un voyageur en bonne santé qui applique soigneusement les mesures de prévention de la diarrhée des voyageurs, et ceci même s’il voyage dans une zone où une épidémie de choléra sévit.
Un vaccin oral contre le choléra (2 prises à 14 jours d’intervalle) est commercialisé en Belgique (Dukoral™). Ce vaccin comporte du Vibrio cholerae du sérogroupe O1 et la sous-unité B recombinante de la toxine cholérique. Le vaccin donne une assez bonne protection, temporaire, contre le Vibrio cholerae du sérogroupe O1, mais pas contre V. cholerae du sérogroupe O139 et d’autres espèces de Vibrio. La place de ce vaccin dans la médecine du voyage est très limitée et la vaccination est en principe proposée seulement dans des circonstances très spécifiques, comme pour des soignants dans des camps de réfugiés où existe un risque d’épidémie de choléra.
Dans quelques pays africains, une attestation de vaccination est parfois officieusement exigée. Pour éviter dans ces cas des problèmes aux aéroports et aux frontières, une « attestation de vaccination » peut dans certains cas avoir du sens, sous la forme d’un certificat de contre-indication à la vaccination (puisque inutile).

Rougeole, rubéole, oreillons

Les personnes nées avant 1960 ont développé une immunité suffisante contre la rougeole et les oreillons suite à une exposition naturelle aux virus. Pour les personnes nées après 1960, non vaccinées et qui n’ont pas souvenir d’avoir contracté la rougeole, la vaccination contre cette maladie doit être ajoutée aux vaccinations des voyageurs lors d’un déplacement vers un pays en développement (pour un adulte, au moins 1 injection, mais de préférence deux injections à un intervalle de 1 mois). Cette vaccination est toujours pratiquée avec un vaccin trivalent, puisque c’est le seul disponible en Belgique. La vaccination est contre-indiquée chez les femmes enceintes et les personnes présentant des troubles immunitaires.

Hépatites A et B

La vaccination contre l’hépatite A est absolument conseillée à tous les voyageurs non protégés, quelque soit la durée du voyage (donc même pour un séjour très court) vers l’Afrique (y compris le Maroc, l’Algérie, la Tunisie, la Lybie et l’Egypte), l’Amérique latine, l’Asie (y compris le Proche-Orient). Ceci est aussi valable pour les enfants des allochtones qui voyagent vers leur pays d’origine, pour visiter famille et/ou amis.Pour des territoires à risque intermédiaire pour l’hépatite A (les Caraïbes, l’Europe de l’est et du sud), la vaccination est indiquée lorsque le voyage se fait dans des conditions d’hygiène incertaines. Bien que le risque soit dans ces cas relativement bas, le nombre de voyageurs est lui très élevé si bien qu’un nombre substantiel de cas importés d’hépatite A est constaté dans cette catégorie de voyageurs. L’hépatite A a par exemple été rencontrée chez des voyageurs dans le sud de l’Europe après contamination par du poisson ou des coquillages crus. Des épidémies d’hépatite A ont été décrites suite à la contamination d’un presse-orange. Les voyageurs réguliers doivent donc certainement envisager la vaccination contre l’hépatite A.

Le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) a publié récemment une étude sur la vaccination contre l’hépatite A, menée par le Centre pour l’évaluation des vaccinations (CEV) de l’Université d’Anvers. Les résultats de l’étude conduisent le KCE à recommander le financement de cette vaccination pour tous les enfants de 1 à 12 ans qui se rendent dans des régions où la maladie survient encore fréquemment.

KCE reports 98B. Évaluation de programmes de vaccination généraux et ciblés contre l’hépatite A en Belgique. [http://kce.fgov.be/fr/publication/report/évaluation-de-programmes-de-vaccination-généraux-et-ciblés-contre-l’hépatite-a-en]

Les recommandations en matière de vaccination contre l’hépatite B sont liées à des circonstances particulières :
- voyages fréquents ou un séjour de plus de 3 à 6 mois dans des pays d’Asie, d’Amérique latine et d’Afrique, mais également en Europe de l’est et dans le Proche et le Moyen-Orient ;
- allochtones et leurs enfants qui voyagent vers leur pays d’origine, pour une visite à leur famille ou à des amis ;
- risque de contacts sexuels ou d’actes chirurgicaux ou de soins dentaires ; - voyages aventureux ou pratique de sports risqués ;
- travailleurs de santé, prise en charge d’enfants des rues.
Chaque voyage est aussi une opportunité pour compléter la vaccination inachevée d’un enfant, d’un adolescent ou d’un jeune adulte.
L’OMS recommande depuis 2002 d’envisager la vaccination pour pratiquement tous les voyageurs vers des zones à moyenne ou haute endémicité, notamment parce que le risque d’une urgence médicale qui exigerait un acte chirurgical existe toujours.
Chaque injection reste valable, aussi bien pour l’hépatite A que pour la B : même si plusieurs années se sont écoulées depuis la dernière injection, le schéma interrompu peut être complété sans devoir repartir à zéro. Il est inutile de contrôler les anticorps contre l’hépatite A après vaccination, sauf chez des personnes ayant des troubles de l’immunité.

Fièvre typhoïde

La vaccination est surtout indiquée pour des voyages aventureux dans de mauvaises conditions hygiéniques, ou pour des voyages exotiques durant plus de 3 semaines. Pour des voyages courts dans de bonnes conditions d’hygiène, on opte généralement pour une abstention de vaccination. Actuellement, seul le vaccin injectable est disponible.

Encéphalite japonaise

L’indication de la vaccination est limitée aux voyageurs qui se déplacent au moins pendant 3 à 4 semaines dans la campagne en zones endémiques de l’Extrême-Orient, qui logent dans les villages ou des fermes ; ceci plus particulièrement dans des territoires où coexistent des rizières et des élevages de porcs. Cette vaccination doit aussi être proposée aux personnes qui vont habiter dans une zone endémique. Les mesures complémentaires contre les piqûres de moustiques, principalement le soir et la nuit, similaires aux mesures de protection vis-à-vis de la malaria (entre autres les répulsifs contenant du DEET), protègent également contre l’encéphalite japonaise. Actuellement, le vaccin n’est disponible que dans quelques centres de vaccination internationaux. L’administration de ce vaccin comporte un risque modéré de réaction allergique, qui peut survenir jusqu’à 10 jours après l’injection (avec des conséquences graves dans des cas exceptionnels).

Encéphalite à tique d’Europe centrale (« Frühsommer enzephalitis »)

La vaccination est recommandée uniquement en cas d’activités de plein air (comme le trekking, le camping,...) dans certaines régions forestières de l’Europe centrale (e.a. Bavière, Tyrol) et en Europe de l’est. Le schéma de vaccination comporte 3 injections intramusculaires. L’intervalle entre les 2 premières injections est de 1 à 3 mois, la troisième injection suit après 9 à 12 mois. La vaccination de rappel est donnée après 3 ans, puis tous les 3 à 5 ans. En cas de manque de temps, un schéma accéléré est utilisé : les deux premières injections sont données aux jours 1 et 14. Pour les enfants à partir de l’âge de 1 an et jusqu’à 16 ans, on utilise le vaccin FSME-IMMUN™ junior. L’usage d’un insectifuge à base de DEET est une alternative utile et complète la protection contre les morsures de tiques : le produit peut être mis sur la peau ou les vêtements. La durée d’action est limitée (quelques heures).

Rage

La vaccination préventive contre la rage n’a que des indications limitées chez le voyageur. Cependant, chaque voyageur doit être averti de l’existence du risque. La vaccination est recommandée pour des voyages prolongés, dans des zones isolées avec des communications difficiles où existe un risque réel de contamination, aussi bien que pour certaines professions à risque (par exemple les vétérinaires) ou pour les cyclistes randonneurs. Les enfants constituent aussi un groupe à risque en raison de leurs contacts fréquents avec les animaux. Le vaccin contre la rage peut seulement être obtenu auprès de l’Institut Louis Pasteur, département Rage, 642 rue Engeland à 1180 Bruxelles (tél. 02/373 31 56 ; fax : 02/373 32 86 ; www.pasteur.be) ; il est remboursé par l’INAMI.
Comme la disponibilité du vaccin est inconstante, la plupart des centres de vaccinations reconnus par les autorités (voir www.itg.be/ITG/uploads/MedServ/NADRVACC.htm) disposent maintenant aussi d’un vaccin contre la rage : il s’agit d’un vaccin importé de l’étranger, qui n’est ni enregistré ni remboursé en Belgique et qui est très coûteux. Toute importation illégale d’animaux et non respect des directives officielles de vaccination s’y rapportant constituent des risques d’importation en Belgique de graves maladies infectieuses (par exemple la rage chez des animaux de compagnie).

Fons Van Gompel
Institut de Médecine Tropicale - Anvers

Pour plus d’informations : www.medecineduvoyage.be


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