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Immunodépressionprint

Troubles immunitaires : Quels patients vacciner et contre quelles maladies ?

publié le lundi 1er septembre 2008

En médecine générale, le médecin est amené à rencontrer des patients dont l’immunité est déficiente. Ce groupe ne constitue pas une entité homogène et la prévention vaccinale doit être étudiée au cas par cas. Rappel pratique de quelques notions de base…

Les immunodéficiences dites primaires sont peu fréquentes et liées à des affections génétiques. Les immunodéficiences secondaires sont généralement acquises et liées à une perte ou un déficit qualitatif des composantes humorales et/ou cellulaires du système immunitaire. Les raisons les plus souvent rencontrées sont l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), les néoplasies affectant les tissus hématopoïétiques (leucémies, lymphomes, etc), les traitements par radiothérapie ou par médicaments immunosuppresseurs.
Des altérations de l’immunité sont également rencontrées dans des conditions comme l’asplénie, l’insuffisance rénale chronique et lors de traitements par anticorps monoclonaux et par des doses élevées et prolongées de corticoïdes. n

L’aide de la biologie clinique

Les tests de laboratoire sont essentiels pour évaluer le niveau de l’immunité de ces patients : taux de lymphocytes B et T, CD4+, CD8+, etc. Nous n’entrerons pas ici dans le détail de ces mises au point.
Le cas des patients immunodéprimés ou présentant une altération de l’immunité est particulier : contrairement à ce qui prévaut pour une population générale, l’intérêt de recourir à des dosages de certains anticorps spécifiques est ici évident pour évaluer la présence d’une immunité humorale (p.e. pour le tétanos, la diphtérie, le pneumocoque, l’hépatite B).

Les vaccins tués

Les vaccins dits « tués » ou « inactivés » comme notamment le vaccin contre la grippe, les vaccins à base d’anatoxines (tétanos, diphtérie), les vaccins polysaccharidiques (pneumocoque, méningocoque) et conjugués (Hib, pneumocoque, méningocoque), le vaccin HPV… peuvent être administrés aux patients immunodéprimés. Les vaccins tués du calendrier vaccinal recommandé seront donc administrés à ces patients aux âges prévus.

L’incidence et la gravité de certaines maladies infectieuses évitables par la vaccination sont plus élevées chez des personnes ayant une immunité altérée. Il en résulte que certains vaccins sont recommandés spécifiquement à ces personnes (voir encadré 1).

Mais ces vaccins peuvent être moins efficaces lorsqu’ils sont administrés durant une période d’immunité altérée. Ceci explique qu’il faille parfois répéter l’administration de vaccins. Tout patient vacciné dans les 15 jours avant le début ou pendant un traitement immunosuppressif sera considéré comme non protégé et sera revacciné au plus tôt 3 mois après la fin du traitement, si son système immunitaire a récupéré sa compétence. Lorsque c’est possible, les vaccins indiqués seront administrés avant les traitements immunodépresseurs, la radiothérapie ou une splénectomie.

Les vaccins vivants atténués

Les vaccins vivants atténués peuvent entraîner des risques accrus d’effets indésirables en raison de la déficience immunitaire. En Belgique, c’est le cas notamment des vaccins contre : la rougeole, la rubéole, les oreillons, le rotavirus, la varicelle, la fièvre jaune, la typhoïde - vaccin oral -, le BCG.

De manière générale, ces vaccins ne seront jamais administrés en cas de déficit immunitaire.
Cependant :
- ils peuvent être administrés, en présence d’une indication, chez un patient atteint d’une néoplasie, dont la maladie est en rémission et le traitement de chimiothérapie arrêté depuis 3 mois au moins ;
- le RRO peut être administré aux enfants (et adultes) porteurs du VIH, et ayant un taux de lymphocytes CD4+ > 200/μL (en dessous de 13 ans, on se réfère plutôt au pourcentage de lymphocytes CD4+ qui doit être supérieur à 15% du total des lymphocytes).

L’entourage familial et les contacts étroits d’un patient atteint d’une altération de l’immunité peuvent recevoir les vaccins indiqués en Belgique selon leur âge (dont le RRO et le vaccin contre le rotavirus).
Les personnes de l’entourage d’un patient immunodéprimé doivent être vaccinées annuellement contre la grippe.

Cas des patients recevant un traitement corticoïde

Un traitement par corticoïdes n’est pas une contre-indication à l’administration de vaccins vivants :
- lorsqu’il est administré pour moins de 2 semaines ;
- lorsqu’il est administré à dose basse ou modérée, c.à.d. < 20 mg de prednisone ou équivalent par jour ;
- lors d’une administration à long terme, 1 jour sur 2, avec une préparation à durée d’action courte ;

Encadré 1 : Indications des vaccins inactivés et vivants en cas d’immuno-dépression

  • Patients porteurs du VIH et atteints de sida

Influenza, pneumocoque (polysaccharidique ou conjugué), Hib (si non administré durant l’enfance), méningocoque (polysaccharidique ou conjugué), hépatite B

  • Patients atteints d’une néoplasie, ayant bénéficié d’une transplantation, sous traitement immunosuppresseur ou sous radiothérapie

Influenza, pneumocoque (polysaccharidique ou conjugué), Hib

  • Patients avec une asplénie anatomi-que ou fonctionnelle (anémie falciforme p.e.)

Pneumocoque (polysaccharidique ou conjugué), Hib (si non administré durant l’enfance), méningocoque (polysaccharidique ou conjugué).
En cas de splénectomie programmée, ces vaccins seront administrés au moins 2 semaines avant l’intervention.

  • Patients atteints d’une insuffisance rénale chronique

Influenza, pneumocoque (polysaccharidique ou conjugué), hépatite B

  • Patients recevant une greffe de moelle osseuse

Les taux d’anticorps contre les maladies évitables par vaccination (entre autres tétanos, poliomyélite, rougeole, rubéole, oreillons, pneumocoque, méningocoque) déclinent dans les 1 à 4 ans suivant une greffe. En conséquence, tous les receveurs doivent être revaccinés en routine 12 mois après la greffe, sauf pour la rougeole et la fièvre jaune où la vaccination doit être faite 24 mois après celle-ci :
- lors d’un traitement substitutif à dose physiologique ;
- lors d’administration locale (oculaire, cutanée), lors d’inhalation ;
- lors d’injection intraarticulaire, d’infiltration pour tendinite, bursite, etc.

Par contre, tout traitement de plus de 2 semaines comportant une dose > 20 mg par jour (ou > 2 mg/kg) de prednisone (ou équivalent) chez des personnes pesant plus de 10 kg est considérée comme suffisamment immunosuppressive pour remettre en cause la sécurité d’une administration d’un vaccin vivant. Un délai d’un mois après l’arrêt du traitement est alors nécessaire avant vaccination.

Dr Patrick Trefois

Références :
- General recommendations on immunization. Recommandations of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP). Recommandations and Reports. MMWR. December 1, 2006. Vol.55.
- Measles vaccine. Plotkin & Orenstein. Vaccines fourth edition.


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