De Waalse epidemie begon met een groep van drie gevallen in december 2017. Vanaf januari 2017 nam het aantal gevallen gestaag toe. De piek van de epidemie deed zich voor in week tien, met 40 gevallen, zo meldde het Agence pour une Vie de Qualité (AVIQ), om daarna geleidelijk af te nemen.
Tot en met 8 mei 2017 werden in totaal 293 gevallen van mazelen gemeld aan het AVIQ, tegenover 19 gevallen in 2016, 34 in 2015, 10 in 2014 en 14 in 2013. Van deze 293 gevallen, moesten 115 patiënten opgenomen worden in het ziekenhuis. De meerderheid (89 %) was niet gevaccineerd (31 %) of kende zijn vaccinatiestatus niet (58 %).
Bij de uitbraak in de gevangenis van Gent werden tussen eind juni en eind juli 2017 19 mensen besmet (14 gevangenen en 5 werknemers).

Stippen we aan dat mazelen een verplicht te melden infectieziekte is. Elk verdacht geval moet aan de provinciale gezondheidsinspectie worden doorgegeven zodat de nodige preventieve maatregelen kunnen worden genomen.

De Belgische context

Vaccinatie tegen mazelen is in België opgenomen in het aanbevolen vaccinatieschema voor kinderen en het vaccin wordt dan ook gratis ter beschikking gesteld van de vaccinatoren sinds 1985 (één dosis) en 1995 (tweede dosis).
De vaccinatiegraad in Wallonië voor de eerste dosis op de leeftijd van 18 tot 24 is gestegen van 82,4 procent in 1999 naar 95,6 procent in 2015. Voor de tweede dosis op de leeftijd van 11 tot 12 jaar bedroeg de vaccinatiegraad 75 procent in 2016.
In Vlaanderen bedroeg de vaccinatiegraad in 2016 96,2 procent voor de eerste dosis, en 93,4 procent voor de tweede dosis.
Sinds de grote epidemie in 2011 zijn er in België regelmatig kleine opstoten geweest met gemiddeld 68 gevallen per jaar tussen 2012 en 2016. Mazelen blijft dus endemisch in België en de doelstelling van eliminatie van de ziekte is nog niet bereikt.

Karakteristieken van de epidemie in Wallonië

Belgische onderzoekers hebben in Eurosurveillance een analyse gepubliceerd op basis van 177 gevallen (gemeld tot 12 maart 2017) waarover voldoende klinische gegevens geregistreerd werden. Van deze 177 gevallen werden er 96 bevestigd in het labo, 52 waren waarschijnlijke gevallen op basis van epidemiologische links met bevestigde gevallen, en 29 waren mogelijke gevallen op basis van de kliniek.
Het indexgeval (2016) was een Belgisch inwoner die tijdens de incubatieperiode in Roemenië was geweest. Waarschijnlijk ging het dus om een importgeval gezien de ernstige epidemie in Roemenië. Andere gevallen geliëerd aan dit indexgeval werden vanaf midden januari 2017 gemeld. Vanaf midden februari nam het aantal meldingen dagelijks toe, met een gemiddelde van 36 nieuwe gevallen in week 8

Geografische verdeling

Vier van de vijf Waalse provincies werden getroffen door de epidemie: Henegouwen (97 gevallen, 55 %), Luik (40 gevallen, 23 %), Namen (26 gevallen, 15 %) en Waals-Brabant (12 gevallen, 7 %). Van twee gevallen was de localisatie niet bekend. De minder dichtbevolkte provincie Luxemburg werd niet getroffen.
 De epidemie begon in de provincie Henegouwen in week 3 (5 gevallen), met een snelle transmissie vanaf week 6 (15 gevallen). De meeste patiënten waren afkomstig uit Oost- en Centraal-Europa. De transmissie verliep in families. De meeste patiënten waren niet gevaccineerd of kenden hun vaccinatiestatus niet. In de tweede week van januari doken de eerste gevallen op in de provincie Namen, met minstens zeven nosocomiale gevallen.
Een derde haard ontstond in week vier in Waals-Brabant in een kindercrêche voor kinderen van 0 tot 3 jaar. Twee jonge kinderen (1 en 2 jaar) en een zwangere vrouw werden daarbij besmet.
Een patiënt die in de provincie Luik in het ziekenhuis opgenomen werd, en die in Roemenië was geweest tijdens de incubatieperiode, was waarschijnlijk de oorzaak van een andere infectiehaard.

Leeftijdsverdeling

De besmette personen waren tussen 5 maanden en 52 jaar oud. De mediane leeftijd was 14 jaar. Zeventien gevallen (10 %) waren jonger dan 1 jaar, 31 gevallen (17 %) waren kinderen tussen 1 en 4 jaar, 24 gevallen (14 %) kinderen tussen 5 en 9, 16 gevallen (9 %) kinderen tussen 10 en 14 jaar en 89 gevallen (50 %) waren 15 jaar of ouder.

Vaccinatiestatus

De meerderheid van de patiënten was niet gevaccineerd (61 gevallen, 35 %) of kenden hun vaccinatiestatus niet (95 gevallen, 54 %). Zes gevallen (3 %) waren wel gevaccineerd en hadden twee dosissen gekregen, 15 gevallen (8 %) hadden slechts één dosis gekregen.

Complicaties

76 patiënten (43 %) werden in het ziekenhuis opgenomen. Tien van die patiënten waren tussen 0 en 4 jaar oud, 7 tussen 5 en 14 jaar en 25 waren 15 jaar of ouder.
Van 42 patiënten was de reden voor hospitalisatie bekend.
De belangrijkste complicaties volgens leeftijd waren:

• Bij kinderen van 0 tot 4 jaar: dehydratatie (n = 6), koortsstuipen (1), pneumonie (3);
• Bij kinderen van 5 tot 14 jaar: dehydratatie (4), hepatische cytolyse (1), gastro-intestinale problemen (1), middenoorontsteking (1);
• jongeren en volwassenen van 15 jaar of ouder: dehydratatie (6), levercomplicaties of hepatitis (8), pneumonie (4).

Dehydratatie bij zowel kinderen als volwassenen werd vaak veroorzaakt door een stomatitis, wat het eten bemoeilijkte.
Eén jongvolwassene werd gehospitaliseerd omwille van een acute encefalitis. Andere complicaties bij volwassenen waren pancreatitis en uveitis (telkens 1 geval).
Vier zwangere vrouwen hadden een bevestigde infectie en werden in het ziekenhuis opgenomen. Eén zwangere vrouw ontwikkelde een hepatitis, een andere kreeg longcomplicaties en beviel voortijdig.

Er werd geen enkel dodelijk geval gesignaleerd.

Symptomen

De patiënten in Wallonië vertoonden niet altijd de klassieke triade van symptomen volgens de definitie van het ECDC. Dat was vooral het geval voor de gevaccineerde patiënten, bij wie de koorts of de huiduitslag vaak ontbraken, of bij wie de symptomen in een ongewone volgorde optraden, bijvoorbeeld koorts en huiduitslag op dezelfde dag zonder andere symptomen. Twee gevaccineerde patiënten, bij wie de vaccinatiestatus werd bevestigd door de vaccinatiekaart en bij wie de aanwezigheid van het virus werd aangetoond met PCR, hadden alleen een rhinitis zonder huiduitslag.
Deze atypische gevallen werden geïndentificeerd via de opvolging van familiale contacten. Van sommige van deze patiënten werd aanvankelijk niet vermoed dat ze mazelen hadden, omdat de eerste symptomen complicaties waren zoals een hepatitis, een pancreatitis, een pneumonie of een stomatitis.

Genotype

Alle gevallen waarvan op 12 maart 2017 het genotype was bepaald (n = 44) behoorden tot het genotype B3. In al deze gevallen was het verantwoordelijke virus identiek aan de stam die verantwoordelijk was voor het eerste geval in ons land in december 2016 en aan de stammen die volgens de gegevens van WGO eind 2016 in Roemenië, Italië en Oostenrijk circuleerden.

Beheer van de epidemie

De Waalse gezondheidsdiensten hebben bij het uitbreken van de epidemie de geëigende procedures gevolgd die zijn vastgelegd op basis van de ervaringen van voorgaande jaren.

• Voor elk geval werden de contacten opgevolgd en werd de mogelijke bron opgespoord.
• Elke patiënt werd zo mogelijk geïsoleerd, bijvoorbeeld een aparte wachtzaal, verbod om naar school te gaan...
• Aan alle vatbare contacten werd via de huisarts, de arbeidsgeneeskunde enzovoorts vaccinatie aangeboden. De vatbaarheid werd bepaald op basis van de vaccinatiestatus, de leeftijd (wie geboren is voor 1970 wordt als immuun beschouwd). Aan niet-gevaccineerde contacten werden twee vaccindosissen aangeboden, personen die in het verleden één dosis hadden gekregen, werd een tweede dosis aangeboden.
• Alle huisartsen, ziekenhuizen, asielcentra, diensten schoolgeneeskunde enzovoort in Brussel en Wallonië kregen informatie over het belang van vroegtijdige opsporing, vaccinatie en de meldingsplicht.
• In de zwaarst getroffen provincie Henegouwen werden ook alle ouders van kinderen en studenten die lessen volgen in een school waar mazelen werden gesignaleerd, uitvoerig geïnformeerd.
• In februari 2017 startte een grootschalige informatiecampagne voor het grote publiek en voor gezondheidswerkers met een persbericht, website, folders, intranet voor professionelen, enzovoort.

Bespreking

De epidemie heeft vooral niet-gevaccineerde personen getroffen, afkomstig uit Oost- en Centraal-Europa die hier permanent verblijven, maar die geregeld naar het buitenland reizen en die zich ook binnen Wallonië veel verplaatsen, vooral voor familie-bijeenkomsten. Het ging echter niet om personen uit de Sinti- of Roma-gemeenschap.
Het overheidsoptreden werd bemoeilijkt door de taalbarrières en het feit dat veel van de getroffen personen weinig contact hebben met het gezondheidssysteem. Tegen die achtergrond verdient het zeker aanbeveling om de oprichting van een mobiel vaccinatieteam (zoals in Vlaanderen) en een gemakkelijker toegang tot vaccins te bestuderen.

Sommige patiënten boden zich in een vroegtijdig stadium aan in het ziekenhuis, zonder huiduitslag of met ernstige atypische symptomen. Daardoor werd de diagnose van mazelen vaak laat gesteld, waardoor heel wat nosocomiale infecties optraden, ook bij ziekenhuispersoneel (18 gevallen). Gezondheidswerkers die besmet worden, zijn een zeer belangrijke uitdaging tijdens een epidemie. Naast een betere sensibilisering van ziekenhuispersoneel kan ook het juridische kader voor vaccinatie van ziekenhuispersoneel onderzocht worden.

Zelfs wanneer men rekening houdt met een onderrapportage van het aantal niet-gecompliceerde gevallen, is het percentage ziekenhuisopnames (43 %) en ernstige complicaties zeer hoog. Bovendien werden enkele zwangere vrouwen en zeer jonge zuigelingen besmet.

Over volgende punten moeten aanbevelingen opgesteld worden:

• Vanaf welke leeftijd kan het vaccin tegen mazelen toegediend worden als post-expositie profylactische maatregel en is het effectief bij zuigelingen?
• Wat zijn de indicaties voor het toedienen van immunoglobulines (aan kinderen die te jong zijn voor vaccinatie, overschrijden van de termijn voor profylactische vaccinatie, enzovoort).

Ten slotte is het belangrijk om de algemene bevolking te sensibiliseren. Door de veralgemeende vaccinatie is mazelen een zeldzame ziekte geworden. Veel mensen, inbegrepen veel artsen, kennen de ziekte niet meer en beseffen de ernst ervan niet.

Situatie in Roemenië en de EU

Sinds begin 2016 woedt er een ernstige mazelenepidemie in Roemenië, die ondanks alle maatregelen nog niet onder controle is. Wekelijks worden er nog nieuwe gevallen gesignaleerd. Tussen 1 januari 2016 en 28 juli 2017 werden er 8.347 gevallen gesignaleerd. 6.278 daarvan traden op sinds 1 januari 2017. In totaal werden er 32 overlijdens vastgesteld.

De mazelenepidemieën in diverse andere Europese landen worden epidemiologisch in verband gebracht met de epidemie in Roemenië.
Naast België en Roemenië zijn volgende Europese landen in 2017 getroffen door mazelen (cijfers tot en met 1 augustus 2017):

• Bulgarije: 166 gevallen, waaronder 3 overlijdens
• Denemarken: 1 geval
• Duitsland: 814 gevallen, waaronder 1 overlijden.
• Finland: 8 gevallen.
• Frankrijk: 295 gevallen, 1 overlijden
• Hongarije: 54 gevallen.
• IJsland: 2 gevallen.
• Italië: 4001 gevallen (waaronder 275 nosocomiale gevallen), met 3 doden.
• Oostenrijk: 78 gevallen
• Portugal: 156 gevallen, 1 overlijden
• Slovakije: 1 geval
• Spanje: 145 gevallen
• Tsjechië: 133 gevallen
• Verenigd Koninkrijk: 962 gevallen, waaronder 1 overlijden
• Zweden: 19 gevallen.

Situatie in Portugal

Portugal wordt sinds februari 2017 geconfronteerd met een mazelenepidemie, vooral in de Algarve en in Lissabon), die erg veel gelijkenis vertoont met de Waalse epidemie. Op 31 maart 2017 waren er 156 gevallen gemeld, waarvan 28 bevestigd in het labo, 7 waarschijnlijke gevallen, 3 mogelijke gevallen en 117 niet-bevestigde gevallen.
Deze epidemie treedt op na 12 jaar zonder endemische transmissie van mazelen. In 14 gevallen werd het genotype B3 geïdentificeerd
De meeste bevestigde gevallen (n = 19) betroffen volwassenen van 18 jaar en ouder, twee bij jongeren tussen 10 en 18 jaar en zeven bij kinderen jonger dan 10 jaar. Vijf patiënten waren jonger dan 1 jaar, dus te jong om reeds gevaccineerd te worden. In dertien gevallen ging het om gezondheidswerkers, waarvan er drie niet gevaccineerd waren. Eén niet-gevaccineerde jongere overleed.
Van de 28 bevestigde gevallen waren er 16 niet gevaccineerd. Vier patiënten hadden een bewijs dat ze één dosis hadden gekregen, acht hadden twee dosissen gekregen.

Bronnen

• Epidemiological update: Measles - monitoring European outbreaks, 4 August 2017