Commençons par deux études s’intéressant aux méthodes pour augmenter la couverture vaccinale.

Une étude menée à l’Université de Gand et à l’Université d’Anvers dans le cadre d’un TFE en médecine générale a examiné l’efficacité d’un système de convocation - reconvocation pour augmenter le taux de vaccination chez les personnes à risque. Pour la saison grippale 2015-2016, 763 patients à risque avec un dossier médical global (DMG) ont reçu une lettre d’invitation accompagnée d’une prescription pour le vaccin contre la grippe. Les vaccinations étaient accessibles pendant une période de temps dédiée à la vaccination ou lors d’une consultation habituelle. Tous les sujets vaccinés ont été enregistrés. Pendant les périodes de temps dédiées à la vaccination, les patients ont été invités à remplir un questionnaire de satisfaction anonyme. L’envoi de la lettre d’invitation a augmenté la couverture vaccinale dans la population à risque de 18%, la couverture progressant de 36% en 2014 à 54% en 2015. Chez les patients âgés de plus de 65 ans, l’augmentation atteignait 17% (de 40% à 57%). Chez les patients de moins de 65 ans avec une maladie chronique, l’augmentation était de 21% (de 19% à 40%). Le taux de vaccination était le plus élevé parmi les patients âgés de 51 à 65 ans (62%). Quatre-vingt huit pour cent des vaccins administrés l’étaient chez des personnes âgées de 65 ans et plus. Un total de 506 patients ont été vaccinés, dont 92 n’ayant pas reçu une lettre d’invitation. Environ les deux tiers de ceux-ci appartenaient pourtant à un groupe à risque. Dans la moitié de ces cas, il n’y avait pas de mention du risque dans le DMG. L’enquête de satisfaction a été complétée par 239 patients : 98% ont indiqué qu’ils étaient satisfaits de la nouvelle approche. Seuls 10 pour cent des répondants considéraient que la lettre d’invitation n’était pas claire. Environ 5 pour cent ne voyait pas l’utilité de la vaccination contre la grippe.
Ces résultats appuient les recommandations générales en matière de vaccination contre la grippe. Bien qu’il soit chronophage, un système de convocation - reconvocation devrait être considéré, selon les auteurs, comme un système permettant d’augmenter la vaccination contre la grippe. Le codage correct des conditions à risque dans le DMG est d’une importance capitale pour organiser avec succès ces actions préventives.

Une étude publiée dans Vaccine (2) a examiné, sur la base d’une enquête basée sur 11 groupes de discussion avec des adultes de différents âges en Angleterre, l’efficacité des différents messages pour promouvoir la vaccination contre la grippe.
Les campagnes axées sur les risques évités par la vaccination ont mieux fonctionné que les campagnes qui mettaient l’accent sur la promotion de la santé :

• les messages factuels, scientifiques ont été considérés comme les plus convaincants
• les informations sur les coûts et les avantages de la vaccination ont été bien accueillis.
• les messages qui jouent sur la culpabilité ont été considérés comme paternalistes.
  Les auteurs concluent que les campagnes d’information devraient utiliser des messages courts, sur la base d’une information nuancée, basée sur des preuves scientifiques, et transparente quant aux effets secondaires potentiels.

Efficacité du vaccin contre la grippe

Dans une étude cas-contrôle (3), effectuée sur base des données collectées par la première ligne de soins aux Pays-Bas durant 11 saisons grippales (2003/2004 - 2013/2014), les auteurs ont examiné qu’elle était la relation entre les virus de la grippe en circulation, la concordance avec les souches vaccinales et l’efficacité du vaccin contre la grippe (définie comme une protection contre l’infection grippale confirmée en laboratoire).
L’efficacité du vaccin a été exprimée sous la forme IVE (influenza vaccine effectiveness), à ​​savoir, (1 - odds ratio) x 100%, dans lequel le odds ratio est le rapport entre le taux de la vaccination antigrippale chez les malades et les contrôles.
L’ IVE toutes saisons était de 29% (IC 95% : 11-43). Le vaccin contre la grippe était globalement plus efficace contre le virus A / H1N1 et A / H1N1/pdm09 et les deux lignées de virus influenza B, avec une efficacité moindre contre le virus A / H3N2. La protection conférée par le vaccin contre la grippe a été particulièrement faible durant les saisons où les virus A / H3N2 étaient les virus en circulation dominants. Les IVE pour toutes les saisons pour les différents types sont les suivants (dépendant de la concordance ou de la non-concordance aux souches circulantes) :

• contre la grippe A / H1N1 (2008-2009) : 77% (IC 95% 37-92)
• contre la grippe A / H1N1 /pdm09 (saison 2009 à 2010) : 47% (IC 95% : 22 à 64)
• contre la grippe A / H3N2 : 20% (IC 95% : -4 à 38)
• contre la grippe B : 64% (IC 95% : 50 à 74).

Pour 7 des 11 saisons, on constate une non concordance ("mismatch") entre les virus grippaux en circulation et les souches vaccinales. Dans les saisons de non-concordance, seule une protection limitée de 20% (non statistiquement significative) est obtenue. Au cours des saisons avec correspondance complète ou partielle, le vaccin a été protecteur à 40 % (statistiquement significatif).
Les chercheurs concluent que les procédures de production de vaccins devraient être améliorées de toute urgence, et que plus de compréhension est nécessaire des facteurs qui déterminent la protection du vaccin contre l’infection par le virus A / H3N2.

La vaccination contre la grippe des professionnels de la santé

En Belgique, comme dans beaucoup d’autres pays, la vaccination contre la grippe est recommandée au personnel travaillant dans le secteur de la santé, avec comme principale attente une protection des patients vulnérables.
Le taux de vaccination des travailleurs de la santé reste faible malgré cette recommandation (4). Ceci est confirmé à nouveau dans une étude française publiée dans Vaccine (5), portant sur la connaissance et l’attitude du personnel des services d’urgence à propos du vaccin contre la grippe. Seuls 18 % des 344 participants à l’étude avaient été vaccinés contre la grippe : 55% des médecins, 16% du personnel infirmier et 11% des aides-soignants. Les principales raisons de non-vaccination étaient le manque de temps (33%), des doutes quant à la sécurité du vaccin (31%), la peur d’avoir la grippe suite à la vaccination (29%) et les doutes sur l’efficacité du vaccin (23%).

Selon le CBIP (6), sur la base des études actuelles, il n’est pas possible d’émettre un avis motivé quant à l’effet de la vaccination du personnel de santé sur la morbidité et la mortalité des patients vulnérables, liées à la grippe. Il y a un besoin d’études de haute qualité qui permettent de mieux évaluer l’effet de la vaccination.
Les études généralement citées à l’appui de cette recommandation sont quatre essais randomisés par grappes, dans lesquelles la répartition aléatoire ne se fait pas par individus, mais par groupes d’individus : par exemple, les personnes vaccinées et celles non vaccinées dans certaines institutions. Les quatre études qui ont été publiées à ce sujet ont été inclues dans une revue Cochrane (7). Celle-ci évalue l’impact de la vaccination contre la grippe des personnes qui travaillent dans les institutions de soins, sur l’apparition de la grippe et de ses complications chez les résidents âgés de plus de 60 ans. Ces études sont également discutées dans une analyse critique dans PlosOne (8). La conclusion aussi bien de la revue Cochrane que l’analyse de PlosOne est qu’il n’y a pas de preuves convaincantes de protection et que les quatre études comportent des limites méthodologiques importantes (risque élevé de biais, puissance statistique insuffisante pour les points finaux cliniques). Les auteurs de l’article PlosOne concluent que le niveau de preuve est insuffisant pour imposer la vaccination obligatoire du personnel de soins de santé, mais permet les initiatives qui encouragent la vaccination sur base volontaire.

Vaccination des personnes âgées

Selon une étude réalisée par le RIVM aux Pays-Bas, la vaccination contre la grippe (9) empêche l’infection par le virus de la grippe, mais n’influence pas le nombre total de personnes présentant des symptômes semblables à la grippe. L’étude a été réalisée durant deux saisons de grippe entre 2011 et 2013 chez des personnes en bonne santé âgées de 60 ans et plus et vivant dans la communauté. Parmi les personnes présentant des symptômes grippaux, 18,9% (lors d’une saison grippale légère) à 34,2% (lors d’une saison grippale prolongée) avaient en fait une infection par le virus de la grippe. 60 à 80% des symptômes grippaux sont donc causés par d’autres agents pathogènes. Ceux-ci ne peuvent pas être évités par une vaccination contre la grippe. La vaccination contre la grippe réduit l’infection par le virus de la grippe dans ce groupe de 51 à 73%, selon la saison. Les auteurs concluent que pour les personnes présentant des affections médicales spécifiques et pour les personnes de 60 ans et plus, il est important de se faire vacciner contre la grippe saisonnière et ainsi de se protéger contre les conséquences de la grippe.

En Belgique, comme dans de nombreux pays, la vaccination contre la grippe saisonnière est recommandée aux personnes de 65 ans et plus chaque année. Cependant, il n’y a aucune certitude quant à l’efficience et l’efficacité de la vaccination annuelle dans la population âgée. Ces dernières ont été démontrées chez les adultes de moins de 65 ans, mais la littérature est moins claire en ce qui concerne les personnes de plus de 65 ans. Une revue de littérature de l’Université de Gand (10) conclut que la littérature disponible est très hétérogène. Il n’y a en particulier pas d’essais randomisés contrôle contre placebo. La recherche sur l’efficacité et l’efficacité de la vaccination chez les personnes âgées se compose principalement d’études épidémiologiques d’observation. Les résultats de ces études, cependant, peuvent varier considérablement en fonction de différents facteurs tels que l’âge de la population étudiée et les comorbidités possibles, le taux de vaccination dans la population et le type de vaccin administré. Mais des facteurs spécifiques au virus de la grippe ont également une influence, comme la variation de la virulence des virus grippaux en circulation et la correspondance entre les souches vaccinales et les virus en circulation. En outre, les résultats peuvent varier en fonction du choix de la méthodologie de recherche. L’auteur conclut qu’il est actuellement impossible de prendre une décision fondée sur la littérature disponible relative à l’efficience et à l’efficacité de la vaccination contre la grippe chez les personnes âgées. Afin de clarifier ces incertitudes, des études plus approfondies de qualité requise et à grande échelle sont indispensables.

Une étude française publiée dans Vaccine (11) a examiné si le vaccin contre la grippe réduit la sévérité des symptômes en cas d’infection chez les personnes âgées. L’étude a analysé les données issues des pratiques de médecins vigies concernant 2.277 patients âgés (≥ 65 ans) qui ont consulté leur médecin généraliste entre 2003-2014 pour une infection pulmonaire. 1.293 (56,8%) d’entre eux avaient été vaccinés contre la grippe. 675 patients (29,6%) ont eu un test de laboratoire positif pour la grippe. Une différence significative entre les plaintes des individus vaccinés et non vaccinés n’était relevée que pour les maux de tête. Les auteurs concluent que le vaccin contre la grippe n’a qu’un effet modéré sur les symptômes et qu’il y a un besoin de meilleurs vaccins.

Un vaccin contre la grippe à haute dose protège les patients âgés résidant dans les maisons de repos beaucoup mieux que le vaccin standard. Telle est la conclusion d’une vaste étude clinique randomisée publiée dans le Lancet Respiratory Medicine (12). L’étude a comparé le taux d’hospitalisation de plus de 38.000 personnes âgées de plus de 65 ans issues de 823 maisons de repos durant la saison 2013-2014. Dans la moitié des centres, un vaccin contre la grippe à haute dose (quatre fois la dose standard d’antigènes) a été administré, le vaccin standard ayant été utilisé dans les autres centres. Le taux d’hospitalisation pour des troubles respiratoires dans les six mois suivant la vaccination avec le vaccin à haute dose était de 3,4 % et avec le vaccin standard de 3,8%. Le risque relatif d’hospitalisation en raison de symptômes respiratoires était réduit de 12,7% dans le groupe ayant reçu le vaccin à haute dose.

Une méta-analyse de sept essais cliniques publiés dans Vaccine (13) aboutit à la conclusion que le vaccin à haute dose est plus immunogène ; selon deux des sept essais, ce vaccin est aussi plus efficace que le vaccin standard pour prévenir les infections par le virus de la grippe chez les personnes de 65 ans et plus. Selon cette étude, il n’y a aucune preuve de différences cliniquement significatives (hospitalisations liées à la grippe et décès). Les auteurs concluent qu’une recherche plus pragmatique est nécessaire pour confirmer la supériorité du vaccin à haute dose dans la vie réelle.

La vaccination des femmes enceintes

L’immunité du bébé peut être améliorée par la vaccination des femmes enceintes et des infections proches de la naissance peuvent ainsi être évitées. Plusieurs études récentes confirment l’innocuité et l’efficacité de la vaccination contre la grippe pendant la grossesse. Selon une étude publiée dans Vaccine, les informations contenues dans la notice d’utilisation des vaccins contre la grippe ne correspondent cependant pas toutes aux recommandations des autorités (dont le CSS) de vacciner les femmes enceintes (14). Cette situation peut, selon les chercheurs, amener des femmes enceintes et qui allaitent à hésiter ou refuser de se faire vacciner.

Une étude sur l’impact de la vaccination contre la grippe pendant la grossesse a été publiée dans Pediatrics (15). L’étude a inclus 240.000 enfants et plus de 240.000 femmes, dont près de 10 pour cent ont été vaccinées pendant la grossesse. Les enfants de femmes vaccinées avaient un risque plus faible de grippe (-70%) et d’hospitalisation (-81%) au cours des six premiers mois de la vie.

JAMA (16) a publié les résultats d’une étude randomisée en double aveugle avec contrôle placebo menée en Afrique du Sud. Celle-ci s’intéressait à l’impact d’un vaccin antigrippal trivalent inactivé chez les nourrissons dont les mères avaient été vaccinées pendant la grossesse. Plus de 1.000 enfants dont les mères avaient été vaccinées pendant la grossesse ont été suivis, ainsi que plus de 1.000 enfants dont les mères avaient reçu un placebo. Parmi les enfants dont les mères avaient été vaccinées, le vaccin a une efficacité contre l’infection (grippe confirmée par PCR) de 85,6% au cours des huit premières semaines, et seulement de 25,5% de la semaine 8 à 16. Les auteurs concluent que la vaccination contre la grippe pendant la grossesse offre une protection réelle, mais limitée dans le temps (déclin de la présence des anticorps maternels).

Une étude d’observation publiée dans The Journal of Pediatrics (17) a examiné le risque de malformations congénitales graves après vaccination avec le vaccin grippal inactivé au cours du premier trimestre de la grossesse. L’étude a comparé les données de sept sites Vaccine Safety Datalink concernant plus de 52.800 enfants dont les mères avaient été vaccinées au cours du premier trimestre de grossesse et plus de 373.000 enfants dont les mères n’avaient pas été vaccinées. Les enfants ont été suivis jusqu’à l’âge d’un an. La prévalence des malformations congénitales graves (cardiaques, neurologiques, gastro-intestinales, génito-urinaires, orofaciales, pulmonaires, ophtalmiques, musculaires ...) s’élève à 1,6% dans le groupe d’enfants issus de mères vaccinées, par rapport à 1,5% dans le groupe d’enfants issus de mères non vaccinées. Les auteurs concluent que la vaccination au cours du premier trimestre n’augmente pas le risque d’anomalies graves.

Une étude australienne rétrospective de cohorte publiée dans Vaccine (18) incluant plus de 7.000 femmes enceintes dont environ 34% vaccinées pendant la grossesse, conclut qu’il n’y a pas de risque accru de faible poids de naissance ou de naissance prématurée après la vaccination contre la grippe, quel que soit le trimestre où le vaccin a été administré.

Une étude de cohorte américaine publiée dans le JAMA Pediatrics (19) a examiné le lien possible entre l’autisme et une infection grippale ou une vaccination contre la grippe de la mère pendant la grossesse. Près de 200.000 enfants ont été suivis, dont plus de 3.103 (1,6%) avec un diagnostic d’autisme. 0,7% des mères avaient contracté la grippe pendant la grossesse, 23% des mères avaient été vaccinées contre la grippe. Aucune association n’a été trouvée entre l’infection grippale pendant la grossesse et un risque accru d’autisme. Suite à la vaccination contre la grippe au cours du premier semestre de la grossesse, on constatait une corrélation statistiquement non significative (1,20 ; IC 95% : 1,04-1,39), mais cette corrélation peut être accidentelle (P = 0,1). Les auteurs concluent qu’il n’y a actuellement aucune raison de modifier la politique de vaccination en cours, mais que des études supplémentaires sont nécessaires pour exclure un lien éventuel entre l’autisme et la vaccination contre la grippe pendant la grossesse.

Bien que de plus en plus d’études soutiennent la recommandation de vaccination des femmes enceintes contre la grippe, un certain nombre de questions non résolues demeurent, entre autres la réponse vaccinale pendant la grossesse, l’effet sur la réponse immunitaire de la mère de son état de santé et des complications de la grossesse, le transfert de l’immunité maternelle à l’enfant et sa durée, les interactions entre les anticorps maternels et le système immunitaire de l’enfant ... Deux articles de revue publiés dans le Lancet Infectious Diseases (20, 21) discutent de ces questions non résolues et des thèmes de recherche prioritaires.

Vaccination contre la grippe des enfants

Seuls quelques pays (les États-Unis, le Canada, l’Autriche, l’Estonie, la Finlande, la Lettonie, Malte, la Pologne, la Slovaquie, la Slovénie et le Royaume-Uni) vaccinent systématiquement les enfants contre la grippe.
Une étude cas-cohorte américaine publiée dans Pediatrics (22) a examiné le taux de vaccination des enfants décédés d’une grippe confirmée par laboratoire. Entre juillet 2010 et juin 2014, 358 cas confirmés de décès liés à la grippe ont été enregistrés chez des enfants âgés de 6 mois à 17 ans. Les données de vaccination de 291 enfants étaient connues. 53 % d’entre eux avaient au moins une comorbidité (entre autres diabète, maladie cardiaque congénitale, asthme, ...). Seul un quart des enfants en bonne santé étaient vaccinés ; parmi les enfants atteints de comorbidité, 31% étaient vaccinés. La vaccination réduisait de 65% le risque de décès (efficience) chez les enfants sans comorbidités et de 51% chez les enfants à risque. Un taux de vaccination accru pourrait réduire davantage le nombre de décès liés à la grippe.

La vaccination contre la grippe et l’infarctus aigu du myocarde (IAM)

Une étude publiée dans Heart (23) examine si, et comment, la vaccination contre la grippe protège contre l’infarctus aigu du myocarde (IAM). La vaccination antigrippale réduirait le risque d’IAM de 15 à 45%. Ceci est similaire à l’effet du sevrage tabagique, des statines et du traitement de l’hypertension.

La vaccination contre la grippe et l’obésité

Selon une étude publiée dans International Journal of Obesity (24), le vaccin contre la grippe serait moins efficace chez les adultes en surpoids. L’étude a porté sur 1.022 adultes qui avaient reçu le vaccin antigrippal trivalent, suivis en 2013-14 et 2014-15. Parmi les participants atteints d’obésité, 9,8% ont eu des symptômes de la grippe ou la grippe. Parmi les participants ayant un poids dans les normes, ils étaient 5,1 pour cent à avoir eu ces mêmes symptômes. Il n’y avait pas de différence dans les chiffres de séroconversion entre les personnes ayant un poids dans les normes et les personnes obèses.

Références
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3. van Doorn E, Darvishian M, Dijkstra F et al. Effectiviteit van influenzavaccinatie in Nederland. Dominant circulerend virustype en match met vaccinstam zijn bepalend. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017 ;161:D1648

Aussi publié sous :
Darvishian M, Dijkstra F, van Doorn E et al. Influenza Vaccine Effectiveness in the Netherlands from 2003/2004 through 2013/2014 : The Importance of Circulating Influenza Virus Types and Subtypes. PLoS ONE 2017 ;12(1):e0169528 (via https://doi.org/10.1371/journal.pone.0169528)
4. Hulo S. et al. Knowledge and attitudes towards influenza vaccination of health care workers in emergency services. Vaccine. 2017 ; 35 (2) : 205-207.

5. Vandermeulen C & Hoppenbrouwers K. Une étude auprès des professionnels de la santé. Vax Info 2016. http://www.vaxinfopro.be/spip.php?rubrique28&lang=fr
6. BCFI. Influenza 2017 - 2018. Folia Pharmacotherapeutica augustus 2017.
www.bcfi.be/nl/articles/2764?folia=2762
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8. De Serres G, Skowronski DM, Ward BJ, Gardam M, Lemieux C, Yassi A, et al. (2017) Influenza Vaccination of Healthcare Workers : Critical Analysis of the Evidence for Patient Benefit Underpinning Policies of Enforcement. PLoS ONE 12(1) : e0163586. (doi:10.1371/journal.pone.0163586) ; via http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0163586

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10. Smekens V, Leroux-Roels G, Leroux-Roels I. Wat is de doeltreffendheid en effectiviteit van het influenzavaccin bij oudere volwassenen (>65 jaar) ? UGent Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen 2016.
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