FR | NL
Home | Over Vax Info | Links | Contacteer ons

HPV (humaan papillomavirus)print

Nieuw advies Hoge Gezondheidsraad

gepubliceerd op maandag 4 december 2017

In een nieuw advies beveelt de Hoge Gezondheidsraad aan om met vaccinatie tegen het Humaan Papillomavirus (HPV) niet alleen de preventie van baarmoederhalskanker te beogen, maar ook van alle vormen van kanker waarin HPV een rol speelt én van anogenitale wratten. Daarom pleit de HGR ervoor om voortaan niet alleen meisjes maar ook jongens systematisch te vaccineren.

Sinds 2007 wordt de vaccinatie tegen het humaan papillomavirus (HPV) als basisvaccinatie aanbevolen voor meisjes en jonge vrouwen om de ontwikkeling van baarmoederhalskanker te voorkomen.

Op basis van de evoluerende kennis over de rol van HPV bij andere vormen van anogenitale en orofaryngeale kanker, én de aangetoonde werkzaamheid van de vaccinatie en de ontwikkeling van een nieuw nonavalant vaccin, stelt de HGR voor om de aanbevelingen voor vaccinatie te herzien en uit te breiden naar een algemene vaccinatie van jonge mannen.
Deze uitbreiding zou een ruimere winst opleveren voor de volksgezondheid, seksueel gedrag niet stigmatiseren en waarschijnlijk een impact hebben op de kosten voor zorgverlening. De seksuele overdrachtswijze van HPV-infecties is een bijkomend argument om te stellen dat jongens in feite een morele plicht hebben om zich te laten vaccineren tegen HPV.

  • Vrouwen betalen de zwaarste tol aan HPV-gerelateerde pathologieën. Het hoofddoel van de profylactische HPV-vaccinatie van vrouwen is hen te beschermen tegen precancereuze letsels van de baarmoederhals. Vaccinatie van jonge meisjes vermindert niet alleen kanker bij vrouwen, maar in minder uitgesproken mate ook bij heteroseksuele mannen. Een vaccinatiegraad van 70 procent bij jonge meisjes vermindert namelijk de circulatie van HPV-virussen.
  • De reden om jongens te vaccineren berust op het feit dat 25 procent van alle HPV-gerelateerde kankers (anaal carcinoom, hoofd- en halskanker, peniskanker) bij mannen optreedt. Hoewel ze minder frequent voorkomen, kunnen deze vormen van kanker door vaccinatie vermeden worden. Genitale wratten zijn ook in opmars bij mannen en kunnen eveneens door vaccinatie voorkomen worden.
 Bovendien vormen mannen een reservoir voor HPV-virussen die meestal geen symptomen uitlokken. De vaccinatie van mannen zal een versterkend effect hebben op de afname van kanker bij vrouwen.
 De groepsimmuniteit is namelijk hoger wanneer jongens en meisjes gevaccineerd worden.
 De vaccinatie van jongens zal het bovendien mogelijk maken om hen te beschermen voordat ze seksueel actief zijn en heteroseksuele, maar vooral homoseksuele contacten hebben.

Epidemiologie

Infecties met het HPV behoren tot de meest voorkomende seksueel overdraagbare infecties.
 Ze worden meestal vanaf de eerste seksuele contacten doorgegeven. HPV-infecties treffen dan ook vooral jonge vrouwen en mannen.
 Maar men kan (ook op latere leeftijd) altijd opnieuw geïnfecteerd worden. Het risico op het verwerven van een nieuwe HPV- infectie verhoudt zich recht evenredig tot de seksuele activiteit en het aantal partners.
De meeste HPV-infecties verlopen symptoomvrij. Bovendien verdwijnen de meeste infecties spontaan. Men spreekt dan van klaring (clearance) van het virus. De resultaten van een twintigtal studies naar de klaring van het virus lopen sterk uiteen: het percentage geïnfecteerde vrouwen bij wie na één jaar HPV niet meer aantoonbaar was varieerde van 37 tot 91 procent. Over de vraag of het virus dan ook echt uit het lichaam verdwenen is, is men het niet eens.

  • Bij vrouwen is de prevalentie het hoogst in de leeftijdscategorie vóór 25-30 jaar. Daarna neemt ze geleidelijk af, met een tweede minder beduidende prevalentiepiek na de leeftijd van 60 jaar. De zeven meest frequente types bij vrouwen die deelnamen aan de screening naar baarmoederhalskanker in België zijn: HPV 16 (3,5 %), HPV 31 (2,2 %), HPV 51 (1,7 %), HPV 39 (1,2 %), HPV 52 (1,2 %), HPV 56 (1,2 %), HPV 18 (0,9 %). Onder de vrouwen met hooggradige cytologische cervixletsels zijn HPV 16 (58 %) en HPV 18 (17 %) de meest frequente types.
  • De incidentie bij mannen is hoog en neemt in tegenstelling tot bij vrouwen niet af met de leeftijd, maar blijft doorheen de hele levensloop constant. Een HPV-infectie wordt bij homo- of biseksuele mannen vaker vastgesteld dan bij heteroseksuele mannen.
  • Bij mannen en vrouwen met HIV ligt de prevalentie van een HPV-infectie significant hoger dan in de algemene bevolking.
 De genotypes die het meest frequent worden aangetroffen bij HIV-positieve personen zijn verschillend van die bij de algemene bevolking.

Kanker

Van alle vormen van kanker wereldwijd wordt de totale ziektelast van HPV-geassocieerde tumoren bij mannen en vrouwen op ongeveer 5 procent geraamd. De ziektelast weegt zwaarder door bij vrouwen dan bij mannen.
Het Internationaal Agentschap voor Kankeronderzoek (IARC) heeft de verschillende HPV-genotypes ingedeeld op basis van epidemiologische criteria en studies over carcinogene mechanismen. In een laatste update van 2014 worden 12 HR-HPV-genotypes ingedeeld onder type 1A, dit betekent zeker oncogeen: het gaat om types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 en 59. Type 68 wordt als waarschijnlijk oncogeen beschouwd (type 2A). De andere 7 types (26, 53, 66, 67, 70, 73 en 82) zijn aangetroffen in zeldzame gevallen van kanker en worden ingedeeld onder type 2B als mogelijk oncogeen.

Baarmoederhalskanker

Het verband tussen een HPV-infectie en baarmoederhalskanker is duidelijk vastgesteld. In bijna 100 procent van de gevallen worden 13 hoogrisico HPV-types (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, en 68) teruggevonden. In Europa wordt 58,7 procent van de baarmoederhalskankers toegeschreven aan HPV 16 en 16,1 procent aan HPV 18.
Een HPV-infectie is een noodzakelijke maar onvoldoende voorwaarde voor de ontwikkeling van baarmoederhalskanker, daar ze slechts in een kleine minderheid van de gevallen (0,02 tot 0,22 procent van de vrouwen) effectief tot baarmoederhalskanker leidt. In de meeste gevallen wordt het virus namelijk geklaard. De factoren die bepalen of een HPV-infectie persisteert en evolueert naar cervicale letsels en/of kanker zijn nog steeds het onderwerp van studies.
Als het virus niet wordt geklaard en de HPV-infectie persisteert, kan het epitheel afwijkingen vertonen in de vorm van atypie en milde dysplasie. De afwijkingen worden omschreven als cervicale intra-epitheliale neoplasie graad 1 (CIN1). Bij CIN1 treedt meestal (60 % van de gevallen) spontane klaring op en slechts 1 procent evolueert uiteindelijk tot kanker.
CIN1 kan zich verder ontwikkelen tot ernstiger afwijkingen van het epitheel in de vorm van een dysplasie die zich over twee derde of de hele dikte van het epitheel uitstrekt (respectievelijk CIN2 en CIN3). Bij CIN3 (voorheen carcinoom in situ of CIS genoemd) treedt een genetische instabiliteit van de gastheercellen op, waardoor deze in tumorcellen kunnen ontaarden.
Bij CIN2 en CIN3 ligt het aantal letsels dat spontaan regresseert heel wat lager (30-40 %) en onbehandeld mondt meer dan 12 procent in een kanker uit. CIN3 heeft een hogere kans om zich tot een invasief cervixcarcinoom te ontwikkelen.
Naast squameuze celletsels (CIN of cervicale intra-epitheliale neoplasie) bestaan er ook glandulaire letsels (CGIN of cervicale glandulaire intra-epitheliale neoplasie). Van deze glandulaire letsels wordt het adenocarcinoma in situ (AIS) als een premalign letsel beschouwd. Ook AIS wordt door HPV 16 en HPV 18 veroorzaakt.

Anogenitale kankers

Ook bij andere vormen van anogenitale kankers kan de aanwezigheid van vooral HPV 16 en HPV 18 worden vastgesteld. Zo zijn HR-HPV-types aangetroffen in 88 procent van de gevallen van anuskanker, 70 procent van de gevallen van vaginakanker, 50 procent van de gevallen van peniskanker en 43 procent van de gevallen van vulvakanker.

Orofarynxkanker

HPV is ook gedetecteerd bij kankers in de hoofd- en halsregio (Orofarynxkanker). HR-HPV-types (vooral HPV 16 en in mindere mate 18) worden in de industriële landen in ongeveer 50 procent van de gevallen van mondholte-, farynx- en larynxkanker gevonden.

Genitale wratten

De laagrisicotypes (LR-HPV) veroorzaken anogenitale wratten (condylomata acuminata), persisterende subklinische infecties en goedaardige epitheelafwijkingen. Types HPV 6, HPV 11 en HPV 16 zijn samen verantwoordelijk voor meer dan 90 procent van de genitale wratten.
HPV 6 en 11 veroorzaken geen baarmoederhalskanker, maar kunnen in zeldzame gevallen aanleiding geven tot larynxkanker en Buschke-Löwenstein tumoren van anus, vulva en penis.
Beide types zijn tevens verantwoordelijk voor bijna 100 procent van de gevallen van recurrente respiratoire papillomatose (RRP). Dit is een zeer ernstige maar zeldzame aandoening die gekenmerkt wordt door recurrente wratten of papillomen ter hoogte van de bovenste luchtwegen, voornamelijk in de larynx.
Bij patiënten met HIV komen letsels van condylomen significant meer voor dan in de algemene bevolking en ligt ook het aantal recidieven na de behandeling significant hoger.

De vaccins

Op dit ogenblik zijn er drie vaccins geregistreerd door het Europees Geneesmiddelenagentschap (EMA):

  • het bivalente vaccin Cervarix® (bHPV),
  • het quadrivalente vaccin Gardasil® (qHPV),
  • het nonavalente vaccin Gardasil9® (9HPV).

De eerste twee vaccins zijn in België sinds 2007 beschikbaar, het 9HPV is geregistreerd en verkrijgbaar in de apotheek sinds juli 2016. Cervarix wordt in Vlaanderen gratis toegediend aan meisjes uit het eerste secundair. De twee andere vaccins worden terugbetaald voor meisjes van 12 tot en met 18 jaar.

Werkzaamheid van de vaccins

  • De werkzaamheid van het bHPV-vaccin (HPV type 16 en 18) bedraagt bij vrouwen van 16 tot en met 25 jaar 95 procent tegen CIN2/3 en het adenocarcinoom in situ (AIS).

  • De werkzaamheid van het qHPV- vaccin (HPV-type 6,11,16 en 18) bedraagt bij deze vrouwen meer dan 98 procent tegen CIN2+ letsels, 100 procent tegen vulvaire en vaginale intra-epitheliale neoplasieën (VIN/VAIN 2/3) en 98 procent tegen genitale wratten. De follow-upstudies bewijzen een werkzaamheid van bijna 10 jaar voor beide vaccins.
  • Het 9HPV-vaccin (HPV types 6,11,16,18,31,33,45,52 en 58) werkt een immuunrespons op in 99 procent van de gevallen. Een mediane opvolging van 40 maanden heeft een klinische werkzaamheid aangetoond van 97 procent voor kanker en hooggradige dysplasieën aan de baarmoederhals, vulva en vagina.

Door de immunogeniciteitsgegevens bij adolescenten van 9 tot en met 14 jaar te vergelijken met die van oudere vrouwen, kon men een grote profylactische werkzaamheid toeschrijven aan de vaccins bij meisjes.
 Bij vrouwen van 24 tot en met 45 jaar werd een vaccineffectiviteit aangetoond tegen persisterende infectie, uitwendige genitale letsels en baarmoederhalsdysplasieën
Bij mannen (9-18 jaar) was de immuunrespons vergelijkbaar met die bij meisjes. De werkzaamheid van het qHPV-vaccin bedroeg 86 procent voor de preventie van persisterende infecties en 90 procent tegen uitwendige letsels aan penis, scrotum of in de perianale streek ten gevolge van de vier vaccinale genotypes.

Bijwerkingen

De bijwerkingen die het vaakst worden waargenomen bij de drie vaccins zijn:

  • reacties op de injectieplaats: bij bijna 80 procent van de gevaccineerden in de eerste dagen na de vaccinatie;
  • hoofdpijn: bij 13 tot 15 procent van de gevaccineerden in de 15 dagen na de vaccinatie.

Deze bijwerkingen zijn doorgaans mild tot matig en verdwijnen spontaan.
In een systematische review van de bijwerkingen kwam men tot het besluit dat de incidentie van twee zeldzame syndromen bij jonge gevaccineerde meisjes, namelijk het complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) en het posturaal orthostatisch tachycardiesyndroom (POTS) niet afweek van de incidentie in de algemene bevolking.

Contra-indicaties

  • Net zoals voor elk vaccin geldt ook voor de HPV-vaccins dat ze niet mogen worden toegediend bij een aangetoonde ernstige allergische reactie op een van de bestanddelen.
  • Tijdens de zwangerschap wordt het toedienen van het vaccin niet aanbevolen. Indien een zwangere vrouw accidenteel toch gevaccineerd werd, is dit geen reden om de zwangerschap af te breken. Wel is het aanbevolen om na de bevalling het HPV- vaccinatieschema te vervolledigen.
  • Vrouwen die borstvoeding geven mogen, indien vereist, het HPV-vaccin krijgen.

Wijze van toediening en dosering

Alle HPV-vaccins worden intramusculair in de bovenarm toegediend.

  • Voor jongens en meisjes van 9 tot en met 14 jaar wordt een schema met twee dosissen aanbevolen: 0,5 ml op 0-6 maanden of op 0-12 maanden. In dit schema moet de tweede dosis binnen een termijn van 5 tot 13 maanden worden toegediend. Als deze termijn wordt overschreden, moet een derde dosis worden toegediend.

  • Voor personen ouder dan 15 jaar is een schema met drie dosissen aanbevolen. Voor Gardasil® en Gardasil9® volgens een schema van 0, 2, 6 maanden, voor Cervarix® volgens een schema van 0, 1, 6 maanden.
 Voor de schema’s met 3 dosissen moet een interval van minstens 4 weken tussen de eerste en tweede dosis worden nageleefd en van minstens 12 weken tussen de tweede en derde dosis. Voor de drie vaccins leiden langere intervallen tussen de eerste en tweede dosis of tussen de tweede en derde dosis tot een hogere immuunrespons.
  • Er zijn geen gegevens over schema’s met twee dosissen bij immuungecompromitteerde personen, met inbegrip van kinderen jonger dan 16 jaar. Voorzichtigheidshalve worden bij alle immuungecompromitteerde personen (transplantatiepatiënt of HIV- positief) schema’s met 3 dosissen aanbevolen in afwachting van meer gegevens over schema’s met 2 dosissen.

Een schema dat startte met een bepaald vaccin wordt bij voorkeur met hetzelfde vaccin afgewerkt, behalve als het schema volledig opnieuw wordt opgestart.
Het onderbreken van een schema betekent niet dat de reeks opnieuw moet herbegonnen worden. Het aantal aanbevolen dosissen hangt af van de leeftijd waarop de eerste dosis wordt toegediend.

Wanneer het 9HPV-vaccin gebruikt wordt om een vaccinatie die met bHPV of qHPV gestart werd, voort te zetten, dan is niet aangetoond dat dit ook bescherming biedt tegen de extra genotypes.
Voor personen die adequaat gevaccineerd werden met bHPV of qHPV is er geen aanbeveling voor een bijkomende vaccinatie met 9HPV.

Verenigbaarheid met andere vaccinaties

De simultane toediening van de HPV-vaccins en vaccins tegen difterie, tetanus, kinkhoest, hepatitis A, hepatitis B, polio en het quadrivalente conjugaatvaccin tegen meningokokken (MenACWY-CRM) leidt niet tot een lagere immuunrespons tegen HPV. Er zijn geen gegevens gepubliceerd wat betreft de gelijktijdige toediening met MBR- of influenzavaccins.
De gelijktijdige toediening kan aanleiding geven tot meer pijn en zwelling op de injectieplaats.


Aanbevelingen

Vaccinatie beoogt in de eerste plaats de preventie van de mucosale vormen van symptomatische HPV-infecties, met name kanker ter hoogte van de baarmoederhals, elders in het anogenitale gebied en op andere plaatsen. Een tweede doelstelling is de preventie van anogenitale wratten.
De werkzaamheid van de bivalente (bHPV) en quadrivalente (qHPV) vaccins bij ’naïeve’ meisjes en jonge vrouwen bedraagt 90 procent tegen de twee HPV-types (16 en 18), die samen verantwoordelijk zijn voor ongeveer 74 procent van de gevallen van baarmoederhalskanker in Europa.
In dezelfde ’naïeve’ populatie biedt het nonavalente vaccin (9HPV) tevens een werkzaamheid van 96 procent voor de 5 bijkomende HPV-types die in het vaccin zitten (31, 33, 45, 52, 58). Naïeve personen zouden dus beschermd kunnen worden tegen de HPV-types die ongeveer 90 procent van de gevallen van baarmoederhalskanker veroorzaken.
Bij meisjes/jonge vrouwen van 15 tot 26 jaar, ongeacht hun HPV-status vóór de vaccinatie (naïef en niet-naïef), bedraagt de bescherming 45 - 60 procent tegen zes maanden persisterende HPV 16/18-infecties en tegen CIN2- of CIN3-letsels.
Enkel qHPV- en 9HPV-vaccins kunnen genitale wratten effectief voorkomen.

  • 1. Algemene vaccinatie van meisjes en jongens van 9 tot en met 14 jaar. Jaarlijkse algemene profylactische vaccinatie van een cohorte van meisjes en jongens van 9 tot en met 14 jaar wordt aanbevolen volgens een schema met 2 dosissen (0-6 maanden). Om een hoge vaccinatiegraad te garanderen wordt deze vaccinatie bij voorkeur georganiseerd binnen de schoolgezondheidszorg, maar eender welke arts-vaccinator kan deze vaccinatie uitvoeren.
  • 2. Inhaalvaccinatie van vrouwen en mannen van 15 tot en met 26 jaar. Vaccinatie van adolescenten en volwassenen van 15 tot en met 26 jaar die nog geen algemene profylactische vaccinatie gekregen hebben, kan op individuele basis door de behandelende arts worden aangeboden volgens een schema van drie dosissen (0,1 of 2 en 6 maanden). Bij jonge vrouwen en mannen neemt de frequentie van seksuele contacten toe met de leeftijd en stijgt hiermee parallel het risico op infectie met één of meerdere HPV-vaccintypes. De werkzaamheid van het HPV-vaccin neemt daarom bij seksueel actieve personen af met de leeftijd. Voor personen die nog niet seksueel actief zijn, zal deze vaccinatie een maximaal effect hebben. Bij seksueel actieve personen die eventueel al besmet werden met één of meerdere HPV-vaccintypes, moet de beslissing tot vaccineren gepaard gaan met de mededeling dat door HPV-vaccinatie enkel bescherming tegen de nog niet verworven HPV-vaccintypes kan worden gegarandeerd. Op basis van de huidige gegevens beveelt de HGR geen HPV-typering aan bij een indicatiestelling tot vaccinatie.
  • 3. Mannen die seks hebben met mannen (MSM). Aangezien het risico op infectie, dysplastische en kankerletsels sterk verhoogd is bij mannen die seks hebben met mannen (MSM), zou deze vaccinatie aan hen moeten worden aangeboden tot en met de leeftijd van 26 jaar. Het is bewezen dat de vaccinatie tot 26 jaar doeltreffend is tegen HPV-infectie en hooggradige anale dysplasieën. MSM genieten niet van een eventuele bescherming die geboden wordt door de vaccinatie van vrouwen.

  • 4. Vaccinatie van immuungecompromitteerde personen. Cellulaire immunosuppressie bij patiënten met een HIV-infectie of bij transplantatiepatiënten is een risicofactor die de verwerving en persistentie van een HPV-infectie significant verhoogt, alsook de prevalentie en incidentie van condylomen, dysplastische en kankerletsels veroorzaakt door HPV. De evolutie van letsels veroorzaakt door HPV wordt bij deze patiënten duidelijk negatief beïnvloed door de minder goede respons op een behandeling en er is een hoger hervalpercentage. Ze komen in aanmerking voor een HPV-vaccinatie volgens een schema van drie dosissen. Hiervoor wordt bij voorkeur het 9HPV-vaccin gebruikt. De vaccinrespons onmiddellijk na transplantatie is slecht. Daarom is het beter om vóór de transplantatie te vaccineren (de laatste dosis twee weken voor de ingreep) of 3 tot 6 maanden na de transplantatie.

Screening baarmoederhalskanker

De doeltreffendheid van de HPV-vaccinatie voor de bevolking hangt af van de bereikte vaccinatiegraad.
 De systematische screening naar (voorstadia van) baarmoederhalskanker blijft hoe dan ook noodzakelijk voor zowel gevaccineerde als niet-gevaccineerde vrouwen. De aanbevelingen voor deze screening zullen worden aangepast in functie van de evolutie van de vaccinatie in de bevolking.
In tegenstelling tot de screening naar baarmoederhalskanker wordt er op dit ogenblik niet systematisch gescreend naar andere vormen van kanker die door HPV veroorzaakt worden.

Bron:

• Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen infecties veroorzaakt door het humaan papillomavirus. Brussel: HGR; 2017. Advies nr. 9181.
www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/9181_hpv_nl_27092017_0.pdf

• Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatiefiche / Vaccinatie tegen het humaan papillomavirus. 2017
www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/fiche_9181_vaccination_hpv_nl.pdf

Bivalent HPV-vaccin beschermt ook tegen andere HPV-types

Een studie in Schotland gepubliceerd in The Lancet onderzocht het effect van de introductie van het bivalente HPV-vaccin in 2008 op de prevalentie van HPV na zeven jaar.

De studie verzamelde over een periode van zeven jaar ruim 8.500 stalen van vrouwen geboren tussen 1988 en 1995 die op de leeftijd van 12-13 jaar waren gevaccineerd tegen HPV en bij wie bij een cervicale screening op de leeftijd van 20-21 jaar de HPV-genotypes werden bepaald.
De prevalentie van HPV-types 16 en 18 daalde van 30-0 procent in het geboortecohort van 1988 naar 4-5 procent in het geboortecohort van 1995, wat neerkomt of een vaccin-effectiviteit (VE) van 89,1 procent. Er was ook kruisbescherming tegen de HPV-types 31 (93,8 %), 33 (79,1 %) en 45 (82,6 %). Niet-gevaccineerde vrouwen geboren in 1995 hadden een verminderde kans op HPV-infecties met de types 16, 18, 31, 33 en 45 in vergelijking met vrouwen geboren in 1988. Dat wijst volgens de auteurs op een kuddebescherming tegen zowel de vaccinale als een aantal niet-vaccinale serotypes.

Bron: Kavanagh K, Pollock KG, Cishieri K et al. Changes in the prevalence of human papillomavirus following a national bivalent human papillomavirus vaccination programme in Scotland: a 7-year cross-sectional study. The Lancet 2017. Published on line 28 september 2017.)


Abonneer u op de nieuwsbrief