Nous reprenons dans cet article de larges extraits de cet avis.

La grande majorité de la population adulte (95%) a déjà été infectée par le VZV. Ce dernier est responsable de deux syndromes cliniques différents.

• La primoinfection par le VZV entraîne une varicelle, une éruption cutanée très contagieuse qui se produit généralement chez les enfants. Plusieurs formules de vaccins contre la primo-infection par le VZV sont disponibles sur le marché belge (monovalents et composés). La prévention des primo-infections par le VZV chez l’enfant fait l’objet de l’avis n° 9212 du Conseil supérieur de la santé. Les avantages d’un programme de vaccination généralisée à la population doivent encore faire l’objet d’études complémentaires.
• Le VZV peut se réactiver après plusieurs décennies et provoquer le zona. Cette éruption cutanée douloureuse localisée ou généralisée affecte principalement les personnes âgées. Environ un tiers de la population présentera un épisode de zona.
• La névralgie post-herpétique (NPH) est une complication du zona, dont l’incidence augmente avec l’âge, qui peut causer des douleurs chroniques pendant des mois à même des années.

Bien que les facteurs qui facilitent la réactivation du virus ne soient pas exactement connus, l’immunité à médiation cellulaire joue un rôle protecteur important. On suppose que l’immunité à médiation cellulaire contre le VZV est maintenue par une réactivation endogène subclinique périodique du VZV et par sa relance lors de contacts avec une personne atteinte d’une primoinfection exogène par le virus.

Caractéristiques cliniques du zona et de la névralgie post-herpétique

La gravité des épisodes de zona est variable : les infections sont moins graves chez les enfants et les jeunes adultes.

Prodrome

Le zona débute généralement avec un prodrome précédant l’éruption cutanée de plusieurs jours à semaines. Les symptômes comprennent des maux de tête, de la photophobie, un malaise et moins fréquemment de la fièvre. Des sensations anormales et une douleur d’une intensité variable au niveau de la peau sont également fréquentes. La douleur est décrite comme lancinante, pointue, sourde et/ou comme une brûlure. La douleur survient rarement lors des prodromes chez les personnes de moins de 30 ans, alors qu’elle est signalée par la majorité des patients de plus de 60 ans atteints de zona. L’hypersensibilité au contact, les douleurs provoquées par des stimuli mineurs et des démangeaisons sévères sont souvent décrites. Rarement, ces symptômes sont présents sans éruption cutanée apparente (zoster sine herpete).

Eruption

L’ éruption cutanée du zona est typiquement unilatérale, ne dépasse pas la ligne médiane et est limitée à 1 ou 2 dermatomes (généralement en région thoracique, cervicale ou ophtalmique). L’éruption cutanée évolue d’un érythème maculo-papulaire vers des grappes de vésicules transparentes confluentes qui deviennent ensuite des pustules, puis des ulcères se couvrant de croûtes. L’éruption cutanée du zona s’étend généralement en 7 à 10 jours avec une récupération complète après 2 à 4 semaines. La surinfection de l’éruption cutanée par des bactéries cutanées est possible.

Névralgie postherpétique

Une complication fréquente du zona est la névralgie postherpétique (NPH), qui est causée par des dommages neuronaux induits par le virus. La NPH est définie en fonction de la durée de la douleur, qui dure au moins 30 jours après le début de l’éruption cutanée provoquée par le virus. La NPH peut causer une douleur d’intensité variable pendant plusieurs semaines à plusieurs années. La moitié des patients décrivent des douleurs quasi quotidiennes et invalidantes qui durent quelques minutes ou sont constantes. la NPH peut avoir un impact significatif sur le bien-être physique et psychosocial.
Les facteurs de risque pour le développement d’une NPH ​​sont l’âge, l’intensité de la douleur avant et pendant l’épisode de zona, l’ampleur de l’éruption cutanée, l’atteinte ou non des nerfs trijumeaux et ophtalmiques et la virémie.

Zona ophtalmique

Dans 10 à 15 pour cent des cas, le zona peut également se manifester par une atteinte ophtalmique (kératite avec ulcération cornéenne, conjonctivite, uvéite, (épi)sclérite, rétinite, choroïdite, névrite optique, ptose, rétractation de la paupière, glaucome). Des lésions sur la pointe et le côté du nez indiquent que la branche nasociliaire, qui innerve également l’œil, est affectée. Si le nez est touché, une attention particulière doit être accordée aux yeux.

Autres complications

Les manifestations moins fréquentes du zona sont le syndrome de Ramsay Hunt (paralysie du nerf facial périphérique), l’atteinte de l’oreille externe ou du tympan, avec ou sans acouphènes, vertiges ou surdité), la paralysie de Bell (parésie faciale "idiopathique"), une parésie des nerfs non-crâniens, un déficit neurologique focal (angéite granulomateuse), une myélite, une méningite aseptique, une méningo-encéphalite et un syndrome de Guillain-Barré.

Les personnes immunodéficientes peuvent avoir un épisode de zona plus sévère, qui peut aussi durer plus longtemps.
D’autres complications possibles sont la nécrose cutanée et des cicatrices.
Un zona disséminé ne survient que chez les personnes immunodéprimées. Dans 10 à 50 pour cent des cas de zona disséminé, la virémie induit une dissémination viscérale avec pneumonie, hépatite, encéphalite et une coagulation intravasculaire disséminée (CID). La dissémination viscérale s’accompagne d’un taux de mortalité de 5 à 15%. Chez les patients atteints par le VIH, la dissémination viscérale se produit moins fréquemment, mais le zona peut se manifester par une éruption cutanée plus atypique.

Incidence du zona et des névralgies post-herpétiques

Zona

En Belgique, l’incidence de l’herpès zoster va de 38 à 46 pour 10.000 années-personnes, et elle est plus élevée entre l’âge de 70 et de 79 ans.

Zona récurrent

Le zona semble exercer une action protectrice contre les épisodes de zona ultérieurs. L’incidence d’épisodes répétés de zona est inférieure à celle relative au premier
épisode. Dans l’étude intitulée « Shingles Prevention Study », l’incidence d’épisodes répétés de zona dans le groupe placebo était très basse lors du suivi (3/1.000).

Hospitalisations liées au zona

Les hospitalisations en raison d’un épisode de zona sont difficiles à quantifier alors que la tendance observée consiste à éviter les séjours à l’hôpital et à privilégier les soins ambulatoires.
 Le nombre d’hospitalisations pour zona en tant que motif d’admission s’élève à 14,2/100.000 années-personnes en moyenne et augmente avec l’âge.
Pour le calcul du nombre d’admissions liées à la NPH, il est nécessaire de consulter un grand nombre de services spécialisés différents (neurologie, anesthésiologie, médecine interne).
Un traitement par immunosuppresseurs et le zona ophtalmique ou atteignant le système nerveux central représentent également des facteurs de risque d’hospitalisation.

Mortalité liée au zona

La mortalité liée au zona est difficile à distinguer de celle attribuable aux facteurs de prédispositions sous-jacents, comme les affections affectant le système immunitaire. La mortalité attribuée au zona est estimée à 0,068/100.000 années-personnes, bien que ce chiffre soit difficile à déterminer avec précision en raison de la nature peu spécifique de la mortalité liée au zona et du manque de cohérence des informations disponibles.

Névralgie postherpétique (NPH)

Compte tenu de l’absence de définition uniforme de ce qu’est la NPH, il est difficile d’en déterminer l’incidence. Le risque de NPH varie en fonction de l’intervalle de temps retenu. Une douleur qui perdure 30, 60, 90, 120 ou 180 jours après l’apparition du zona est signalée respectivement dans 18 à 30 %, 13 à 18 %, 10 à 12,4 %, 8,4 % ou 5 % des cas.

Facteurs de risque pour le zona et la NPH

Age

L’âge est un facteur de risque important sur le plan de l’incidence de zona et de la NPH. Selon un rapport de l’OMS publié en 2014, l’incidence de zona chez les personnes de plus de 60 ans était deux fois plus élevée que celle observée chez les moins de 40 ans (respectivement, 6-10 et 2-4 pour 1.000 années-personnes).
En Belgique, le nombre de consultations chez un médecin généraliste chez les personnes de plus de 60 ans était trois fois plus élevé que chez les moins de 40 ans (respectivement 12 et 4 consultations pour 1.000 années-personnes). Parmi les facteurs potentiels qui contribuent à l’augmentation de ce risque figurent une baisse de l’immunité à médiation cellulaire au fil des années, un nombre de comorbidités élevé, une polymédication et un taux d’invalidité élevé.
Parmi les modifications du système immunitaire liées à l’âge figurent une baisse de l’activité bactéricide et de la capacité phagocytaire, une baisse du nombre des lymphocytes-T naïfs, un faible rapport CD4/CD8, une augmentation du nombre de cellules à mémoire et effectrices, un nombre plus élevé d’anticorps autoréactifs et la libération de cytokines pro-inflammatoires.

Sexe

Plusieurs études suggèrent que les femmes seraient plus exposées au risque de contracter un zona (+ 11 à 38 %) et une NPH que les hommes. Toutes les études ne confirment pas cette surexposition.

Race

La population noire semble contracter moins fréquemment l’herpès zoster (54 – 75 %) que la population blanche

Immunité

Une baisse de l’immunité à médiation cellulaire augmente le risque de contracter le zona. C’est pour cette raison que les personnes âgées, les personnes atteintes d’hémopathies malignes (par exemple lymphome de Hodgkin, tumeurs solides, greffe de moelle osseuse, greffe d’organes et HIV) présentent un risque plus élevé de présenter un épisode de zona. Une augmentation de l’incidence a également été observée en cas de maladie inflammatoire (lupus systémique, polyarthrite rhumatoïde, granulomatose de Wegener, maladie de Crohn, colite ulcéreuse ou encore sclérose en plaques).

Exposition au virus varicelle-zona

Le zona n’est pas à l’origine d’épidémies de varicelle. L’exposition à la varicelle peut diminuer le risque de contracter le zona en stimulant l’immunité spécifique au virus de manière exogène. Il est difficile de déterminer dans quelle mesure l’effet de l’exposition à la varicelle influence l’épidémiologie du zona, ainsi que sa durée, chez les personnes âgées.

Autres facteurs de risque

Il est possible que la chirurgie, un traumatisme et des facteurs génétiques prédisposent au zona.
Le rôle du stress en tant que facteur de risque dans le zona n’est pas clair. Les oligo-éléments pourraient jouer un rôle protecteur contre le zona. Un lien a également été établi entre le zona et un cancer dans les 5 années précédentes, une dépression (jusqu’à un an avant ou après l’épisode de zona), des fractures (dans les deux années précédentes), de l’asthme, des pathologies auto-immunes et la prise d’immunosuppresseurs un an avant ou après l’épisode de zona.

Le traitement du zona

Le traitement topique du zona consiste à maintenir les lésions cutanées propres et sèches ; il faut éviter les antibiotiques topiques et traitements antiviraux.

Les analogues de nucléosides acyclovir, famciclovir et valacyclovir peuvent être utilisés pour traiter le zona. Si le traitement est entamé dans les 72 heures suivant le début de l’éruption cutanée, ces antiviraux réduisent la durée de la dissémination virale et de la formation de lésions, la durée du rétablissement ainsi que la gravité et la durée de la douleur aiguë associée au zona.

L’efficacité d’un traitement antiviral contre la NPH a fait l’objet d’une étude Cochrane publiée en 2014. Quatre mois après le début de l’éruption cutanée herpétique aiguë, aucune différence significative n’a été observée dans l’incidence de la NPH entre les groupes traités par acyclovir et les groupes de contrôle. Cette étude a permis de conclure que des éléments de preuve solides indiquent que la prise d’acyclovir par voie orale ne permet pas de réduire l’incidence de la NPH de manière significative. Par ailleurs, les preuves sont encore insuffisantes pour déterminer l’effet d’autres traitements antiviraux.

Pour le traitement de la douleur aiguë induite par le zona et la douleur liée à la NPH, on peut utiliser du paracétamol, des médicaments non stéroïdiens anti-inflammatoires, des antidépresseurs tricycliques, des opiacés, des anticonvulsifs ou encore des analgésiques topiques. En cas de soulagement insuffisant, il peut être nécessaire d’orienter le patient vers un centre de la douleur spécialisé.

Prévention de la transmission

Il est préférable que les personnes atteintes de zona évitent tout contact avec des individus à risque (femmes enceintes, prématurés et personnes immunodéficientes). Les membres du personnel du secteur des soins de santé atteints de zona ne peuvent ni travailler au sein des services de maternité, de néonatologie ou de pédiatrie, ni s’occuper de patients gravement immunodéficients.
Au sein des autres services, ils peuvent s’occuper des patients si les lésions sont couvertes, mais il convient d’éviter tout contact avec des femmes enceintes.
L’effet de la vaccination contre la varicelle pendant l’enfance sur l’incidence ou la répartition par âge du zona demeure controversé.

Vaccins

Actuellement, un vaccin à virus vivant atténué contre le zona est enregistré en Belgique : Zostavax® (MSD).
GSK a également développé un vaccin inactivé contre le zona (vaccin sous-unitaire contre l’herpès zoster avec adjuvant) : Shingrix®. Ce vaccin a été enregistré aux Etats-Unis (FDA) en septembre 2017. L’enregistrement est en cours auprès de l’EMA.

Composition et conservation

Zostavax® (MSD) est une préparation lyophilisée de la souche Oka/Merck du VZV vivant atténué qui est également utilisé dans les vaccins contre la varicelle (Varivax®, Proquad®).
Une fois reconstitué avec les solvants fournis, chaque dose de 0,65 ml du vaccin contient au minimum 19.400 UFP (4,29 log10) de la souche Oka/Merck VZV produites à l’aide des cellules diploïdes humaines (MRC-5). À titre de comparaison, Varivax® contient au moins 1.350 PFU (3,13 log10) et Proquad® au moins 9.840 PFU (3,993 log10). C’est pour cette raison que l’efficacité minimale du vaccin contre le zona est 14 fois supérieure à celle du vaccin contre la varicelle. Chaque vaccin contient également du matériel antigénique du VZV Oka/Merck non viable.

Le vaccin ne contient pas de thiomersal ni d’autres conservateurs.
Le vaccin lyophilisé doit être conservé à une température égale ou inférieure à -15°C dans un congélateur équipé d’un système de monitoring. En cas d’indisponibilité momentanée du congélateur, le vaccin doit être placé sur de la glace sèche dans un récipient adéquat pouvant être fermé hermétiquement.
Le solvant (eau) doit être conservé à part, à température ambiante ou au réfrigérateur.
Le vaccin doit être reconstitué conformément aux instructions du fabricant et exclusivement avec le solvant fourni. Le vaccin reconstitué doit être mis à l’abri de la lumière et administré dès que possible (c’est-à-dire dans les 30 minutes après sa reconstitution). Dans des conditions d’entreposage optimales, selon les instructions du fabricant, le vaccin est stable pendant 18 mois.

Mode d’administration et posologie

Zostavax® doit être injecté en une seule dose de 0,65 ml par voie sous-cutanée (SC) au niveau du muscle deltoïde. L’administration du vaccin par voie intravasculaire est contre-indiquée ; l’administration par voie intramusculaire (IM) peut être envisagée dans certains cas. Pour ne pas inactiver le VZV vivant atténué Oka/Merck, les aiguilles utilisées pour la vaccination doivent être dépourvues de conservateurs, d’antiseptiques et de détergents.
Chez les patients souffrant de thrombocytopénie sévère ou de troubles de la coagulation du sang, il vaut mieux privilégier l’administration sous-cutanée.
Lors d’un essai ouvert randomisé récent auquel ont participé 354 personnes de 50 ans et plus, l’administration intramusculaire a été comparée à l’administration sous-cutanée sur la base des titres en anticorps mesurés quatre semaines après la vaccination, par ELISA (essai de non-infériorité). Chez les personnes de 50 ans et plus, après administration intramusculaire, Zostavax® déclenchait des réponses immunitaires comparables à celles obtenues par injection sous-cutanée et était bien supporté. Moins de réactions ont été observées au site d’injection en comparaison avec l’administration du vaccin par voie sous-cutanée. Les effets secondaires systémiques étaient comparables dans les deux groupes. Les réactions au site d’injection étaient moins fréquentes en cas d’injection intramusculaire comparé à l’administration sous-cutanée du vaccin : respectivement, formation d’un érythème (15,9 % vs 52,5 %), douleur (25,6 % vs 39,5 % et gonflement (13,6 % vs 37,3 %).

Co-administration

L’immunogénicité de Zostavax® et du vaccin trivalent inactivé de la grippe ne change pas lorsqu’ils sont administrés simultanément. 
Aucune donnée n’est disponible sur l’administration simultanée d’autres vaccins recommandés auprès de la population âgée. Une étude relative à l’immunogénicité en cas d’administration simultanée avec le vaccin pneumococcique polysaccharidique à 23 valences a été effectuée, mais ses résultats ne sont pas encore disponibles.
L’administration simultanée de vaccins à virus vivant atténué ou inactivé ne provoque pas une réponse immunitaire amoindrie ou davantage d’effets secondaires. C’est pour cette raison que Zostavax® peut être administré en même temps que d’autres vaccins (par exemple dT, dTpa, vaccin pneumococcique polysaccharidique à 23 valences).
Chaque vaccin doit être injecté à un endroit différent et au moyen d’aiguilles différentes. L’injection simultanée de Zostavax® et d’un vaccin inactivé est possible. En cas de vaccination au moyen de Zostavax®, mieux vaut observer une période de prudence pendant 4 semaines avant ou après l’administration d’un autre vaccin à virus vivant atténué.

Efficacité clinique

L’étude « Shingles Prevention Study » (SPS) de phase 3 randomisée, en double aveugle contrôlée contre placebo avait pour objectif d’évaluer l’efficacité de Zostavax® chez 38.546 adultes de 60 ans et plus (médiane : 69,4 ans ; portée : 59-99 ans) qui avaient déjà eu la varicelle ou qui vivaient au moins depuis 30 ans aux États-Unis. Les critères d’exclusion étaient

• des antécédents de zona ;
• une sensibilité allergique par rapport à un composant de vaccin ;
• des affections associées à une baisse de l’immunité ;
• des affections qui compliquent les évaluations dans le cadre de l’étude (par exemple, espérance de vie inférieure à 5 ans, déficience cognitive, affections dermatologiques, douleur chronique, perte auditive et baisse de la mobilité).

La durée de suivi moyenne de la population de l’étude après vaccination était de 3,1 ans. 
Le zona était confirmé par PCR (93%), culture (1%) ou par 5 spécialistes du zona (6%).
Le suivi portait sur l’incidence du zona et de la NPH (définie en tant que douleur cotée 3/10 sur une échelle numérique de la douleur pendant 90 jours après le début de l’éruption cutanée) et sur la charge de morbidité.
315 cas d’herpès zoster se trouvaient dans le groupe vacciné et 642 dans le groupe placebo.

• Le Zostavax® a permis de réduire le risque de zona de 51,3%, celui de NPH de 66,5% et la charge de morbidité de 61,1%.
• L’efficacité de Zostavax® contre la NPH passe de 58,9 à 72,9% quand la période douloureuse utilisée pour définir la NPH augmente de 30 à 180 jours.
• Pour les participants qui ont contracté le zona, le vaccin permettait de réduire l’incidence de la NPH de 39%.
• L’efficacité de Zostavax® pour prévenir le zona diminue avec l’âge de la personne (60-
  69 ans : 64 % [IC 95% : 56-71% ; 70-79 ans : 41% [IC 95% : 28-52] ; 80 ans : 18% [IC 95 % : -29-48%]).
• En ce qui concerne l’effet de Zostavax® sur la charge de morbidité et l’incidence de la NPH, aucune différence notable sur le plan de l’âge n’est à noter.
  La VE (vaccine efficacy) pour la NPH s’élevait à 65,7% pour le groupe des 60-69 ans et 66,8% pour le groupe des 70-79 ans. Aucune donnée n’est disponible pour les personnes de 80 ans et plus.
  L’efficacité vaccinale pour la charge de morbidité s’élevait à 65,5% pour les 60-69 ans et 55,4 pour le groupe des 70-79 ans. Aucune donnée n’est disponible pour les personnes de 80 ans et plus.

Efficacité à long terme

• L’étude intitulée Short-Term Persistence Substudy (STPS) a été initiée après l’étude Shingles Prevention Study, dans le but de contrôler chaque année dans quelle mesure le vaccin demeurait efficace jusqu’à 7 ans après son administration.
  Dans le cadre de cette étude, 7.320 personnes ayant reçu un vaccin et 6.950 personnes qui se sont vu administrer un placebo lors de l’étude SPS initiale ont été rappelées. L’étude a révélé que l’efficacité du vaccin diminuait progressivement chaque année à partir de la première année suivant la vaccination et ce, pour les trois critères retenus. Une baisse statistiquement significative de l’efficacité du vaccin a été observée après 5 ans sur le plan de l’incidence et de la charge de morbidité de l’herpès zoster. Comparé à l’étude SPS, l’efficacité du vaccin au niveau de la charge de morbidité induite par l’herpès zoster lors de l’étude STPS est passée de 61,1% à 50,1%, l’incidence de la NPH passant de 66,5% à 60,1% et l’incidence de l’herpès zoster passant de 51,3% à 39,6%.
• Lors de l’étude Long-Term Persistence Substudy (LTPS), l’évaluation a été prolongée jusqu’à 11 ans après la vaccination pour 6.867 bénéficiaires du vaccin de l’étude SPS. L’ensemble des 3 critères ont été à nouveau été suivis de 7 à 11 ans après la vaccination.
  L’efficacité du vaccin sur le plan de la charge de morbidité liée au zona était significativement plus élevée que zéro jusqu’à 10 ans après la vaccination, tandis que l’efficacité du vaccin sur le plan de l’incidence du zona était seulement supérieure à zéro pendant 8 ans. Par la suite, le résultat n’était plus statistiquement significatif.
  Comparé à l’étude SPS, l’estimation de l’efficacité du vaccin dans l’étude LTPS est passée
  • de 61,1% à 37,3% pour la charge de morbidité liée à l’herpès zoster,
  • de 66,5% à 35,4% pour l’incidence de la névralgie post-herpétique,
  • de 51,3% à 21,1% pour l’incidence du zona.
• Dans une étude de cohorte rétrospective « en situation réelle » (75.761 bénéficiaires du vaccin contre 227.283 personnes non vaccinées appariées) réalisée dans le sud de la Californie entre 2007 et 2009 chez des adultes de plus de 60 ans vivant à domicile, l’incidence de l’herpès zoster passait de 13 cas/1.000 années-personnes chez les personnes non vaccinées à 6,4 cas /1.000 années-personnes chez les personnes vaccinées (Hazard Ratio : 0,45 [95% IC : 0,42-0,48]. Ces résultats ont été confirmés pour tous les groupes d’âge et toutes les personnes atteintes de maladies chroniques.
  Le nombre de cas de zona ophtalmique et d’admissions à l’hôpital liées au zona a baissé respectivement de 63% et 65%.
• Dans une autre étude de cohorte rétrospective basée sur la population, menée entre 2007 et 2009 auprès de 766.330 bénéficiaires de l’aide Medicare de plus de 65 ans recourant peu aux vaccins, l’incidence du zona est passée de 10/1.000 années-personnes parmi les bénéficiaires non vaccinés à 5,4 cas/1.000 années-personnes dans le groupe vacciné (baisse de 52%).

Immunogenicité du Zostavax®

L’immunogénicité de Zostavax® a fait l’objet d’une sous-étude portant sur 1.395 participants de la Shingles Prevention Study. Zostavax® permettait de développer une immunité spécifique au VZV et d’augmenter la mémoire des lymphocytes-T mesurée 6 semaines plus tard. La réponse immunitaire est inversement proportionnelle au risque de développer le zona. Le lien de dose à effet entre le vaccin et les anticorps anti-VZV n’est pas très clair. La réponse de la médiation cellulaire atteint un pic une à trois semaines après la vaccination, et elle est plus élevée au sein du groupe des personnes âgées de 60 à 69 ans que chez les individus de 70 ans et plus. Cette réponse plus forte de la médiation cellulaire se maintient pendant 3 à 6 ans.

Contre-indications, précautions et co-administration

Allergie à certains composants du vaccin
Zostavax® ne peut être administré en cas d’antécédent de réaction anaphylactique à l’un des composants du vaccin, y compris la néomycine et la gélatine.
 Une allergie à la néomycine se traduit généralement par une dermatite de contact, qui en soi ne constitue pas une contre-indication pour la vaccination avec Zostavax®.

Personnes immunodéficientes
Zostavax® ne peut être administré à des personnes souffrant d’une immunodéficience primaire ou acquise, à savoir :

• les personnes atteintes d’une leucémie active, d’un lymphome ou d’autres pathologies malignes qui affectent la moelle épinière ou le système lymphatique. Zostavax® peut être administré aux personnes en rémission, pour autant qu’elles n’aient pas subi de chimiothérapie ou de radiothérapie depuis au moins 3 mois ;
• les personnes qui ont subi une greffe de cellules souches hématopoïétiques ;
• les personnes atteintes du sida ou d’autres manifestations du HIV, dont un nombre de lymphocytes T CD4+ inférieur ou égal à 200/mm3 ou à 15 % de la lymphocytose totale. Si le nombre de lymphocytes T est supérieur à 200/mm3, Zostavax® peut être administré en toute sécurité ;
• les personnes sous immunosuppresseurs : les patients dont le traitement comporte des doses élevées de corticostéroïdes (prednisone à raison de 20 mg ou plus par jour, ou des doses équivalentes) pendant 2 semaines ou plus ; les faibles doses de corticostéroïdes systémiques (prednisone à des doses inférieures à 20 mg/jour), pendant une période courte (inférieure à 14 jours) et la corticothérapie topique ou intra-articulaire (y compris les injections de stéroïdes dans les tendons et bourses) ne sont pas considérées comme des immunosuppresseurs pouvant compromettre la sécurité de la vaccination par Zostavax®. Des recherches sont actuellement en cours sur la sûreté, la tolérance et l’immunogénicité de Zostavax® en cas de corticothérapie systémique chronique (5-20 mg de prednisone) ; pour la même raison, les traitements par méthotrexate (≤ 0,4 mg kg/semaine), azathioprine (≤ 3,0 mg/kg jour) ou 6-mercaptopurine (≤ 1,5 mg/kg/jour) ne sont pas considérés comme une contre-indication au vaccin Zostavax®.

Autres circonstances spéciales :

• il est recommandé d’administrer le vaccin 2 à 4 semaines avant une immunosuppression thérapeutique ;
• les personnes présentant un trouble de l’immunité humorale (par exemple hypogammaglobulinémie ou dysgammaglobulinémie) peuvent bénéficier du vaccin ;
• les personnes traitées par modulateurs immunitaires humains par recombinant, : la vaccination doit être effectuée avant le début du traitement ou au moins un mois après l’arrêt d’un tel traitement ;
• pour les patients atteints de lupus érythémateux disséminé (LED), une étude ouverte a démontré que la vaccination par Zostavax® déclenchait une réaction immunitaire mesurable auprès des patients atteints de forme légère de LED et qui suivaient un traitement immunosuppresseur léger à modéré. Au sein de cette petite cohorte de patients, aucune lésion herpétiforme ni poussée de lupus n’a été constatée. Cette étude pilote a exclu les patients suivants : les personnes dont l’index SLEDAI est supérieur à 4, traitées par mycophénolate mofétil ou cyclophosphamide, par des agents biologiques ou par une dose quotidienne supérieure à 10 mg de prednisone ;
• Zostavax® serait sans danger pour les adultes immunodéprimés de façon modérée, en cas d’arthrite rhumatoïde ou de psoriasis, par exemple, traités par des doses modérées de méthotrexate, de corticostéroïdes ou d’inhibiteurs de facteurs de nécrose tumorale).

Personnes ayant déjà contracté l’herpès zoster
Bien qu’aucune donnée ne soit encore disponible quant à la sécurité et à l’efficacité du vaccin pour ce groupe de personnes, des antécédents d’herpès zoster ne constituent pas une contre-indication pour l’administration de Zostavax®.
Dans l’étude SPS, sur les 642 personnes auxquelles un placebo avait été administré et chez lesquelles un premier épisode d’herpès zoster s’est manifesté, seules deux ont connu un second épisode.
Le moment le plus opportun pour la vaccination et l’efficacité du vaccin après un premier épisode d’herpès zoster sont encore controversés. Étant donné que la réponse immunitaire cellulaire à Zostavax® au cours des trois ans qui suivent la vaccination est comparable à celle qui suit un épisode d’herpès zoster, nous pourrions recommander de reporter la vaccination de 3 ans au moins après un premier épisode de la maladie chez les personnes immunocompétentes.

Personnes sous traitement antiviral
Le traitement par des médicaments antiviraux destinés à combattre les virus de l’herpès (acyclovir, famciclovir et valacyclovir) doit être interrompu au moins 24 heures avant et 14 jours après la vaccination par Zostavax®.

Personnes recevant des dérivés sanguins
Zostavax® peut être administré à tout moment (avant, pendant et après) la transfusion de sang et de dérivés sanguins. Les anticorps contre le VZV restent présents en titres élevés après que la varicelle a été contractée et sont présents dans les mêmes concentrations dans le sang et les dérivés sanguins.

Maladie aiguë modérée à grave
Chez les personnes atteintes d’une maladie aiguë grave, mieux vaut reporter la vaccination par Zostavax® à la guérison de la maladie aiguë.

Grossesse
Les femmes enceintes ne peuvent se voir administrer Zostavax®.
 Toute grossesse doit être évitée jusqu’à 4 semaines après la vaccination, les effets de Zostavax® sur le foetus étant inconnus. Le VZV de type sauvage représente un faible risque pour le foetus. Visiblement, le risque lié au VZV Oka/Merck serait encore plus faible. La plupart des femmes enceintes auront déjà acquis des anticorps contre la varicelle avant la vaccination, ce qui permet de réduire davantage la réplication du virus et le risque qu’il représente pour le foetus. En cas de grossesse dans les 4 semaines suivant le vaccin par Zostavax®, il est recommandé de demander l’avis d’un spécialiste. En général, l’administration de Zostavax® ne sera pas un motif d’interruption de grossesse.

Femmes allaitantes
Outre le fait que les femmes allaitantes ne font pas partie de la population cible (60 ans et plus), la vaccination de ce groupe de personnes n’est pas contre-indiquée car le VZV Oka/Merck ne passe pas dans le lait maternel.

Risque de transmission du virus Oka/Merck après vaccination par Zostavax®
Il n’est pas nécessaire d’adopter des mesures particulières lorsqu’une personne vaccinée par Zostavax® entre en contact avec une personne présentant une prédisposition élevée à faire une infection à VZV, à moins que la personne vaccinée présente une éruption semblable à celle provoquée par la varicelle. La transmission du virus Oka/Merck n’a pas été documentée dans la « Shingles Prevention Study ». Il n’est pas nécessaire d’utiliser des immunoglobulines spécifiques (Varizig™) car le risque de contracter une maladie grave par la transmission du virus Oka/Merck est faible. Le cas échéant, les agents antiviraux à disposition pour le traitement de l’herpès zoster peuvent être utilisés.

Effets indésirables

Effets indésirables graves
Dans l’étude Shingles Prevention Study, aucune différence n’a été observée au niveau des effets indésirables graves entre le groupe qui s’est vu administrer le vaccin et celui qui a reçu un placebo. Dans une sous-étude menée auprès de 6.616 participants, un risque plus élevé (x 1,5 ; vaccin : 1,9% vs placebo 1,3%, 95% CI : 1-2,3) d’effets indésirables graves a été observé au détriment du vaccin. Cependant, aucun lien de cause à effet n’a pu être observé sur le plan du choix du moment ou du tableau clinique. La mortalité et le nombre d’hospitalisations étaient comparables au sein des deux groupes de l’étude. Lors du suivi (11 ans) des sous-études STPS et LTPS, aucun effet secondaire grave pouvant être lié au vaccin n’a été signalé. De plus, la mortalité était comparable au sein des deux groupes (en moyenne 1 décès / 100 années-personnes).

Effets secondaires légers locaux et systémiques
Des effets secondaires ont été enregistrés lors des 42 jours qui ont suivi l’injection lors de la Shingles Prevention Study. Davantage d’effets secondaires ont été signalés au site d’injection (rougeurs, douleur, gonflement, échauffement et démangeaisons) pour le groupe vacciné (48,3%) comparé au groupe qui s’est vu administrer un placebo (16,6% P < 0,05). Ce risque était plus élevé chez les 60-69 ans (58,3%) que chez les 70 ans et plus (41,3%). La plupart des effets secondaires locaux sont légers et disparaissent dans les 4 jours.

Dans l’étude intitulée Adverse Event Monitoring Substudy du SPS (jours 0 à 42 après la vaccination), les effets secondaires au site d’’injection étaient fréquents chez les 50-59 ans (64% dans le groupe vacciné vs 14% dans le groupe placebo [différence de 49,5% [IC 95% 48,4-50,6]), mais les effets indésirables graves au site d’injection se produisent très rarement (0,7% dans le groupe vacciné vs 0,1% dans le groupe placebo [différence de 0,1% [IC 95% -.1-3]].

Des effets secondaires systémiques moins graves étaient plus fréquemment rencontrés dans le groupe vacciné (6,3%) que dans le groupe placebo (4,9%, P < 0,05). Aucune différence de réaction fébrile n’a été observé entre les deux groupes de l’étude.
 Les réactions systémiques étaient rares, quoique légèrement plus fréquentes au sein du groupe ayant reçu un vaccin que celui ayant reçu un placebo. Il s’agissait essentiellement de maux de tête (respectivement 9,4% vs 8,2%).
Dans l’étude Adverse Event Monitoring Substudy du SPS (jours 0 à 42 après la vaccination), les effets secondaires suivants ont été rapportés avec une incidence égale ou supérieure à 1% par les personnes qui ont reçu du Zostavax® et non le placebo

• infection des voies respiratoires (65 [1,9%] vs. 55 [1,7%]),
• fièvre (59 [1,8%] vs. 53 [1,6%]),
• syndrome grippal (57 [1,7%] vs. 52 [1.6%]),
• diarrhée (51 [1,5%] vs. 41 [1,3%]),
• rhinite (46 [1,4%] vs. 36 [1,1%]),
• affection cutanée (35 [1,1%] vs. 31 [1,0%]),
• affection des voies respiratoires (35 [1,1%] vs. 27 [0,8%]),
• asthénie (32 [1,0%] vs. 14 [0,4%]).

Éruption cutanée due à la transmission du VZV Oka/Merck
Lors de l’étude SPS, 20 personnes au sein du groupe vacciné (0,1%) et 7 personnes dans le groupe placebo (0,04%) ont développé une éruption cutanée semblable à celle de la varicelle au site d’’injection (P < 0,05). La PCR du VZV était négative dans les deux groupes.
Une éruption cutanée généralisée similaire à celle de la varicelle a été observée dans les mêmes proportions au sein des deux groupes de l’étude. Des éruptions de type zona étaient moins fréquentes dans le groupe vacciné que dans le groupe placebo. Aucun cas d’éruption cutanée proche de la varicelle n’a pu être associé au VZV Oka/Merck. Rien n’indique également que le VZV Oka/Merck aurait été transmis à une personne de contact.

Shingrix®

GSK a développé un vaccin sous unitaire avec adjuvant contre le virus varicelle-zona (VZV) : Shingrix®. Les protéines de virus sont en effet faiblement immunogènes et doivent être administrées avec un adjuvant pour obtenir une meilleure réaction au vaccin.

La protéine de surface E du VZV est la glycoprotéine la plus immunogène sur la surface des virions de VZV et des cellules contaminées par le VZV. De plus, cette protéine est la principale cible des lymphocytes T CD4+ anti-VZV et de la réponse humorale. Une glycoprotéine E recombinante du VZV a d’abord été testée lors d’une étude de phase II sans adjuvant, ou avec différentes doses d’un adjuvant contenant des liposomes, développé par GSK, le AS01.

Deux doses généraient une réaction immunitaire plus forte qu’avec une seule dose, et les formulations avec adjuvant présentaient une immunogénicité humorale et cellulaire plus élevée.
Les personnes de plus de 70 ans présentaient une réaction immunitaire comparable à celle des personnes de 50 ans et plus.

Pour les vaccins contenant un adjuvant, douleur et fatigue (légère généralement) étaient les effets secondaires les plus fréquents. Ces deux effets ont été plus souvent rencontrés qu’avec les formules de vaccin sans adjuvant.
Chez les personnes qui ont reçu deux doses de vaccin, la réponse immunitaire a duré jusque 3 ans.
Après 6 ans, l’immunité humorale et l’immunité à médiation cellulaire ont affiché une baisse de 20 à 25% dès le 36^e mois. Cela étant, elles demeuraient tout de même 4 (pour l’immunité à médiation cellulaire) à 7 fois (pour l’immunité assurée par les anticorps) plus élevées qu’avant la vaccination.

Il est intéressant aussi de noter que des données immunologiques et des données relatives à la sécurité sont disponibles depuis deux études de phases I/II menées auprès de populations dans lesquelles l’incidence et la gravité du zona sont plus élevées.

• Chez les personnes qui ont subi une greffe de cellules hématopoïétiques, une réaction immunitaire humorale et cellulaire a été déclenchée. Celle-ci a duré un an et était comparable à celle de personnes âgées de 50 ans et plus en bonne santé.
• Chez les adultes séropositifs pour le HIV, qui se sont vu administrer un traitement antirétroviral pour la plupart, et chez qui le nombre de lymphocytes T CD4+ était supérieur ou égal à 200 cellules/mm3, une réaction humorale et cellulaire comparable à celles d’individus de 50 ans et plus en bonne santé a été observée après 2 doses. Cette réponse s’est maintenue pendant 18 mois au moins, sans effet durable sur la charge virale du HIV.

Deux études de grande envergure ont été publiées (les études ZOE 50 et ZOE 70) en vue de déterminer l’efficacité clinique d’un plan de vaccination à deux doses (avec un intervalle de 2 mois) chez des adultes en bonne santé : une chez des personnes de plus de 50 ans et une autre chez des personnes de plus de 70 ans.

• Dans l’étude ZOE 50, une étude randomisée et contrôlée de phase III à laquelle plus de 15.000 personnes de plus de 50 ans ont participé, avant d’être suivies en moyenne pendant 3,2 ans, l’incidence du zona dans le groupe vacciné s’élevait à 0,3‰ contre 9,1‰ dans le groupe placebo. Ceci a permis d’arriver à une efficacité du vaccin correspondant à 97,2% [95% CI : 93,7-99,0], sans variation significative liée à l’âge (VE de 96,6% [95% BI : 89,6-99,3] pour le groupe de 50-59 ans, 97,4% [95% BI : 90,1-99,7] pour le groupe des 60-69 ans et 97,9% [95% CI : 87,9-100,0] pour le groupe des 70 ans et plus.
  Des symptômes de grade 3 (symptômes locaux ou systémiques) ont été observés chez 17% des personnes vaccinées, contre 3,2% pour le groupe placebo.
• Dans l’étude ZOE 70, une étude RPC de phase III comptant 13.900 participants (âge moyen 75,6 ans), l’incidence du zona s’élevait à 0,9‰ dans le groupe vacciné, contre 9,2‰ dans le groupe placebo. L’efficacité du vaccin était comparable pour les participants âgés de 70 à 79 ans (90%) et les 80 ans et plus (89,1%).
• Après traitement et fusion des données des études ZOE 50 et ZOE 70, il a pu être établi que l’efficacité du vaccin contre la névralgie post-herpétique était de 88,8%.

Recommandations vaccinales dans d’autres pays

En juin 2014, l’OMS n’a pas formulé de recommandation quant à l’utilisation en routine du vaccin contre le zona, par manque de données suffisantes à propos de la charge de morbidité et en raison de l’atténuation au fil du temps de l’efficacité du vaccin ; en outre, on n’est pas encore en mesure de déterminer le groupe pour lequel un plan de vaccination serait le plus opportun (http://www.who.int/wer).

En août 2014, aux États-Unis, l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) a mis à jour ses recommandations de 2008 relatives à l’utilisation du vaccin contre l’herpès zoster en proposant de vacciner en routine les personnes de plus de 60 ans au moyen d’une seule dose de Zostavax®.
En France, la Direction de l’Évaluation Médicale, Économique et de Santé Publique recommande la vaccination de routine des adultes non immunodéprimés de 65 à 74 ans, au moyen d’une seule dose. Une autre recommandation consistait également à vacciner les personnes âgées de 75 à 79 ans au cours de la première année suivant le lancement du plan de vaccination.
En 2016, le Gezondheidsraad des Pays-Bas a publié un rapport faisant état d’un manque d’éléments probants pour justifier l’intérêt pour la collectivité du vaccin contre le zona. Il est ainsi arrivé à la conclusion que le vaccin contre le zona n’avait pas lieu d’être repris dans un programme public tel que le programme de vaccination national.
Au Royaume-Uni, le vaccin est actuellement proposé de routine à charge du NHS sous la forme d’une seule injection administrée aux personnes âgées de 70 à 78 ans.

Recommandations du CSS

• En Belgique, le zona (HZ) est associé à une charge de morbidité considérable. Par ailleurs, l’incidence de la maladie augmente avec l’âge. C’est pour ces raisons que le CSS recommande que le vaccin Zostavax® soit envisagé pour les personnes de plus de 65 ans.
• Une certaine incertitude règne encore quant à la tranche d’âge pour laquelle le vaccin serait le plus opportun, mais la vaccination peut être envisagée à l’échelle individuelle. Les avantages d’un plan de vaccination à l’échelle de la population méritent quelques
  éclaircissements.
• La vaccination doit s’effectuer au moyen d’une seule dose de Zostavax®. À l’heure actuelle, aucune donnée ne justifie l’administration d’une seconde dose.
• Les personnes ayant des antécédents d’herpès zoster souffrant de pathologies chroniques (le diabète, une insuffisance rénale chronique, la BPCO, une AR...) peuvent être vaccinées, à moins que la pathologie sous-jacente constitue une contre-indication. C’est le cas par exemple chez les patients atteints d’immunodéficience cellulaire.
• Il a été démontré que chez les personnes âgées de 50 à 79 ans, le vaccin à virus vivant atténué assurait une protection partielle contre l’herpès zoster (efficacité du vaccin [Vaccine Efficacy, VE] : 52 %) et la NPH (VE : 67 %) pendant 5 ans. Dans les faits, la protection assurée par le vaccin diminue progressivement sur une période de 10 ans. Aucune donnée n’est encore disponible quant à l’efficacité du vaccin après l’âge de 80 ans.
• Zostavax® ne peut être utilisé pour soigner la phase aiguë de l’herpès zoster, ni à des fins de prévention de la NPH en cas d’herpès zoster aigu, ni pour traiter la NPH. Il n’est pas nécessaire de contrôler si le patient a déjà contracté la varicelle ni d’effectuer des tests sérologiques pour déterminer l’immunité du patient contre la varicelle avant l’administration de Zostavax®.



Ces recommandations du CSS feront l’objet d’une révision dès que d’autres vaccins seront disponibles sur le marché ou si des données complémentaires relatives à l’efficacité du vaccin venaient à être publiées.

Référence : Conseil Supérieur de la Santé. Vaccination contre l’herpès zoster virus (zona). Bruxelles : CSS ; 2017. Avis n° 9209.