In de loop der jaren is aangetoond dat het vaccin veilig en zeer efficiënt is. Sommige landen zijn dan ook gestart met een ambitieuzer veralgemeend vaccinatieprogramma.
Het hepatitis A virus is een picornavirus dat zich uitsluitend in de menselijke hepatocyten vermenigvuldigt. Via de galwegen komt het weer in de darm terecht en verlaat het lichaam met de feces. Dat is epidemiologisch gezien het belangrijkste virusreservoir.
Het virus is zeer goed bestand tegen chemische en fysische inactivatie: om het te vernietigen moet hetminstens één minuut lang op een temperatuur van 85°C behandeld worden. Het kan meerdere weken overleven in een ongunstige omgeving : uitgedroogde uitwerpselen, zeewater (waar het zich neerzet in schelpdieren), enz.

Epidemiologie

Infectie gebeurt wanneer een niet-immuun persoon besmet water of voedsel consumeert, of in contact komt met de uitwerpselen van een ziek persoon. Ze wordt zelden iatrogeen overgedragen.

De overdracht wordt vergemakkelijkt wanneer de hygiënische of sanitaire toestand te wensen overlaat (geen afvoer van vervuild water, geendrinkbaar water beschikbaar, enz.). In dergelijke hoog-endemische omgeving is blootstelling aan het virus onvermijdelijk. Meestal gebeurtdat vóór de leeftijd van 5 jaar. De infectie verloopt dan meestal asymptomatisch en de persoon beschikt over een levenslange immuniteit. Het percentage mensen die immuun zijn, stijgt met de leeftijd.

In gebieden en landen met een goede sanitaire infrastructuur en een goede hygiëne is de endemiciteit zeer laag en worden personen pas op latere leeftijd blootgesteld aan het virus. Infectie gebeurt meestal door direct of indirect contact met geïnfecteerde personen, eerder dan door de consumptie van besmet water of voedsel. Een andere bron vanbesmetting zijn reizen naar hoogendemische gebieden.
Tenslotte zijn er een aantal streken met een matige endemiciteit waar de overdracht meestal gebeurt door het consumeren van besmet water ofvoedsel, en door contact met zieke personen. In eenzelfde land of streekkunnen, afhankelijk van de sociaal-economische toestand, gebieden voorkomen met hoge en matige endemiciteit.

Impact van de ziekte

Studies over de seroprevalentie van anti-HAV antilichamen hebben aangetoond dat hepatitis A een van de meest verspreide infectieziekten is. De Wereldgezondheidsorganisatie raamt de jaarlijkse incidentie op ongeveer 1,5 miljoen. Het werkelijke aantal ligt veel hoger gezien de grote onderrapportering.

Bij jonge kinderen verloopt de infectie meestal asymptomatisch en mild. Met de leeftijd wordt de infectie ernstiger.
Het verloop van de ziekte is zeer variabel. Meestal voelen de patiënten zich na enkele weken beter en herstellen ze volledig. Soms duurt dat wel meerdere maanden.

In sommige gevallen treden verwikkelingen of een fulminante hepatitis op (ong. 1 geval per 10.000). De mortaliteit bij 40-plussers bedroeg in 1995 in de USA ongeveer 1%. Bij een fulminante hepatitis is soms een levertransplantatie nodig.

De economische impact van hepatitis A in de USA wordt geschat op 1,5-3 miljard dollar per jaar. Die kostprijs ligt hoger in landen met een lage endemiciteit dan in landen met hoge endemiciteit omwille van de verschuiving van de ziekte naar iets oudere mensen die economisch actief zijn en bij wie de gevolgen ernstiger zijn en die dus ook meer beroep doen op medische verzorging.

In de toekomst zal een verbetering van de sanitaire en hygiënische omstandigheden in grote delen van de wereld paradoxaal genoeg leiden tot een grotere impact van de ziekte intermen van morbiditeit, mortaliteit en economische kosten.

Vaccinatie

De bescherming van de geïnactiveerde vaccins tegen hepatitis A is gebaseerd op de productie van neutraliserende antilichamen. De efficiëntie van deze vaccins werd aangetoond in twee studies (dubbel blind, gerandomiseerd). Bovendien is aangetoond dat de vaccinatie van minstens 70% van de bevolking leidt tot een groepsimmuniteit (‘herd immunity’).

Er bestaat momenteel wetenschappelijk een consensus dat het vaccin levenslang bescherming biedt. Dit heeft te maken met de duurzaamheid van de cellulaire immuniteit na vaccinatie en de lange incubatietijd van de ziekte. De vaccinale respons vermindert in aanwezigheid van circulerende antilichamen (die worden overgebracht door een passieve immunisatie met immunoglobulines of via transplacentaire weg). De cellulaire immuunrespons blijft daarentegen behouden. Dat is de reden waarom het vaccin is geregistreerd voor toediening vanaf 1 jaar (2 jaar in de USA), leeftijd waarop de maternele antilichamen volledig zijn verdwenen.

De meest efficiënte strategie vanuit het standpunt van de volksgezondheid bestaat erin om de ziekte maximaal terug te dringen met een minimum aan kosten. Om daarover te kunnen beslissen is het essentieel om de belangrijkste verspreidingskanalen van het virus, de incidentiepieken in de verschillende leeftijdsgroepen en de periode en voorwaarden van besmettelijkheid te kennen.

Naarmate we de infectie beter kennen, zal het beleid gericht op het vaccineren van specifieke risicogroepen geleidelijk aangepast worden in functie van de epidemiologie. Het staat momenteel vast dat in sommige landen en streken de vaccinatie van alle kinderen op schoolgaande leeftijd de beste strategie is om de incidentie terug te dringen. Kinderen kunnen namelijk de belangrijkste verspreider van de ziekte onder de algemene bevolking zijn.
We beschikken momenteel over een aantal experimenten die deze nieuwe vaccinatiepolitiek kunnen ondersteunen.

Puglia (Italie)

Puglia telt ongeveer 4 miljoen inwoners. De jaarlijkse incidentie in een interepidemische periode schommelde tussen 1990 en 2000 rond 20 à 30/100.000 inwoners. De voornaamste besmettingsweg was de consumptie van schaaldieren. In 1992 en 1996-97 traden epidemies op. In 1996 werden 5673 gevallen (138,8/100.000) en in 1997 5389(131,8/100.000) vastgesteld. Het ging vooral om personen tussen 11 en 30 jaar. Een farmaco-economische studie raamde de sociale kosten van de epidemie van 1996 op 40 miljoen $. De regionale overheid besloot dan ook om vanaf eind 1997 alle kinderen van 15-18 maanden te vaccineren tegen hepatitis A (samen met het vaccintegen MMR), en voor alle kinderen van 12 jaar het monovalente hepatitis B vaccin (dat reeds sinds 1991 werdtoegediend) te vervangen door het bivalente vaccin tegen hepatitis A en B. Sinds de invoering van dit nieuwe vaccinatieschema heeft er zich geen epidemie meer voorgedaan en loopt het aantal gevallen van hepatitis A sterk terug. In het aangrenzende Campania, waar deze veralgemeende vaccinatieniet wordt toegepast, deed zich in 2004 nog een grote epidemie voor met 615 gevallen.

Catalonië (Spanje)

Deze Spaanse autonome provincie telt 6 miljoen inwoners. Sinds 1990 worden alle schoolkinderen gevaccineerd tegen hepatitis B. De vaccinatiegraad bedraagt ruim 90%. De incidentie van acute hepatitis B bij kinderen tussen 10 en 19 jaar is met 80% verminderd op 8 jaar tijd.
In 1998 werd beslist om het monovalente vaccin te vervangen door het bivalente vaccin tegen hepatitis A en B. Omdat gebruik kan gemaakt worden van dezelfde infrastructuur zijn de kosten per kind beperkt.
De incidentie van hepatitis A in de drie jaar vóór (1996-1998) en na (1999-2001) de vaccinatie verminderde significant in alle leeftijdsgroepen, behalve bij de 60-plussers.

North Queensland (Australië)

In de jaren 90 werd hepatitis A in North Queensland beschouwd als een belangrijk gezondheidsprobleem omwille van twee epidemies op tien jaar tijd. In 1996 toonde een surveillancestudie dat de incidentie veel hoger lag bij de inheemse bevolking (110/100.000) dan bij de niet-inheemse bevolking (25/100.000). Sinds februari 1999 wordt het vaccin tegen hepatitis A gratis ter beschikking gesteld van alle inheemse kinderen van18 tot 24 maanden, en is er ook een inhaalvaccinatie tot de leeftijd van 6 jaar. In de periode van 2000 tot 2003 daalde de incidentie tot 4/100.000 bijde inheemse en tot 2,5/100.000 bij de niet-inheemse bevolking.
Hieruit kan men besluiten dat een vaccinatieprogramma dat zich richt op een specifieke bevolkingsgroep meteen hoog risico tot een daling van de incidentie in de totale bevolking kan leiden. In november 2005 werd dan ook beslist om deze vaccinatiestrategie aan te bieden in Queensland, Northern Territory, Western Australia en South Australia.

Israël

Israëlische epidemiologen waren ervan overtuigd dat zuigelingen die meestal in een crèche verbleven, direct of indirect de belangrijkste infectiebron waren. Een grote epidemie in 1996 werd tegengehouden door alle kinderen van 1 tot 6 jaar te vaccineren. Op basis vandeze ervaring en van economische argumenten werd in juli 1999 beslist om alle peuters gratis te vaccineren op de leeftijd van 18 maanden, met een tweede dosis op 24 maanden. De vaccinatiegraad bedroeg snel 90%, tegenover 10% in de algemene bevolking.

Drie jaar na de start van dit programma was de incidentie binnen de hele bevolking gedaald tot minder dan 5/100.000 (tegenover vroeger 37,2/100.000 bij de Joodse bevolkingen 57,8/100.000 bij niet-Joden). Deze daling betrof niet alleen de gevaccineerde cohorten, maar alle leeftijdsgroepen. Dit bevestigt de hypothese dat jonge kindereninderdaad de voornaamste vectoren van de infectie waren.

Enkele Amerikaanse Staten

In de Verenigde Staten adviseerde de Advisory Commitee on Immunization Practice (ACIP) aanvankelijk om alleen hoogrisicopatiënten en kinderen in gemeenschappen met een hoge incidentie (zoals Indianen, de oorspronkelijke bevolking van Alaska, enz.) te vaccineren.

In oktober 1999 werd het advies herzien en werd aanbevolen om alle kinderen te vaccineren in staten, gebieden en gemeenschappen waar de incidentie het dubbele bedraagt van het nationaal gemiddelde in 1987-1997 (dat 10/100.000 bedroeg). 11 staten beantwoordden aan deze voorwaarde. Ook werd aanbevolen om deze strategie te overwegen in die staten waar de incidentie tussen 10 en 20/100.000 lag. Dit was het geval voor nog eens zes staten.

De nationale incidentie daalde door deze maatregel tot een historisch minimum. Een nauwkeurige analyse van de gegevens toonde aan dat dit hoofdzakelijk een gevolg was van de vaccinatie en dat er sprake was van een belangrijke groepsimmuniteit.

In mei 2006 pastte de ACIP zijn aanbevelingen andermaal aan: voortaan wordt de systematische vaccinatie tegen hepatitis A aangeraden voor alle kinderen tussen 12 en 23 maanden. Kinderen die op de leeftijd van 2 jaar nog niet zijn gevaccineerd, kunnen nog gevaccineerd worden. Ook blijft de vaccinatie aanbevolen voor de klassieke risicogroepen.

Besluit

Meer dan tien jaar ervaring heeft aangetoond dat de vaccins tegen hepatitis A veilig zijn en een zeer goede bescherming bieden gedurende een lange periode zodat bij gezonde personen geen rappel nodig is.

De vaccinatie is efficiënt zowel ter preventie en controle van epidemies na blootstelling aan het virus, als in algemene vaccinatieprogramma’s. Inheel wat ontwikkelingslanden zien we een wijziging van de epidemiologie : meer en meer jongeren en volwassenen worden bij lokale epidemieën getroffen, met een verhoogd risico op ernstige klinische vormen.

De hier geciteerde voorbeelden moeten ons doen nadenken over de beste strategie voor elk land en elke strategie om infecties van hepatitis A te voorkomen. De routinevaccinatie van kinderen blijkt veelbelovend te zijn doordat de transmissie van kinderen naar ouderen wordt doorbroken en door het ontstaan van een groepsimmuniteit.

Het is zeker nog te vroeg om te spreken over eradicatie en uitroeiing van de ziekte, maar een controle is zeker een haalbaar doel.

Naast de wetenschappelijke, humanitaire en technische argumenten spelen natuurlijk ook politieke motieven en, voor sommige landen, ook economische obstakels voor een algemeen vaccinatieprogramma.

Referenties
- FE André. Universal Mass Vaccination Against Hepatitis A. CTMI (2006) 304:95-114
- Prevention of Hepatitis A Trough Active or Passive Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR, Recommendations and Reports Vol. 55 / RR-7; May 19, 2006
- P. Van Damme, K. Van Herck and P. Beutels. Vaccines against hepatitis A.In: Rodès J, Benhamou JP, Blei A, Reichen J, Rizzetto M, editors. Textbook of Hepatology : From Basic Science to Clinical Practice, 3rd ed. 2007 : 899-907. Blackwell Publishing, Oxford, UK.