FR | NL
Home | Over Vax Info | Links | Contacteer ons

Rabiesprint

ITG enige centrum voor post-expositie-profylaxe (PEP)

gepubliceerd op dinsdag 17 april 2018

Sinds juli 2017 is het Instituut voor Tropische Geneeskunde in Antwerpen (ITG) het enige centrum in België dat bevoegd is voor post-expositie-profylaxe (PEP) met immunoglobulines tegen rabiës bij patiënten die hieraan mogelijk werden blootgesteld.

De Belgische Federale Overheidsdienst Volksgezondheid heeft een nieuwe procedure uitgewerkt voor gezondheidswerkers, zodat ze optimaal kunnen reageren bij een mogelijk geval van rabiës. Die procedure is beschikbaar op de site van het ITG.
De basisbehandeling wijzigt niet: als een arts vermoedt dat zijn patiënt een risicocontact heeft gehad en mogelijk werd besmet met rabiës, moet hij eerst en vooral de wonde uitwassen met zeep en water. De wonde moet vervolgens worden verzorgd met een oplossing van joodpovidon. Nadien moet de patiënt aan de juiste risicocategorie worden toegewezen, zodat de noodzaak van rabiës-PEP met of zonder immunoglobulines kan worden bepaald.

Wat is er anders in de nieuwe procedure?

Voortaan is het ITG het enige centrum dat na blootstelling de profylaxe met immunoglobulines mag uitvoeren, in samenwerking met het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA), dat de voorraad immunoglobulines beheert. PEP zonder immunoglobulines mag nog steeds worden uitgevoerd door de reisklinieken of door de behandelende arts.
Bij vragen over de behandeling en de follow-up wordt het ITG ook het expertisecentrum voor rabiës in België. Als een arts vermoedt dat er mogelijk sprake is van rabiës bij een patiënt, kan hij dus advies inwinnen bij de experts van het ITG. Buiten de kantooruren en tijdens het weekend verzekeren artsen van het ITG en het UZA de wachtdienst Infectieziekten. Elke huisarts heeft een omzendbrief ontvangen in zijn e-health-box met daarin nuttige contactadressen.
Ter herinnering, rabiës is een aangifteplichtige ziekte. Als de patiënt verdachte symptomen ontwikkelt of als België de plaats van besmetting is, moet de behandelende arts onmiddellijk de medisch inspecteur belast met surveillance van infectieziekten op de hoogte brengen, zodat er ad-hoc-preventiemaatregelen worden genomen, zoals contact opnemen met het FAVV en het Nationaal Laboratorium voor Rabiës om het risico bij het dier te analyseren.

Algemene informatie

Kaart: www.who.int/ith
disease distribution maps

Rabiës of hondsdolheid is een ernstige acute ontsteking van de hersenen door het rabiësvirus. Rabiës kan bij dieren aanleiding geven tot een ’furieuze’ vorm, waarbij de razernij op de voorgrond staat, maar kan ook aanleiding geven tot een ’paralytische’ vorm, waarbij het aangetaste dier er slap, verlamd en meelijwekkend uitziet. Het strelen van makke dieren in het wild (o.a. apen in tempels, vossen) is daarom absoluut af te raden.
Rabiës is een groot probleem in heel wat ontwikkelingslanden. In de ontwikkelingslanden wordt de ziekte bij de mens meestal door (zwerf)honden overgebracht, maar ook door katten, apen en vleermuizen. Overdracht via vele andere warmbloedige diersoorten is echter ook mogelijk.
Eens er ziektesymptomen zijn, is er 100 procent zeker dodelijke afloop. Er bestaat geen behandeling.

Advies voor patiënten
Vermijd op reis om (tamme) wilde dieren, straatdieren en andere niet vertrouwde huisdieren te strelen.
Ook dode dieren mag men niet aanraken. Kinderen moeten extra in het oog worden gehouden.
Het is belangrijk dat iedere reiziger wordt gewezen op het reële risico en dat hij weet wat hij moet doen in het geval van een dierenbeet. Bij de gewone reiziger is het risico echter klein en is preventieve vaccinatie niet aanbevolen.

Vaccinatie

Het huidige vaccin (op humane cellen of celcultuur bereid) is veilig en heeft de gevaarlijke nevenwerkingen van vroegere vaccins (bereid op hersenen van schapen of geiten) niet meer. Het wordt gebruikt zowel voor preventieve vaccinatie als voor vaccinatie na blootstelling (post exposure profylaxie of PEP).
Preventieve vaccinatie geeft een gedeeltelijke bescherming. Het immuunsysteem wordt hierdoor namelijk ’geprimed’ en is daardoor ’boostable’, maar na iedere beet moet men opnieuw gevaccineerd worden. Het aantal vaccins is in dat geval minder dan wanneer men niet op voorhand gevaccineerd is en rabiës specifieke
immunoglobulinen (RIG) zijn dan niet nodig. Het vaccin wordt in de bovenarmspier ingespoten, bij kinderen jonger dan 2 jaar in het anterolaterale deel van de dij.

Preventieve vaccinatie (pre exposure profylaxie - PreP)

Vanaf mei 2018 geldt een nieuw schema voor preventieve vaccinatie (PrEP) met het rabiesvaccin (Rabipur of HDCV) in twee dosissen (in plaats van drie) op dag 0 en 7:

  • ofwel een dubbele dosis (2 x 0,1 ml) intradermaal op een verschillende injectieplaats
  • ofwel een enkele dosis (1 ml) intramusculair.

Voor last-minute reizigers kan een versneld schema toegepast worden:

  • dubbele dosis (2 x 0,1 ml) intradermaal op dag 0 + een dubbele dosis (2 x 0,1 ml) intradermaal na terugkeer in het land;
  • of een enkele dosis (1 ml) intramusculair op dag 0, en een tweede dosis (1 ml) IM na terugkeer in het land.

Volgende personen moeten overwegen om zich op voorhand te laten vaccineren tegen rabies:

  • De klassieke risicogroepen, zoals dierenartsen, jagers, boswachters, veehandelaars, landbouwdeskundigen enz., maar ook archeologen en speleologen.
  • Reizigers die een langdurige fietstocht ondernemen of veelvuldig joggen vormen risicogroepen die best steeds gevaccineerd worden.
  • Personen die langere tijd in afgelegen landelijke ontwikkelingsgebieden zullen rondreizen of gaan wonen, en niet binnen de 24 uur over een (op celcultuur bereid) vaccin en binnen de 48 uur (of uiterlijk tot 7 dagen) over specifieke antirabiës-immunoglobulinen (RIG), “antiserum” kunnen beschikken.
  • Ouders van kinderen die gaan wonen in een risicogebied, dienen – in functie van de lokale omstandigheden – ernstig te overwegen om hun kinderen preventief te laten vaccineren.

Eens men in het kader van reizigersgeneeskunde een volledige basisvaccinatie gekregen heeft, zijn verdere rappel-inentingen voor toeristen en expats niet nodig. Een controle van de antistoffenaanmaak is enkel nodig bij personen met verminderde afweer of onder behandeling met immuundeprimerende medicatie, en kan worden
uitgevoerd door de Directie Besmettelijke en Overdraagbare Ziekten WIV/IPV (vanaf 10 dagen na de 3de injectie, best na 4-6 weken).
Voor personen die in het kader van hun beroep (vb. veearts, vleermuisonderzoeker) een verhoogd blootstellingsrisico hebben, gelden andere richtlijnen in het kader van de arbeidsgeneeskundige regelgeving.
Het vaccin tegen rabiës kan met een voorschrift van elke arts vlot bekomen worden bij de apotheker (Rabipur (Novartis Pharma) & HDCV Merieux Rabiës Vaccin (Sanofi Pasteur MSD) zijn leverbaar aan officina’s via de groothandel).

Wat te doen na een beet ?

In geval van een beet op reis door een mogelijk besmet dier moet men meteen de wonde uitwassen met water en zeep (omdat het virus zeer gevoelig is voor detergenten) gedurende 15 minuten en vervolgens grondig ontsmetten met Iodium/Isobetadine of met ethanol 60-80 %. Men dient zo snel mogelijk een arts ter plaatse te raadplegen voor verdere verzorging (vaccinatie tegen tetanus, antibiotica en/of antivirale medicatie) en om vaccinatie te overwegen.
Vervolgens zal men beslissen of vaccineren tegen rabies (PEP) nodig is, al dan niet in combinatie met specifieke antirabiës-immunoglobulinen (RIG).


Gelet op de hoge mortaliteitsgraad die met rabiës gepaard gaat, is het aangeraden om bij elk vermoeden met betrekking tot de indicatiestelling en de behandeling en de verdere follow-up het advies in te winnen bij experten van het ITG (www.itg.be/E/contact).

  • Dit advies kan best telefonisch gebeuren (tijdens de werkuren) op het nummer: 03/247.66.66 of 03/247.64.05 of via mail: medsec itg.be.
  • Na de werkuren en tijdens het weekend dient men de spoedgevallendienst van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) te contacteren (waar artsen van ITG en UZA de wachtdienst Infectieziekten verzekeren) op 03/821 30 00.

Het probleem in ontwikkelingslanden ligt grotendeels in het feit dat men er soms enkel over minderwaardige vaccins (bereid op dierlijke hersenen) beschikt, en dat de juiste immunoglobulinen er niet voorradig zijn.
In geval van een verdachte beet kan men ook beslissen om onmiddellijk huiswaarts te keren, of kan men via de reisverzekering het juiste vaccin en immunoglobulinen proberen te bekomen.

De beslissing om wel of niet te vaccineren hangt af van:

  • het land waarin men zich bevindt wanneer men werd gebeten (of het land waar het dier vandaan komt als het over importdieren gaat);
  • welk dier (een vleermuis wordt altijd als hoog risico beschouwd);
  • het type wonde;
  • de voorgeschiedenis van de patiënt.

Nadien dient de patiënt aan de juiste risicocategorie worden toegewezen, zodat de noodzaak voor rabiës PEP met of zonder immuunglobulines kan worden bepaald. Deze procedure staat uitgebreid beschreven in een handleiding die men kan terugvinden op de website van het ITG.

Post exposure profylaxie (PEP) bij een voorheen ongevaccineerd persoon (geen PrEP):

Afhankelijk van de risicocategorïe worden verschillende schema’s toegepast.

  • Schema met 4 vaccins op dag 0 (2x), dag 7 en dag 21, met een controle van de antistoffentiter 10 dagen na het beëindigen van het schema (dus vanaf dag 31).
  • Schema met 5 vaccins op dag 0,3,7,14 en 28, met een controle van de antistoffentiter 10 dagen na het beëindigen van het schema (dus vanaf dag 38). Het schema met vijf vaccinaties wordt gecombineerd met specifieke antirabiës-immunoglobulinen (MARIG) 20 UI/kg, ’antiserum’, in en rondom de wonde. Er bestaan dosissen van 2 ml (300 UI) en van 5 ml (750 UI). Het toedienen van deze specifieke immunoglobulinen heeft geen zin meer vanaf de achtste dag na het starten van de vaccinatie.

Indien er voldoende stijging is, is een bijkomende vaccinatie niet nodig.

Post exposure profylaxie (PEP) bij een vooraf gevaccineerd persoon (PrEP)
  • 2 vaccins op dag 0 en dag 3, telkens 1 dosis, geen MARIG Niettegenstaande met klem aangeraden wordt om zo snel mogelijk en liefst binnen de 24 uur met PEP te starten na een verdachte blootstelling, kan men zelfs na een reis nog starten met inenten (vaccinatie én/of immunoglobulinen) omdat de incubatietijd meestal vrij lang is.

De aanvraag voor de volledige terugbetaling van de immunoglobulinen en het toedienen ervan kunnen enkel gebeuren door een arts verbonden aan het ITG. De toediening van PEP rabiësvaccin zonder immunoglobulinen kan uitgevoerd worden door elke reiskliniek of door de behandelende arts. De terugbetaling van het rabiësvaccin blijft ongewijzigd.
De werking van het Nationaal Referentiecentrum van het WIV voor de analyse van stalen van mens (vnl. bloed en of cerebrospinaal vocht) of dier (bloed en hersenen) met betrekking tot rabiës verandert niet.
(zie website www.wiv-isp.be/odobz-domti/nl/index7a57.html?page=test_rabiës).

Bron:
- www.itg.be/Files/docs/Reisgeneeskunde/nrabi.pdf
- Post-expositie-profylaxe tegen rabiës


Abonneer u op de nieuwsbrief