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Rage : l’IMT devient le seul centre pour la prophylaxie post-exposition

publié le mardi 17 avril 2018

Depuis juillet 2017, l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers (IMT) est le seul centre en Belgique, compétent pour la prophylaxie post-exposition (PPE) contre la rage, recourant aux immunoglobulines spécifiques, chez les patients potentiellement exposés au virus.

Le SPF Santé publique belge a mis au point une nouvelle procédure pour les professionnels de la santé, afin qu’ils puissent répondre de manière optimale à un éventuel cas de rage. Cette procédure est consultable sur le site de l’IMT.
Le traitement de base ne change pas : si un médecin soupçonne que son patient a eu un contact à risque et qu’il a possiblement été contaminé par le virus de la rage, il doit d’abord - et surtout - laver la plaie avec de l’eau et du savon. La plaie doit ensuite être traitée avec une solution de povidone iodée. Par la suite, le patient doit se voir attribuer la catégorie de risque correcte, de sorte que le besoin d’une prophylaxie post-exposition antirabique avec ou sans immunoglobulines puisse être déterminé.

Quelles sont les modifications introduites dans la nouvelle procédure ?

Désormais, l’IMT est le seul centre qui, après exposition, est autorisé à effectuer la prophylaxie par immunoglobulines, en collaboration avec l’hôpital universitaire d’Anvers (UZA) qui gère l’approvisionnement en immunoglobulines. La prophylaxie post-exposition sans immunoglobulines peut encore être effectuée par les cliniques de voyage ou par le médecin traitant.
En cas de questions sur le traitement et le suivi, l’IMT est également le centre d’expertise pour la rage en Belgique. Si un médecin suspecte une contamination par la rage chez un patient, il peut donc demander conseil aux experts de l’IMT. En dehors des heures de bureau et pendant le week-end, les médecins de l’IMT et de l’UZA assurent le service de surveillance des maladies infectieuses. Chaque médecin généraliste a reçu une lettre circulaire dans sa e-health-box avec les adresses de contact utiles.
Pour rappel, la rage est une maladie à déclaration obligatoire. Si le patient présente des symptômes suspects ou si la Belgique est le lieu de contamination, le médecin traitant doit en informer immédiatement l’inspecteur médical chargé de la surveillance des maladies infectieuses afin que des mesures préventives ad hoc soient prises, comme contacter l’AFSCA et le Laboratoire National de la Rage afin que le risque animal soit analysé.

Rage : quelques rappels généraux

Carte : www.who.int/ith
disease distribution maps

Le virus de la rage occasionne une inflammation aiguë grave du cerveau. La rage peut donner naissance à une forme « furieuse » chez les animaux, mais peut aussi donner lieu à une forme « paralytique », dans laquelle l’animal atteint semble mou, paralysé et pitoyable. Caresser les animaux dans la nature (y compris les singes dans les temples, les renards) est donc absolument à exclure.
La rage est un gros problème dans de nombreux pays en développement. Dans les pays en développement, la maladie est généralement transmise aux humains par les chiens (errants), mais aussi par les chats, les singes et les chauves-souris. Cependant, le transfert via de nombreuses autres espèces animales à sang chaud est également possible.
Une fois que les symptômes de la maladie apparaissent, le pronostic est fatal à 100%. Il n’y a pas de traitement.

Conseil pour vos patients
Éviter de caresser des animaux sauvages apprivoisés, des animaux dans la rue et d’autres animaux de compagnie qui ne sont pas familiers.
Eviter de toucher les animaux morts. Les enfants doivent être surveillés.
Il est important que chaque voyageur soit averti du risque réel et qu’il sache que faire en cas de morsure d’un animal. Cependant, chez le voyageur normal, le risque est faible et la vaccination préventive n’est pas recommandée.

Vaccination

Le vaccin actuel est préparé sur des cellules humaines ou une culture cellulaire (entre autres cellules vero) ; il est sûr et n’a pas les effets secondaires dangereux des vaccins antérieurs. Il est utilisé à la fois pour la vaccination préventive et la vaccination post-exposition.
La vaccination préventive donne une protection partielle, c’est-à-dire que le système immunitaire est « amorcé » et est donc « stimulable » ; mais après chaque morsure, il faut répéter une vaccination. Néanmoins, le nombre de doses vaccinales administrées en cas de vaccination préventive sera inférieur en comparaison avec une personne qui n’est pas vaccinée préalablement ; par ailleurs, les immunoglobulines spécifique contre la rage ne sont alors pas nécessaires. Le vaccin est injecté dans le muscle du bras, excepté chez les enfants de moins de 2 ans pour lesquels l’injection est faite dans la partie antéro-latérale de la cuisse.

Vaccination préventive (prophylaxie pré-exposition)

À partir de mai 2018, un nouveau schéma de vaccination préventive avec le vaccin antirabique (Rabipur™ ou HDCV™) sera appliqué en deux administrations (au lieu de trois) aux jours 0 et 7 :

  • soit une double dose par voie intradermique (2 x 0,1 ml en deux sites d’injection)
  • soit une dose unique par voie intramusculaire (1 ml).

Un schéma accéléré peut être utilisé pour les voyageurs de dernière minute :

  • une double dose intradermique (2 x 0,1 ml) au jour 0 + une double dose intradermique (2 x 0,1 ml) après le retour au pays ;
  • ou une dose unique par voie intramusculaire (1 ml) au jour 0, et une seconde dose IM (1 ml) après le retour au pays.

La vaccination préventive peut être envisagée pour :

  • Les groupes à risque classiques, tels que vétérinaires, chasseurs, gardes forestiers, marchands de bétail, agronomes etc., mais aussi les archéologues et les spéléologues et des personnes qui sont souvent en contact avec des chauve-souris.
  • Les voyageurs pratiquant régulièrement le cyclotourisme ou le jogging sont également des personnes à risque et candidats à la vaccination préventive.
  • Les personnes qui ont l’intention de voyager ou de travailler dans des zones rurales, où elles ne peuvent pas disposer de vaccin (préparé sur une culture de cellules) dans les 24 heures ni d’immunoglobulines antirabiques spécifiques (RIG), « antisérum » d’origine humaine ou équine purifiées dans les 48 heures (ou au plus tard dans les 8 jours).
  • Les parents d’enfants qui vont vivre dans une région à risque devraient- en fonction des circonstances locales - réfléchir à vacciner leurs enfants ainsi qu’eux-mêmes.

Lorsqu’une vaccination de base complète a été reçue dans le cadre de la médecine des voyages, d’autres vaccinations de rappel ne sont pas nécessaires pour les touristes et les expatriés. Une vérification de la production d’anticorps n’est nécessaire que pour les personnes immunodéprimées ou sous traitement immunodépresseur. Elle peut être réalisée par le Département des maladies infectieuses et transmissibles de l’ISP (au minimum 10 jours après la 3è injection, au mieux après 4-6 semaines).
Pour les personnes qui ont un risque accru d’exposition dans le contexte de leur profession (par exemple un vétérinaire, un chercheur s’intéressant aux chauves-souris), d’autres directives s’appliquent dans le contexte de la réglementation de la santé au travail. Le vaccin contre la rage peut être facilement obtenu auprès du pharmacien avec une prescription du médecin pour chacune des doses (Rabipur™ -Novartis Pharma- et Vaccin Rabique Mérieux HDCV ™ -Sanofi Pasteur- disponibles auprès des pharmacies de détail).

Que faire après une morsure ?

Lors d’un voyage, en cas de morsure par un animal potentiellement infecté, il faut immédiatement laver la plaie avec de l’eau et du savon (parce que le virus est très sensible aux détergents) pendant 15 minutes, puis désinfecter soigneusement avec de la povidone iodée (Isobetadine™) ou avec de l’éthanol 60-80%. Un médecin devrait être consulté dès que possible sur place, pour d’autres soins (rappel antitétanique, antibiothérapie et antiviraux éventuels) et envisager la vaccination post-exposition contre la rage, qu’elle soit associée ou non à des immunoglobulines antirabiques spécifiques.

En raison de la forte mortalité liée à la rage, il est recommandé pour toute suspicion de contamination de recourir à l’avis des experts de l’IMT (www.itg.be/E/contact).

  • Ce conseil peut être obtenu par téléphone (pendant les heures de travail) au numéro : 03/247.66.66 ou 03/247.64.05 ou par mail : medsec itg.be.
  • Après les heures de travail et pendant le week-end, le service des urgences de l’hôpital universitaire d’Anvers (UZA) doit être contacté au 03/821.30.00 (les médecins de l’IMT et de l’UZA y assurent la surveillance des maladies infectieuses) .

Le problème principal dans les pays en voie de développement est que parfois, seuls des vaccins de moindre qualité (préparés sur des cerveaux d’animaux) sont disponibles et que les immunoglobulines spécifiques ne sont pas disponibles.
Lors de morsure suspecte, un retour immédiat peut être envisagé. Parfois, il sera possible d’obtenir le vaccin correct et les immunoglobulines spécifiques par l’intermédiaire de l’assurance de voyage.

La décision de vacciner ou de ne pas vacciner dépend :

  • du pays où la personne se trouve lorsqu’elle a été mordue (ou du pays d’origine de l’animal lorsqu’il s’agit d’animaux importés) ;
  • du type d’animal (une chauve-souris est toujours considérée comme un risque élevé) ;
  • du type de plaie ;
  • de l’histoire du patient.

Le patient doit être classé dans la catégorie de risque appropriée afin de pouvoir déterminer le besoin d’une prophylaxie post-exposition antirabique avec ou sans immunoglobulines. Cette procédure est décrite en détail dans un manuel qui peut être trouvé sur le site de l’IMT.

Prophylaxie post-exposition chez une personne antérieurement non vaccinée (pas de prophylaxie pré-exposition) :

Selon la catégorie de risque liée au type de contact, un des 2 schémas suivants sera choisi :

  • Schéma avec 4 doses de vaccin, 2 doses au jour 0, 1 dose au jour 7 et 1 dose au jour 21, avec un contrôle du titre d’anticorps 10 jours après la fin du schéma (c.-à-d. à partir du 31è jour).
  • Schéma avec 5 doses de vaccin : 1 dose aux jours 0, 3, 7, 14 et 28 avec un contrôle du titre d’anticorps 10 jours après la fin du schéma (c.-à-d. à partir du 38è jour). Le schéma de cinq vaccinations est associé à des immunoglobulines antirabiques spécifiques (MARIG) 20 UI / kg, dans et autour de la plaie. Il y a des doses de 2 ml (300 UI) et 5 ml (750 UI). L’administration de ces immunoglobulines spécifiques n’a plus de sens à partir du huitième jour après le début de la vaccination.

S’il y a une augmentation suffisante du taux d’anticorps, une vaccination supplémentaire n’est pas nécessaire.

Prophylaxie post-exposition chez une personne antérieurement vaccinée (ayant reçu une prophylaxie pré-exposition)
  • Une dose de vaccin aux jours 0 et 3, pas d’immunoglobulines.

Malgré la recommandation de commencer la vaccination aussi vite que possible et de préférence dans les 24 heures après une exposition suspecte, la prophylaxie post-exposition (vaccination et / ou immunoglobulines) peut toujours être initiée au retour d’un voyage, car la période d’incubation est généralement assez longue.

La demande de remboursement intégral des immunoglobulines et leur administration ne peuvent être faites que par un médecin attaché à l’IMT.
L’administration du vaccin contre la rage sans immunoglobulines peut être effectuée par n’importe quelle clinique de voyage ou par le médecin traitant. Le remboursement du vaccin antirabique reste inchangé.
Le fonctionnement du Centre national de référence de l’ISP pour l’analyse d’échantillons humains (principalement de sang et / ou de liquide céphalo-rachidien) ou d’animaux (sang et cerveau) relatifs à la rage ne change pas.
(Pour plus d’informations, voir le site de l’ISP).

Source :
- Rage. Informations générales. Site de l’IMT.
- Prophylaxie post-exposition contre la rage humaine. Site de l’IMT.


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