Hepatitis A is een merkwaardige ziekte waarvan het epidemiologische profielin West-Europa tijdens de laatste 50 jaar grondig veranderd is. In de jaren zeventig van de vorige eeuw kwam de ziekte in België nog matig frequent voor (in orde van grootte van 30 per 100.000 inwoners). Ze werd vooral vastgesteld bij jonge kinderen en kende meestal een onschuldig verloop.
Momenteel komt de ziekte in ons land laagfrequent voor (5 per 100.000 inwoners). Men vindt nu gevallen bijoudere kinderen en volwassenen (2). Bij volwassen personen treft men een ernstiger ziektebeeld aan (1,3,4). Zo bedraagt de sterftekans bij personen ouder dan 50 jaar 1,8%, terwijl de letaliteit voor alle leeftijdsgroepen samen 0,3% is (4).

De ziekte is niet alleen belangrijk omwille van de relatieve ernst, maar ook door de aanzienlijke frequentie en de socio-economische impact (zieken-huiskosten, werk- en schoolverlet). De seroprevalentie in de algemene bevolking is in de loop van de voorbij decennia verlaagd. De 50%-antistoffendrempel (leeftijd waarop minstens 50% van de bevolking antistoffen heeft) in Vlaanderen wordt nu behaald bij personen boven 50 jaar, terwijl die in 1979 nog tussen 25-30 jaar lag. Dit brengt met zich mee dat er nu sporadisch epidemische opstoten van hepatitis A voorkomen in de algemene bevolking (3,5).
De verminderde “crowding” (het met veel personen dicht bij elkaar verblijven) - ondermeer door de afname van het aantal kinderen per gezin – en de verbeterde persoonlijke en algemene hygiëne, zijn verantwoordelijk voor de epidemiologische verschuiving in West- Europa.

Risicogroepen

De ziekte wordt vooral opgelopen via faeco-oraal contact, maar incidenteel wordt ze ook overgedragen via gecontamineerd drinkwater en voedsel.

De belangrijkste risicogroepen voor hepatitis A in ons land zijn nu gezinscontacten en andere nauwe contacten van hepatitis A-patiënten, mannen die seks hebben met mannen, drugspuiters, personeel en kinderen in medisch-pedagogische instituten (MPI), en reizigers naar landen waar hepatitis A nog endemisch verhoogd voorkomt.
Ook kinderen van allochtone ouders die op reis gaan naar vrienden en familieleden in het land van herkomst van hun ouders lopen een verhoogd risico op hepatitis A (4). Onderzoek in Nederland heeft aangetoond dat eenderde van alle hepatitis A-gevallen geassocieerd is met bezoek aan Marokko en Turkije (6-9). Dit heeft geleid tot een beleid waarbij vaccinatie van jonge kinderen die op bezoek gaan bij familieleden, sterk gepromoot en financieel ondersteund wordt (10). Ook gaan de Nederlandse gezondheidsdiensten over tot randvaccinatie (vaccineren van de directe contacten) in de omgeving van geïdentificeerde patiënten, telkens er zich in de herfst outbreaks van hepatitis A voordoen (11). Dit geldt voor crèches, scholen en in sommige gevallen ook voor gezinnen.

Hoewel hepatitis A slechts volledig te voorkomen is via preventieve vaccinatie van de hele populatie of controleerbaar is via het vaccineren van risicogroepen, kunnen epidemieën ingedijkt worden door de systematische toepassing van de principes van outbreakmanagement en outbreakcontrol (1,2,12). In deze tekst wordt ingegaan op de basiselementen van deze techniek. Bij wijze van illustratie stellen we een markante casus voor die zich enkele maanden geleden voordeed in Mechelen (provincie Antwerpen).

Hepatitis A-cluster inMechelen

Tussen september 2005 en juni 2006 werd in een wijk in het noorden van Mechelen, die ongeveer zesduizend inwoners telt, een hepatitis A-epidemie in kaart gebracht met 40 nieuwe gedocumenteerde en onderling verwante gevallen.
De eerste gevallen die door het Team Infectieziekten Antwerpen geregistreerd werden, kwamen voor in september 2005 bij twee verwante gezinnen die samen de vakantie hadden doorgebracht bij familieleden in Marokko. Later kwamen nog verschillende secundaire infecties in de families voor. Nadien volgde een ganse reeks van secundaire infecties in de wijk.

Van de 40 nieuwe gevallen kwamen er 21 bij meisjes en 19 bij jongens voor. De leeftijdsgroep van 5 tot 9 jaar vormde met 13 gevallen (32,5%), de grootste proportie. Vijftien patiëntenwaren ouder dan 20 jaar, waarvan vierouder dan 40 jaar.
Van de 40 patiënten maakten er 7 (17,5%) een asymptomatische infectie door. Dit kwam enkel voor bij kinderenonder de vijf jaar.
Een vrouw van 27 jaar maakte een fulminante hepatitis A door. Zij werd overgebracht naar een universitair ziekenhuis voor observatie in verbandmet een mogelijke levenstransplantatie.
Ze ontwikkelde een forse levernecrose met uitgesproken stollingstoornissen.Na supportieve therapie herstelde ze volledig.
Negen patiënten waren Mechelaars van Marokkaanse origine. Vooral in de eerste helft van de onderzoeksperiode kwamen de hepatitis A-gevallen voor. Na een aanvankelijke verspreiding via import breidde de epidemie verder uit door besmetting binnen de gezinnen, families, de buren en de wijk. Ook samen spelen en contact op school en crèche zorgden voor extra gevallen.

Elk van de gezinnen waarin gevallen voorkwamen, werd gecontacteerd. Persoonlijke hygiëne, tijdelijk thuisblijven en vaccinatie van de vatbare directe contacten werden gepromoot. Slechts een beperkt aantal gezinscontacten werd gevaccineerd. Als er gevallen waren op school of in crècheverband, werd samengewerkt met de verantwoordelijke verpleegkundigen of met de crèche- en schoolartsen. Hierbij kwamen aspecten van hygiëne, informatie en vaccinatieverstrekking aan bod.

Outbreakmanagement en outbreakcontrole bij hepatitis A

Hepatitis A kan maar effectief voorkomen worden als personen die risico lopen op de infectie, preventief gevaccineerd worden.
Dit geldt voor de hogergeciteerde risicogroepen, voor reizigers naar landen met een verhoogd risico op hepatitis A en voor sommige beroepsgroepen zoals rioolarbeiders.
In reisverband is ook het vermijden van inname van risicovol voedsel ofdrank de regel. IJsblokjes, drank in flesjes die niet van een kroonkurk voorzien zijn of die niet in blik verpakt zijn, salades, fruit zonder schil, ijs, sandwiches en hamburgers zijnverdacht. Vooral reizigers die vrienden of familieleden bezoeken in een land met een verhoogde hepatitis A-prevalentie, blijken kwetsbaar.

1.Coördinatie en bron- en contactopsporing

Hepatitis A is een schoolvoorbeeld van een ziekte waarbij behalve de behandelende arts ook andere gezondheidswerkers betrokken zijn. Dit geldt voor crèche-artsen, schoolartsen en bedrijfsartsen, verpleegkundigen en crèche-verantwoordelijken. Via overleg met deze personen wordt getracht om de nauwe contacten te identificeren en de nodige opvolgmaatregelen te stimuleren. Dit overleg gebeurt in ons land door het Team Infectieziekten van de regionale overheden. Identificatie en tijdelijke isolatie tot drie weken na aanvang van de symptomen van patiënten die in de voedingssector werken, kunnen het risico op secundaire infecties inperken. Hetzelfde geldt voor kleuters, scholieren en crèchekinderen.

Ook voedsel kan de bron zijn van een hepatitis A-cluster. Op die manier kon in 2004 een vleesverwerkend bedrijf opgespoord worden dat aan de basis lag van een belangrijke epidemie van hepatitis A-gevallen in de provincies Brabant en Antwerpen (13).
Infecties kunnen zich ook aandienen als importinfectie. De Mechelse casus is daar een voorbeeld van. Gevallen in internaatverband, crèche- en school- verband veronderstellen eveneens een gecoördineerde aanpak.

Behandelende artsen zelf kunnen via een gerichte anamnese een zicht krijgen op mogelijke besmettingsroutes : Reis naar buitenland ? Andere gevallen in het gezin ? Beroep ? Andere gevallen bij collega’s ? Sekspartners met symptomen ? Voedselanamnese of contacten in school en crècheverband ? Het aggregeren van deze informatie op provinciaal niveau kan dan leiden tot het in kaart brengen van een epidemieen tot een gestructureerde indijking.

2. Vaccinatie van vatbare personen die contact hadden of kunnen hebben met besmettelijke hepatitis A patiënten

De vaccinatie van vatbare personen uit de onmiddellijke omgeving van hepatitis A-patiënten is één van de belangrijkste indijkingsmaatregelen. In het verleden gebeurde de bescherming door het toedienen van algemene of specifieke immuunglobulines. Immuunglobulines zijn in ons land niet meer op de markt. Momenteel wordt ergewerkt met het hepatitis A-vaccin waarbij de inschatting moet gemaakt worden of enkel het HA-vaccin of het combinatievaccin tegen hepatitis A en B het meest aangewezen is. Vaccinatie geeft een efficiënte, snelle en levenslange bescherming. Het vaccin kan ook nog kort (binnen de 10 dagen) na blootstelling aan hepatitis A toegediend worden met 80% beschermende doeltreffendheid (14). Vaccinatie moet dus bij voorkeur kort na aanvang van de symptomen gebeuren. Dit geldt zeker voor oudere personen omdat het immuunantwoord in deze groep trager op gang komt. Ook bepaalde elementen zoals obesitas en medicatie kunnen interfereren met de aanmaak van antistoffen (10).

Personen geboren voor 1960 zijn meestal beschermd tegen hepatitis A en komen in aanmerking voor een serologie vooraleer het vaccin toe te dienen.

Momenteel is er in België geen terugbetaling van het hepatitis A-vaccin voorzien voor contacten van hepatitis A-patiënten, noch in gezinsverband, noch in crèche- en schoolverband.

3. Exclusie

Patiënten die in een acute fase van hepatitis A zitten, mogen volgens de geldende regelgeving gedurende 3 weken niet deelnemen aan een aantal activiteiten. Dit geldt voor scholen (leerlingen en personeel), personen die contact hebben met voedsel of voedselbereiding (al of niet beroepshalve), diverse beroepsactiviteiten die vallen onder de arbeidswetgeving en specieke beroepsgroepen zoals verzorgend personeel (medisch, paramedisch, en personeel in instellingen zoals MPI’s).
Patiënten die hepatitis A doormaken mogen pas terug naar school, naar de crèche of aan het werk na een periode van drie weken na aanvang van de symptomen.

4. Persoonlijke hygiëne en gezinshygiëne

Centraal bij de preventie-adviezen staan volgende punten :
– Handen grondig met vloeibare zeep wassen na toiletgebruik en handen afdrogen met wegwerphanddoeken;
– Handen wassen vóór het manipuleren van voedingswaren;
– Nagels kortknippen en reinigen;
– Bij voorkeur eigen toilet voorzien voor zieke persoon;
– Na gebruik van het gemeenschappelijke toilet: huishoudelijk reinigen van het toilet, inbegrepen het doortrekkoord of WC- knop, wastafel, kraan en deurklink;
– Minstens dagelijks reinigen met chloorhoudende schoonmaakproducten;
– Systematisch vervangen van schoonmaakdoeken;
– Bij onderhoud dragen van huishoudhandschoenen en daarna handen wassen;
– Handen wassen na verluieren;
– Plastic wegwerpschort dragen bij verluieren van zieke kindjes;
– Bij infectiesituaties gebruik maken van wegwerpluiers;
– Aankleedkussen huishoudelijk reinigen na gebruik, bij voorkeur metwegwerpdoekjes;
– Peuters begeleiden bij toiletgebruik (handen laten wassen en nadien desinfecteren van toilet);
– Correct onderhoud van wastafels, bad en douches na gebruik door patiënt in ziektefase;
– Zichtbare verontreiniging schoonmaken met alcohol 70-80% of chloorhoudende oplossing (1000 ppm);
– Vaccinatie van sekspartner enandere nauwe contacten (gezinsleden,vrienden);
– Vaccinatie van schoolcontacten uit dezelfde klas en werkcontacten (zelfdeequipe);
– Toiletemmers en afvalemmers correct manipuleren, met daarna op een correcte wijze handen wassen.

5. Hygiëne in school en in crèche

Als bij de contacten of bij patiënten sprake is van risico’s in school- of crècheverband moet in overleg met dei nstellingen de preventie verder aangescherpt worden.
– Extra aandacht besteden aan toezicht handhygiëne;
– Extra onderhoud van toiletten, doortrekkoorden en -knoppen, deurkrukken en wastafels (minstens tweemaal per dag);
– Volledige en correcte instructie van leden van het onderhoudsteam;
– Ter beschikking stellen van de nodige preventiemiddelen (handschoenen, schort, desinfectans) aan onderhoudspersoneel;
– Opdrijven van onderhoudsbeurten;
– Verwijderen van collectieve handdoeken en zeep, en vervangen door wegwerphanddoeken en vloeibare zeep;
– Afvalemmers met pedaal;
– Extra onderhoud van kraanhendels, deurkrukken …;
– Toezicht op werkwijze personeel;
– Adviezen qua correct verluieren van kinderen;
– Informeren (mondeling en schriftelijk) van medeleerlingen, onderhoudsteam, keukenteam, ouders en personeel over de ziekte, besmettelijkheid, besmettingsweg, handhygiëne, vaccinatie.

Referenties :
– 1. Heyman LD. Control of Communicable Diseases Manual. Washington : American Public Health Association 2004.
– 2. Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap Gezondheidsinspectie. Registratie van infectieziekten 2004-2006. Brussel: MVG.
– 3. LCI. Hepatitis A. In: van Steenbergen JE, Timen A (Eds). Guidelines Infectious Disease Control Edition 2006, Bilthoven The Netherlands: Landelijke Coördinatie van Infectieziekten Nederland (LCI)2006.
– 4. André F, Van Damme P, Safary A, Banatvala J. Inactivated hepatitis Avaccine: immunogenicity, efficacy, safety and review of official recommendations for use. Expert Rev Vaccines 2002;1:9-23.
– 5. Theeten H, De Cock L, Vranckx R, et al. Sero-Epidemiology of Vaccine-preventable Diseases in Belgium anno 2002- ESEN2 Study, Belgian Part, proceedings poster presented at the 23th annual meeting of the ESPID, Valencia, May 2005, abstract 113.
– 6. van Gorkom, Leentvaar A, Kool JL, Coutinho RA. Jaarlijkse epidemie van hepatitis A in verband gebracht met reisgedrag van kinderen van immigranten in de vier grote steden. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;42(34):1919-22.
– 7. Temorshuizen F, van de Laar MJW; De epidemiologie van hepatitis A in Nederland 1957- 1998. Ned Tijdschr Geneesk 1998;142(3):2364-8.
– 8. Sonder GJB, Bovée LPMJ, Baayen TD, Coutinho, van den Hoek JAR. Effectiveness of a hepatitis A vaccination program for migrant children in Amsterdam, The Netherlands (1992-2004). Vaccine 2006;24(23):4962-8.
– 9. van Steenbergen JE, Tjon G, van denHoek A, Koek A, Coutinho RA, Bruisten SM. Two Years’ Prospective Collection of Molecular and Epidemiological Data Shows Limited Spread of Hepatitis A virus outside Risk Groups in Amsterdam, 2000- 2002. J Infect Dis 2004;189:471-82.
– 10. Sonder GJB, van Steenbergen JE,Bovée LPJM, Peerbooms PGH, Roel A, van den Hoek A. Hepatitis A virus immunity and seroconversion among contacts of acute hepatitis A patients in Amsterdam, 1996-2000: an evaluation of current prevention policy. American Journal of Public Health 2004;94(9):1620-6.
– 11. Timen A. Preventie van hepatitis A als importziekte: een andere aanpak. Infectieziekten bulletin 2002;13(01):3-5.
– 12. Hawker J, Begg N, Blair I, Reintjes R, Weinberg J. Communicable Disease Control Handbook. London: Blackwell Science 2001.
– 13. De Schrijver K. Uitbraken van hepatitis in het noorden van België. Infectieziektebulletin 2005;16(04):119-20.
– 14. Victor JC, Monto AS, Surdina TY, et al. The relative efficacy of hepatitis A vaccine versus immune globulin for post-exposure prophylaxis. Abstract P343, 12th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease, Paris, France, 2006. J of Clinical Virology2006: 36; S166-167.