Momenteel zijn er twee pneumokokkenvaccins voor kinderen beschikbaar: Synflorix (PCV10) en Prevenar-13 (PCV13). Het eerste bevat capsulaire polysacchariden van 10 serotypes (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F en 23F), waarvan de meeste geconjugeerd zijn aan het D-proteïne dat is afgeleid van een niet-typeerbare stam van Haemophilus influenzae. Het tweede vaccin bevat polysacchariden van dezelfde tien serotypes die geconjugeerd zijn aan een proteïne afgeleid van het difterie-anatoxine (CRM197), plus de serotypes 3, 6A en 19A.

Een recente systematische review (1) geeft een overzicht van de data over de immunogeniciteit van beide vaccins, over hun vermogen om invasieve pneumokokkeninfecties, pneumokokkenpneumonieën en asymptomatisch dragerschap van Streptococcus pneumoniae te voorkomen.

Het PCV13 geeft over het algemeen een sterker immunologisch antwoord dan PCV10. Het is evenwel moeilijk om op basis van deze gegevens de impact van de verschillende vaccinatieschema’s in te schatten. Beide vaccins zorgen voor een sterke bescherming tegen invasieve pneumokokkeninfecties door de vaccinserotypes. Serotype 3 vormt daarop een uitzondering, PCV13 heeft slechts een beperkt effect op invasieve infecties veroorzaakt door dit serotype (2). PCV10 biedt ook een kruisbescherming tegen invasieve infecties door de serotypes 6A en 19A. Uit een Finse studie (3) blijkt evenwel dat deze bescherming van kortere duur is dan bij PCV13. PCV13 kan ook kruisbescherming geven tegen serotype 6 dat niet in het vaccin zit.
Beide vaccins verminderen ook de prevalentie van asymptomatisch dragerschap van de pneumokokkenstammen die tot de vaccinserotypes behoren.

De introductie van een vaccinatieprogramma voor kinderen met PCV10 en PCV13 leidt altijd tot een daling van de incidentie van invasieve pneumokokkeninfecties die veroorzaakt worden door vaccinserotypes, en dit in alle leeftijdsgroepen. Dat is een gevolg van de groepsimmuniteit (’herd immunity’). De voordelen van deze groepsimmuniteit verdwijnen na verloop van tijd echter gedeeltelijk omdat ernstige infecties met vaccinserotypes afnemen, terwijl infecties met niet-vaccinserotypes toenemen. De omvang van dit fenomeen verschilt van land tot land, zonder dat men de preciese oorzaken van deze verschillen kent.

Op basis van de huidige gegevens blijkt een vaccinatieschema met twee dosissen op jonge leeftijd, gevolgd door een rappel tijdens het tweede levensjaar (schema 2+1) even efficiënt te zijn als een schema met drie dosissen op jonge leeftijd plus een herhalingsdosis (schema 3+1) voor een optimale bescherming, op voorwaarde dat de vaccinatiegraad voldoende hoog is (5).
Een epidemiologische studie van invasieve pneumokokkeninfecties in Zweden (10) is op dit vlak bijzonder leerzaam omdat een deel van het land is overgeschakeld van PCV7 naar PCV10 in 2008-2009, en een ander deel naar PCV13 in 2010. Men zag een vermindering van de invasieve infecties veroorzaakt door de vaccinserotypes in alle leeftijdgroepen, en een variabele verhoging van de niet-vaccinserotypes. De totale incidentie van invasieve infecties bij kinderen daalde na de introductie van PCV7 en van de nieuwe vaccins. De daling was vergelijkbaar in de gebieden met PCV10 en PCV13. Bij volwassenen daalde de totale incidentie niet significant. In de streken waar PCV10 wordt gebruikt zag men een verhoging van serotype 19A, in de gebieden met PCV13 zag men daarentegen een daling van 19A. Maar in de gebieden met PCV13 stegen de niet-vaccinserotypes sterker dan in de gebieden met PCV10. Dat verklaart de lichte verschillen in incidentie van invasieve pneumokokkeninfecties door alle serotypes, zowel bij kinderen als bij volwassenen.

De gerandomiseerde studies met PCV7 en PCV10 toonden een daling van de frequentie van pneumonieën bij gevaccineerde kinderen (1). Uit een gerandomiseerde studie bij volwassenen bleek dat PCV13 bijna de helft (40%) minder efficiënt is om niet-invasieve pneumonieën te voorkomen dan om invasieve infecties te voorkomen (6). Dit ondersteunt de hypothese van een effect van dit vaccin in de preventie van pneumonieën zonder bacteriëmie bij kinderen. Een etiologische diagnose van pneumonie bij kinderen is evenwel moeilijk, en slechts in een minderheid van de gevallen zijn pneumokokken de oorzaak.

Groepsimmuniteit

De groepsimmuniteit die door alle vaccinatieprogramma’s met geconjugeerde pneumokokkenvaccins van kinderen wordt gegenereerd en de vervanging van de vaccinserotypes door niet-vaccinserotypes, bemoeilijken de relatieve voorspellingen betreffende de directe bescherming door PCV10 en PCV13. Er bestaan geen goede studies over de impact van deze beide vaccins op pneumonie en het is onmogelijk om een uitspraak te doen over de superioriteit van een van beide vaccins.
Wat otitis betreft bestaat er een Zweedse studie die suggereert dat de impact van een schema 2 + 1 met PCV10 groter is dan met PCV13. Maar deze gegevens moeten voorzichtig geïnterpreteerd worden, gelet onder meer op de wijzigende praktijken inzake diagnose en behandeling van otitis (7)

Vaccinatieschema

De keuze van een vaccinatieschema berust op een reeks criteria, zoals onder meer de epidemiologische situatie, de ziektelast, de veiligheid en efficiëntie van het vaccin, de toepasbaarheid van het schema, de kostprijs en de aanvaardbaarheid. In Quebec werd een analytisch kader uitgewerkt om de vaccinatiestrategie te beoordelen. Dit kader wordt gebruikt door het Agence de santé publique du Canada en door de farmaceutische firma’s om hun dossier voor te bereiden (8).
In 2017 heeft het Comité sur l’immunisation du Québec op vraag van de minister van Volksgezondheid een advies uitgebracht over het optimale vaccinatieschema van kinderen tegen pneumokokken (9). In dit advies werden drie schema’s met elkaar vergeleken: 2 + 1 PCV10, 2 + 1 PCV13 en een gemengd schema met 2 dosissen PCV10 op 2 en 4 maanden en een rappeldosis PCV13 op 12 maanden. Uit het advies bleek het schema 2 + 1 PCV 13 het meest efficiënte, maar ook het duurste. Het gemengde schema heeft een aantal potentiële voordelen die in tabel 1 worden samengevat. Door het gemengde schema kunnen enkele beperkingen van een schema met uitsluitend PCV10 worden opgevangen. Een betere controle van infecties veroorzaakt door serotype 19A is de belangrijkste reden om te kiezen voor een rappel met PCV13 in plaats van PCV10. Het gemengd schema lijkt de beste kosten-effectiviteit te hebben in termen van kostprijs per quality-adjusted life years (QALY), op voorwaarde dat er een voldoende groot prijsverschil bestaat ten voordele van PCV10.

Het belangrijkste nadeel van dit schema is de aanvaardbaarheid door professionelen en door de farmaceutische firma’s die weigerachtig staan tegenover de opdeling van de markt. Een gemengd schema vereist ook een zekere discipline van de vaccinatoren, wat niet altijd evident is in een vrije markt. Een gemengd schema is evenwel een interessante denkpiste. De toekomst zal uitwijzen of een dergelijk voorstel realistisch is en beantwoordt aan de doelstelling om de preventie te optimaliseren aan een redelijke kostprijs.

Referenties
1. Cohen O, Knoll M, O’Brien K, Ramakrishnan M, Constenla D, Privor-Dumm L, et al. Pneumococcal conjugate vaccine (PCV) product assessment. Baltimore (MD): Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
https://www.jhsph.edu/research/centers-and-institutes/ivac/resources/pcv-product-assessment-april-25-2017.pdf
2. De Wals P, Gessner BD, Isturiz R, Laferriere C, Schmitt H-J, Sings HL, Suaya JA, Jodar L, Pelton S. Direct and indirect impact of 13-valent conjugate vaccine on invasive pneumococcal disease caused by serotype 3. Poster presentation. 10th World Congress of the World Society for Pediatric Infectious Diseases. Shenzhen, China. December 2-5, 2017.
3. Rinta-Kokko H, Palmu AA, Auranen A et al. Impact of 10-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV-10) on invasive pneumococcal disease (IPD) caused by PCV-10 related serotypes among vaccine-eligible children. (Poster). 33rd Annual Meeting Leipzig, Germany, May 13-16, 2015.
4. Naucler P, Galanis I, Morfeldt E, Darenberg J, Örtqvist Å, Henriques-Normark B. Comparison of the impact of PCV10 or PCV13 on invasive pneumococcal disease in equivalent populations. Clin Infect Dis. 2017. 65(11):1780-1789.
doi: 10.1093/cid/cix685.
https://academic.oup.com/cid/article/65/11/1780/4061316
5. Whitney CG, Goldblatt D, O’Brien KL. Dosing schedules for pneumococcal conjugate vaccine: considerations for policy makers. Pediatr Infect Dis J. 2014. Suppl 2:S172-81.
doi: 10.1097/INF.0000000000000076.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3940379/
6. Bonten MJM, Huijts SM, Bolkenbaas M, Webber C, Patterson S, Gault S, et al. Polysaccharide Conjugate Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in Adults. N Engl J Med. 2015. 372(12):1114–25.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408544
7. Gisselsson-Solen M. Trends in Otitis Media Incidence After Conjugate Pneumococcal Vaccination; A National Observational Study. Pediatr Infect Dis J. 2017. 36(11):1027-1031
https://insights.ovid.com/crossref?an=00006454-201711000-00002
8. Erickson LJ, De Wals P, Farand L. An analytical framework for immunization programs in Canada. Vaccine. 2005. 23(19):2470–6.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X04008527?via%3Dihub
9. De Wals P, Amini R, Deceuninck G, Lefebvre B, Zhou Z. Avis sur le calendrier optimal de vaccination des enfants contre les infections à pneumocoque au Québec. Québec: Institut national de santé publique du Québec, 2017, 55 p. ISBN : 978-2-550-80168-9.