FR | NL
Home | Over Vax Info | Links | Contacteer ons

Kinkhoestprint

Bescherming tegen kinkhoest blijft een uitdaging

gepubliceerd op maandag 3 december 2018

Sinds het midden van de jaren 1990 wordt in landen met een hoge vaccinatiegraad, zoals België, een toename gezien van het aantal kinkhoestgevallen. Serologische studies wijzen op een duidelijke vermindering en zelfs het verdwijnen van de antilichamen 5 tot 10 jaar na de laatste kinkhoestvaccinatie. Ook na het doormaken van een natuurlijke kinkhoestinfectie blijkt de immuniteit niet levenslang te zijn. Adolescenten en volwassenen vormen op dit ogenblik dus een vatbare groep om zowel de ziekte door te maken als om de infectie door te geven aan jonge zuigelingen. Een effectieve preventie vereist het tijdig inenten van baby’s en hun directe omgeving, het vaccineren van zwangere vrouwen en het toedienen van herhalingsvaccins op oudere leeftijd.

Nadat men vanaf 1961 in ons land startte met de systematische vaccinatie van zuigelingen tegen kinkhoest, kwam de ziekte in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw slechts sporadisch voor met een incidentie van 0,1 tot 1 per 100.000 inwoners. Dit gold ook voor andere westerse landen met een hoge vaccinatiegraad.
Vanaf het midden van de jaren ’90 wordt echter een toename van het aantal gerapporteerde kinkhoestgevallen vastgesteld. In België en ook andere Europese landen blijft het aantal gevallen hoger dan 20 jaar geleden. Sinds 2000 komt het aantal kinkhoestgevallen bij kinderen vooral voor bij zuigelingen jonger dan 6 maanden. Sinds 2010 zijn er in België per jaar 1 tot 5 fataal verlopende kinkhoestgevallen bij jonge zuigelingen. Volgens gegevens van het ECDC was er in 2012 een piek in het aantal gerapporteerde pertussisgevallen. In de meeste landen daalde het aantal gevallen in de daaropvolgende jaren, maar bleef beduidend hoger dan in 2011. In enkele landen, waaronder België, bleef het aantal gevallen verder stijgen na 2012.

Epidemiologie

Tussen 2011 tot 2014 steeg het aantal gevallen van pertussis gerapporteerd in alle surveillancenetwerken (peillaboratoria en het Nationaal Referentiecentrum) en via de verplichte melding in de drie regio’s. In 2015 was het beeld minder duidelijk en werd er zelfs een daling waargenomen, maar in 2016 steeg het aantal gerapporteerde kinkhoestgevallen opnieuw. De in 2016 waargenomen piek is meer dan drie keer zo hoog als de voorgaande piek in 2007.

• De twee bronnen die in 2015 een daling in het aantal gevallen kenden, toonden in 2016 opnieuw een stijging: het Nationaal Referentiecentrum (1163 in 2015 en 1307 in 2016) en de verplichte melding in Wallonië (456 in 2015 en 760 in 2016) en in Brussel (133 in 2015 en 250 in 2016). Enkel het aantal kinkhoestgevallen gerapporteerd via de Verplichte melding in Vlaanderen was iets lager in 2016 (1060) dan in 2015 (1127).

• In 2016 was de incidentie, geschat op basis van de verplichte meldingen in de drie regio’s, het hoogst bij kinderen jonger dan 1 jaar (120,7/100.000 in 2016 tegenover 87,7/100.000 in 2015) en 11-jarigen (54,4/100.000 in 2016 tegenover 55,2/100.000 in 2015).

• Volgens de gegevens van het Nationaal Referentiecentrum (nRc) werden, bij de kinderen jonger dan 1 jaar, de meeste gevallen gerapporteerd in de eerste 4 levensmaanden, met een piek op 1 maand oud. Hoewel er in 2015 wel een daling was voor de allerjongsten (0-1 maanden) was deze daling niet meer aanwezig in 2016. Het aantal gevallen bij baby’s van 0 maanden oud is opnieuw gestegen tegenover 2015. In totaal werden in 2016 door het nRc 52 gevallen van kinkhoest gediagnosticeerd bij kinderen jonger dan 4 maanden, 21 ervan kwamen uit Wallonië, 17 uit Brussel en 13 uit Vlaanderen (1 met onbekende regio). Mogelijk reflecteren deze cijfers de lagere vaccinatiegraad bij zwangere vrouwen in Wallonië en Brussel ten opzichte van Vlaanderen.

• Volgens de gegevens van het nRc, was de sterkste stijging in het aantal gevallen te zien bij volwassenen boven de 40 jaar, en dan vooral bij 40-49 jarigen en 60-69 jarigen. Het hoogste aantal gevallen per leeftijdsjaar werd, zoals de vorige jaren, vastgesteld bij de meest kwetsbare groep van kinderen jonger dan 1 jaar, gevolgd door de groep van 10-14 jarigen. Het aantal gevallen in deze leeftijdsgroepen bleef wel nagenoeg stabiel ten opzichte van 2015.

• Vrouwen (59 %) worden, volgens de gegevens van het nRc, vaker gediagnosticeerd met kinkhoest dan mannen (41 %).

Mogelijke verklaringen voor de toename

De toename van kinkhoest in westerse landen is waarschijnlijk te wijten aan een samenspel van meerdere factoren.

  1. Een eerste factor is de geleidelijke afname van de antistoffen tegen kinkhoest 2 tot 12 jaar na vaccinatie (afhankelijk van het gebruikte vaccin) en 10 tot 20 jaar na de ziekte te hebben doorgemaakt. Dit wordt verklaard door een verminderd voorkomen van de natuurlijke infectie. Dat leidt tot een lagere ‘boosting’ en een wegebbende immuniteit bij wie gevaccineerd was of vroeger de infectie doormaakte. Volwassenen die door de bacterie worden besmet, kunnen de ziekte dus ondanks vroegere vaccinatie oplopen, al zullen zij waarschijnlijk een minder ernstige vorm ontwikkelen. Deze besmette volwassenen vormen vandaag een belangrijk reservoir die de infectie opnieuw overdragen aan niet- of onvolledig gevaccineerde kinderen.
  2. In de meeste westerse landen, waaronder België, werd het gedode ‘whole cell’ vaccin (wPV) vanaf 2000 gradueel vervangen door het geïnactiveerde acellulaire vaccin (aPV) dat minder bijwerkingen heeft. Meerdere studies hebben aangetoond dat de immuniteit na primovaccinatie en na toediening van een herhalingsdosis met een aP-vaccin van kortere duur is (‘waning immunity’) dan na toediening van een wP-vaccin. Een seroprevalentiestudie uitgevoerd door het WIV ISP (nu Sciensano), toonde bijvoorbeeld aan dat de titers van de door het aP-vaccin geïnduceerde antilichamen binnen 5 jaar na vaccinatie opnieuw tot het niveau van voor de vaccinatie dalen. Volgens andere studies is de beschermingsduur slechts 2-3 jaar.
  3. Uit diverse studies met diermodellen blijkt dat de aP-vaccins, die één of meerdere gezuiverde, specifieke antigenen van de bacterie bevatten, wel tegen ziekte beschermen, maar slechts in beperkte mate tegen infectie en transmissie. De wP-vaccins daarentegen beschermen ook tegen infectie en transmissie. De reden daarvoor is waarschijnlijk dat de aP-vaccins in tegenstelling tot de wP-vaccins het (asymptomatisch) nasofaryngeaal dragerschap van Bordetella pertussis niet elimineren, of slechts in zeer beperkte mate. De wP-vaccins induceren namelijk een ander immuunantwoord dan de aP-vaccins. Bij de wP-vaccins (en natuurlijke infectie) treedt de cellulaire immuniteit op de voorgrond, waarbij vooral (en bij natuurlijke infectie uitsluitend) Th17 cellen en IgG antistoffen worden geïnduceerd. De aP-vaccins induceren vooral een Th2 antwoord en productie van vooral IgE antistoffen. Terwijl voor mucosale immuniteit de Th17 cellen en IgG antistoffen cruciaal zijn. Door het gebrek aan mucosale immuniteit kunnen mensen na aP vaccinatie dus toch nog besmet worden en de ziekte overdragen, ook al vertonen ze zelf geen symptomen.
  4. Er circuleren meerdere Bordetella pertussis stammen die door evolutie andere varianten van pertactin en fimbriae toxines produceren. Hierdoor zouden ze mogelijk aan de door aP-vaccinatie geïnduceerde immuunrespons kunnen ontsnappen. Dergelijke evolutionaire shifts kunnen inderdaad optreden als reactie op de aP-vaccins en in mindere mate op de wP-vaccins. Maar hoe groot de eventuele invloed hiervan is op de effectiviteit van sommige aP-vaccins is niet bekend. Bovendien kunnen dergelijke shifts, die vrij geleidelijk optreden, de soms abrupte schommelingen in de incidentie van kinkhoest na introductie van de aP-vaccins niet verklaren.
  5. Ook ondervaccinatie blijft waarschijnlijk een belangrijk punt. Uit de geregistreerde kinkhoestdata in België blijkt bijvoorbeeld dat, ondanks de hoge vaccinatiegraad, een belangrijk deel van de patiënten niet of ondergevaccineerd is.
  6. Tenslotte spelen ook de grotere alertheid en herkenning van kinkhoest, en de gevoeliger diagnosemogelijkheden door de introductie van de éénpuntsserologie en PCR, een rol.

Evolutie van de vaccinatiestrategie

In het licht van de veranderende epidemiologische gegevens heeft de Hoge Gezondheidsraad de voorbije jaren haar aanbevelingen voor vaccinatie tegen kinkhoest aangepast. Daarbij ligt de nadruk op het zo vroeg mogelijk vaccineren van zuigelingen (vanaf 6-8 weken), op het toedienen van herhalingsvaccins op oudere leeftijd en op de vaccinatie van zwangere vrouwen.

• Het nieuwe vaccinatieschema tegen kinkhoest omvat 5 dosissen bij kinderen en jongeren en start wanneer het kind de leeftijd van 8 weken (aanbevolen) en tenminste 6 weken heeft bereikt. De primovaccinatie bestaat uit drie dosissen, met intervallen van telkens 4 weken (8, 12 en 16 weken) en een herhalingsinenting op de leeftijd van 15 maanden. Een periode van minimum 6 maanden dient te worden gerespecteerd tussen de 3de dosis van de primovaccinatie en de herhalingsinenting.
Een volgende dosis wordt gegeven op de leeftijd tussen 5 en 7 jaar met een gecombineerd tetravalent vaccin (DTPa-IPV). In de Franse gemeenschap gebeurt dit normaal op de leeftijd van 5 jaar, in Vlaanderen in het eerste leerjaar.
Tussen 14 en 16 jaar wordt een nieuwe herhalingsdosis gegeven. Vanaf de leeftijd van 13 jaar wordt het difterie-tetanus-acellulair kinkhoest vaccin (dTpa) met sterk verminderde dosis difterie-toxoïd en met lager gedoseerde acellulaire kinkhoestantigenen gebruikt.

• Sinds 2013 beveelt de Hoge Gezondheidsraad dTpa vaccinatie aan van alle zwangere vrouwen tussen de 24ste en 32ste week van de zwangerschap, ongeacht of de vrouw voordien een herhalingsinenting kreeg. Op die manier worden antistoffen via de moeder transplacentair aan de foetus doorgegeven, en kan men de periode overbruggen dat de antilichaamtiter bij de zuigeling onvoldoende is om hem of haar te beschermen tot het vaccinatieprogramma is voltooid. Diverse studies, ook in ons land, hebben aangetoond dat zuigelingen tijdens de eerste levensmaanden effectief beschermd worden door deze vaccinatie.
Deze vaccinatie moet bij elke zwangerschap worden herhaald. Indien de vaccinatie niet tijdens de zwangerschap wordt gegeven, wordt ze zo snel mogelijk postpartum toegediend als onderdeel van de cocoonstrategie.

• Voor alle volwassenen wordt de toediening van één dosis dTpa aanbevolen, ongeacht de voorgeschiedenis van een (volledige of onvolledige) kinkhoestvaccinatie. Dit geldt zeker diegenen die in contact komen met zuigelingen volgens het principe van de ‘cocoonvaccinatie’ (bijv. jonge of toekomstige ouders, grootouders en hun naaste familiecontacten, alsook het verzorgend personeel van pediatrische diensten, materniteiten en kinderdagverblijven en onthaalmoeders van jonge kinderen). Dit gebeurt bij voorkeur uiterlijk twee weken voor de bevalling. Lukt dat niet, dan gebeurt dat zo snel mogelijk na de geboorte.
Besmetting binnen het gezin is immers een courante oorzaak van kinkhoest. Infectiebron is op de eerste plaats broers en zussen, op de tweede plaats de moeder en op de derde plaats de vader.

• Buiten deze ene herhalingsdosis wordt geen bijkomende herhalingsvaccinatie met het dTpa vaccin aanbevolen zolang er niet meer gegevens over het nut van tienjaarlijkse pertussisboosters beschikbaar zijn, met uitzondering van zwangerschap.

Besluit

De algemene vaccinatie heeft de incidentie van kinkhoest bij kinderen sterk doen afnemen vergeleken met de prevaccinatie periode. De bescherming die door vaccinatie wordt geboden daalt echter over een periode van 5 à 10 jaar na de laatste toegediende dosis. De toename treft voornamelijk adolescenten en volwassenen, die een vatbare groep vormen om zowel de ziekte door te maken als door te geven aan zeer jonge zuigelingen onder de 2-3 maanden, die nog niet of onvoldoende gevaccineerd zijn. Op deze leeftijd kan de ziekte ernstig tot dodelijk zijn.
In afwachting van nieuwe effectievere vaccins blijven de huidige kinkhoestvaccins ondanks hun imperfecties cruciaal bij het voorkomen van zowel ziekte als complicaties na blootstelling aan de kinkhoestbacterie. Essentieel daarbij is dat de vaccinatieschema’s aangepast worden aan de epidemiologische evoluties om enerzijds het individu te beschermen en anderzijds het reservoir van ziektekiemen die jonge kinderen kunnen besmetten, te verkleinen
Gelet op de afnemende immuniteit na verloop van tijd en het feit dat de overdracht van de ziekte op niet-gevaccineerde zuigelingen in geïndustrialiseerde landen vooral door adolescenten en volwassenen gebeurt, is de meest efficiënte preventiestrategie tegen kinkhoest bij kwetsbare zuigelingen momenteel het zo vroeg mogelijk vaccineren van zuigelingen, het toedienen van herhalingsvaccins op oudere leeftijd en vaccinatie van zwangere vrouwen en, weliswaar in mindere mate, van alle personen die voor de baby zorgen (‘cocoonvaccinatie’).

Referenties
• BCFI. Vaccinatie tegen kinkhoest tijdens de zwangerschap: een update. Folia 2017. 44(10): 5-6
www.bcfi.be/folia_pdfs/NL/P44N10.pdf

• Bouchez V, Guiso N. Bordetella pertussis, B. parapertussis, vaccines and cycles of whooping cough. Pathogens and Disease. 2015. 73(7): ftv055, https://doi.org/10.1093/femspd/ftv055
https://academic.oup.com/femspd/article/73/7/ftv055/580714

• De Schrijver K, Voeten M, Van den Branden D et al. Neemt kinkhoest toe in Vlaanderen en zijn medici en paramedici betrokken bij de besmetting? Vlaams Infectieziektebulletin. 2013. 3: 5-11
www.zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/atoms/files/Kinkhoest_toenameVlaanderen_Koen%20De%20Schrijver_Infectieziektebulletin_2013_3.pdf

• Edwards KM. How Can We Best Protect Infants from Pertussis? The Journal of Infectious Diseases. 2018. 217(8): 1177–1179. https://doi.org/10.1093/infdis/jiy023
https://academic.oup.com/jid/article/217/8/1177/4808591

• Esposito S, Principi N. (2018) Prevention of pertussis: An unresolved problem, Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2018. 14 (10): 2452-2459
DOI: 10.1080/21645515.2018.1480298
www.tandfonline.com/action/showCitFormats?doi=10.1080%2F21645515.2018.1480298

• Frère J, De Wals P, Ovetchkine P, Coïc L, Audibert F, Tapiero B. Evaluation of several approaches to immunize parents of neonates against B. pertussis. Vaccine. 2013. 31(51): 6087-6091.
doi.org/10.1016/j.vaccine.2013.09.043
www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X13012978?via%3Dihub

• Fulton TR, Phadke VK, Orenstein A et al. Protective Effect of Contemporary Pertussis Vaccines: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases. 2016. 62(9): 1100–1110. https://doi.org/10.1093/cid/ciw051
https://academic.oup.com/cid/article/62/9/1100/1745209

• Gill C, Rohani P, Thea DM. The relationship between mucosal immunity, nasopharyngeal carriage, asymptomatic transmission and the resurgence of Bordetella pertussis. F1000Research 2017, 6(F1000 Faculty Rev):1568 https://doi.org/10.12688/f1000research.11654.1
https://f1000research.com/articles/6-1568/v1

• Guiso N, Levy C., Romain O et al. Wooping cough surveillance in France in pediatric private practice in 2006-2015. Vaccine. 2017. 35 (45): 6083-6088.
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2017.09.072
www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X17313257?via%3Dihub

• Guiso N. Bordetella pertussis: Why is it still circulating? Journal of Infection , Volume 68 , S119 - S124
www.journalofinfection.com/article/S0163-4453(13)00289-2/fulltext

• Healy CM, Rench MA, Swain LS et al. Association Between Third-Trimester Tdap Immunization and Neonatal Pertussis Antibody Concentration. JAMA. 2018. 320(14): 1464-1470. doi:10.1001/jama.2018.14298
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2706137

• Hoge Gezondheidsraad. Advies 8807. Vaccinatie tegen difterie, tetanus en kinkhoest - Kinderen. 2013.
https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/19086993/Vaccinatie%20tegen%20difterie%2C%20tetanus%20en%20kinkhoest%20-%20kinderen%20en%20adolscenten%20-%20herziening%202013.pdf

• Hoge Gezondheidsraad. Advies 9110. Vaccinatie tegen kinkhoest. 2014
www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/13036470/Vaccinatie%20tegen%20kinkhoest%20%28april%202014%29%20%28HGR%209110%29.pdf

• Leuridan E. Pertussis vaccination in pregnancy: State of the art. Vaccine. 2017. 35 (35 A): 4453-4456.
doi.org/10.1016/j.vaccine.2017.03.061
www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X17303882

• Maertens K, Caboré RN, Huygen K et al, Pertussis vaccination during pregnancy in Belgium: Results of a prospective controlled cohort study. Vaccine. 2016. 34(1):142-150.
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.10.100
www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X1501556X?via%3Dihub

• Martinón-Torres F, Heininger U, Thomson A et al. Controlling pertussis: how can we do it? A focus on immunization, Expert Review of Vaccines. 2018. 17 (4): 289-297
DOI: 10.1080/14760584.2018.1445530
https://www.tandfonline.com/action/showCitFormats?doi=10.1080%2F14760584.2018.1445530

• Mendes da Costa E, Grammens T, Litzroth A et al. Infectieziekten bij kinderen, die voorkomen kunnen worden door vaccinatie. Jaaroverzicht 2016. Wetenschappelijk instituut volksgezondheid, Brussel. 2017.
https://epidemio.wiv-isp.be/ID/reports/Infectieziekten%20bij%20kinderen%2c%20die%20voorkomen%20kunnen%20worden%20door%20vaccinatie.%20Jaaroverzicht%202016.pdf

• Milas S. Kinkhoest in België: epidemiologie en aanpassing van de vaccinatiestrategie voor de bescherming van zuigelingen. Noso Info. 2018. 23(3)
www.nosoinfo.be/nosoinfos/kinkhoest-in-belgie-epidemiologie-en-aanpassing-van-de-vaccinatiestrategie-voor-de-bescherming-van-zuigelingen/?lang=nl

• Nieuwsflash Infectieziekten. Januari 2018
www.zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/atoms/files/Nieuwsflash%20infectieziekten%20-%20januari%202018.pdf

• Plotkin SA. The Importance of Persistence. Clinical Infectious Diseases. 2016. 63(suppl 4):S117-S118.
https://doi.org/10.1093/cid/ciw525
https://academic.oup.com/cid/article/63/suppl_4/S117/2526405

• Preston A. The role of B. pertussis vaccine antigen gene variants in pertussis resurgence and possible consequences for vaccine development, Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2016. 12 (5): 1274-1276
DOI: 10.1080/21645515.2015.1137402
www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/21645515.2015.1137402

• Vermeulen C. De terugkeer van bof en kinkhoest: microbiële evolutie, falen tot vaccinatie of vaccinfalen? Tijdschrift voor Infectieziekten 2015. 10 (5).
http://docplayer.nl/24440541-De-terugkeer-van-bof-en-kinkhoest-microbiele-evolutie-falen-tot-vaccinatie-of-vaccinfalen.html

• Warfel JM, Zimmerman LI, Merkel TJ. Acellular pertussis vaccines protect against disease but fail to prevent infection and transmission in a nonhuman primate model. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014. 111(2):787-92.
• WHO. Pertussis vaccines: WHO position paper–September 2015. Wkly Epidemiol Rec, 90: 433-458
www.who.int/wer/2015/wer9035.pdf?ua=1

• Wirsing von König. Acellular pertussis vaccines: where to go to? The Lancet Infectious Diseases. 2018. 18 (1): 5-6.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30613-8
www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1473309917306138

• Zinnen V, Jacquinet S, Sabbe M et al. Toename van kinkhoest in Wallonië 2013. Vlaams Infectieziektebulletin. 2015. 2: 6-12
www.zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/atoms/files/VIB2015-2kinkhoest_wallonie-Hutse_V.pdf


Abonneer u op de nieuwsbrief