Sinds 2010 worden er in Vlaanderen vaccinatieprogramma’s voor meisjes van 12 tot 14 jaar georganiseerd, en sinds 2011 in Brussel en Wallonië. Ze werden ingevoerd op basis van een advies van de Hoge Gezondheidsraad in 2007, en waren enkel bedoeld om baarmoederhalskanker te voorkomen. Met een vaccinatiedekking van 91 procent (voor alle dosissen) is deze vaccinatie zeer succesvol in Vlaanderen. Ze is het echter minder in Brussel en Wallonië, want daar is slechts 36 tot 50 procent van de meisjes gevaccineerd.

Intussen is vastgesteld dat HPV ook verantwoordelijk is voor andere kankers, waaronder anogenitale en keelkanker. Hierdoor werden de aanbevelingen in de meeste westerse landen herzien, en is ook in ons land een vaccinatie van de jongens aan de orde. In 2017 paste de Hoge Gezondheidsraad zijn advies aan. De HGR beveelt aan om voortaan meisjes én jongens tussen 9 en 14 jaar te vaccineren. Deze trend wordt ook gevolgd door de meeste andere westerse landen.
Een dergelijke uitbreiding van een vaccinatieprogramma heeft uiteraard een medische en economische impact. Aan het KCE werd gevraagd om dit in kaart te brengen (kosteneffectiviteit).

Epidemiologie van HPV

Elk jaar zijn er in België meer dan 1.000 nieuwe gevallen van kanker die zijn veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV). Het gaat niet alleen om, maar ook meer zeldzame kankers zoals die van de vagina, de vulva, penis en anus. De laatste drie nemen toe in ons land. In de afgelopen decennia blijkt HPV ook een toenemend aantal keelkankers (oro-pharyngeale tumoren) te veroorzaken. Een kwart van al deze kankers komt voor bij mannen.

Tabel 1. Aantal kankers veroorzaakt door HPV (2015)

Daarnaast is het HPV-virus ook verantwoordelijk voor anogenitale wratten (condyloma), die jaarlijks tussen de 13.000 en 20.000 mannen en vrouwen treffen. Anogenitale wratten doen zich vooral voor bij jonge volwassenen (met een piek vóór 24 jaar bij vrouwen, en tussen 25 en 29 jaar bij mannen). Mannen die seks hebben met mannen (MSM) zijn er vooral aan blootgesteld; volgens een netwerk van huisartsen zouden zij alleen ongeveer 20 procent van de gevallen uitmaken. In ongeveer 95 procent van de gevallen zijn de HPV 6 en HPV 11 types de oorzaak. Zij worden gedekt door de HPV4- en HPV9-vaccins.

Een infectie met HPV wordt ook in verband gebracht met gewijzigde vruchtbaarheid, zowel bij mannen als vrouwen. Volledigheidshalve vermelden we nog recurrente respiratoire papillomatose, een zeldzame en goedaardige tumor van de ademhalingswegen.

De doeltreffendheid van HPV-vaccins

Over het algemeen toont deze studie aan dat de drie vaccins die op de markt zijn (Cervarix, Gardasil en Gardasil 9) beschermen tegen 90 procent van de prekanker letsels die veroorzaakt worden door de HPV-types die gedekt worden door de vaccins. Deze doeltreffendheid ligt vooral hoog bij ‘naïeve’ personen (die nooit in contact zijn gekomen met HPV).
Er bestaat geen of weinig bewijs over de doeltreffendheid van HPV-vaccins tegen prekanker letsels van de penis en de orofarynx, wat verklaart waarom ze geen officiële indicatie zijn voor deze twee kankers. De werkzaamheid van HPV4- en HPV9-vaccins tegen anogenitale wratten door HPV-typen gedekt door de vaccins is hoog: meer dan 95 procent bij naïeve personen.
Voor baarmoederhalskanker bieden HPV2 en HPV4 allebei een bepaalde mate van kruisbescherming tegen hoogrisico HPV-types, vooral dan tegen 31, 33 en 45 (die worden gedekt door HPV9). Maar HPV2 lijkt doeltreffender op dat vlak. Deze betere kruisbescherming kan de betere doeltreffendheid van HPV2 verklaren tegen gevorderde prekanker letsels en baarmoederhalskanker veroorzaakt door alle HPV-types.
Een studie toont ook een significante kruisbescherming aan van HPV2 tegen persistente anale infecties bij vrouwen, maar er zijn geen gegevens over prekanker letsels beschikbaar. HPV4 lijkt geen enkele kruisbescherming te bieden aan mannen tegen letsels van de anus of penis en anogenitale wratten veroorzaakt door HPV-types die niet door het vaccin worden gedekt.
Voor orofaryngeale kanker lijkt HPV2 niet doeltreffend tegen persistente infecties veroorzaakt door 17 andere virale types.
In de landen waar meer dan 50 procent van de meisjes gevaccineerd is, zien we een uitgesproken daling van anogenitale wratten bij mannen tussen 15 en 39 jaar en bij vrouwen tussen 20 en 39 jaar. Dit wijst op een onrechtstreeks effect.
In landen waar minder dan 50 procent van de meisjes gevaccineerd is, zien we geen enkel significant effect op anogenitale wratten of infecties met HPV-16 en 18. Dat mag echter niet beschouwd worden als het niet bestaan van een onrechtstreeks effect, want bij een lage dekking duurt het langer voor dit effect zich manifesteert.

Kosteneffectiviteit van vaccinatie jongens

Het KCE onderzocht verschillende scenario’s. Uit de medisch-economische literatuur blijkt dat om alle hogervermelde kankers te voorkomen, de uitbreiding van de vaccinatie van enkel meisjes naar ook jongens kosteneffectief zou zijn, ongeacht het vaccin dat wordt gebruikt. Bij een lage vaccinatiegraad van de meisjes (zoals het geval is in Brussel en Wallonië) zou deze uitbreiding de kosteneffectiviteit zelfs nog meer verhogen.

Gelijkheid tussen jongens en meisjes

Het KCE stelt dat bij de beslissing om de vaccinatie uit te breiden naar jongens, ook het argument van de gelijkheid tussen jongens en meisjes moet meespelen: het vaccin enkel aanbieden aan meisjes, is nadelig voor de jongens, want ook bij mannen neemt kanker door HPV toe.
De vaccinatie van de meisjes biedt weliswaar een onrechtstreekse bescherming aan hun toekomstige seksuele partners, omdat ze hen minder met virussen zullen besmetten. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) zullen van deze indirecte bescherming niet kunnen genieten. De vaccinatie van alle jongens zou er dus ook voor zorgen dat bepaald seksueel gedrag niet wordt gestigmatiseerd, omdat alle toekomstige MSM zouden gevaccineerd worden voordat ze seksueel actief worden.

Haalbaarheid en aanvaardbaarheid

Ten slotte moet naast de klinische en economische vragen bij de beslissing om het vaccinatieprogramma uit te breiden naar jongens ook rekening worden gehouden met belangrijke vragen inzake haalbaarheid en aanvaardbaarheid. Aangezien jongens vandaag niet opgenomen zijn in het huidige vaccinatieprogramma, zal de overstap naar een algemene vaccinatie een grote impact hebben op de organisatie van de scholen en de gezondheidsdiensten.
De kwestie van de aanvaardbaarheid van een algemene vaccinatie mag ook niet worden onderschat, want de huidige vaccinatie van de meisjes moet nu al afrekenen met een grote terughoudendheid, vooral in Wallonië waar de dekkingsgraad laag is en de anti-vaccinatielobby’s actiever zijn.
Uit het literatuuroverzicht van het KCE blijkt dat, in regio’s waar de vaccinatiegraad van meisjes laag is, zoals in Brussel en Wallonië, het vanuit strikt economisch oogpunt nog interessanter zou zijn om de vaccinatie van de meisjes te verhogen in plaats van ze uit te breiden naar de jongens, maar dit zou dan indruisen tegen het principe van de gendergelijkheid.

Uitbreiding vaccinatie naar jongens

Intussen hebben beide gemeenschappen beslist om vanaf september 2019 de HPV-vaccinatie uit te breiden naar jongens.
• In de Vlaamse Gemeenschap wordt het HPV-vaccin gratis ter beschikking gesteld voor de vaccinatie van jongens in het eerste jaar secundair onderwijs of in sommige richtingen van het Buitengewoon Onderwijs voor jongens van de overeenkomstige leeftijd van 12 jaar.
• In de Fédération Wallonie-Bruxelles zal het vaccin gratis ter beschikking worden gesteld aan alle jongens van één bepaald schooljaar.

Bron:
Thiry N, Gerkens S, Cornelis J et al. Kosteneffectiviteitsanalyse van een vaccinatie van jongens tegen het HPV-virus – Synthese. Health Technology Assessment (HTA). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2019. KCE Reports 308As.