Ces recommandations prennent en compte les dernières données épidémiologiques (jusqu’en avril 2019) et sont conformes aux récents avis de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), de l’European Center for Disease Control (ECDC) et du Centers for Disease Control (CDC), entre autres.

Les modifications les plus importantes apportées à la recommandation mise à jour sont les suivantes :

• Seule la contre-indication formelle de se rendre dans des pays où il y a actuellement une épidémie de Zika est retenue pour les femmes enceintes. Aucune contre-indication formelle n’est retenue en cas de voyage dans une autre région, après discussion avec un spécialiste en maladies infectieuses.
• La durée des rapports sexuels protégés après un voyage dans une zone à risque est réduite à 3 mois pour les hommes et à 2 mois pour les femmes.

Vecteurs et voies de transmission

Transmission par les moustiques

Le virus Zika est transmis par une série de moustiques vecteurs, dont les plus importants sont l’Aedes aegypti et l’Aedes albopictus, qui sont actifs durant la journée (surtout en milieu de matinée et fin d’après-midi).

Transmission verticale mère-enfant (intra-utérine et périnatale)

La présence du virus a été mise en évidence dans le placenta et le liquide amniotique des mères et dans les tissus du fœtus. Bien entendu, le virus n’est pas transmis au fœtus chez toutes les femmes enceintes infectées. De plus, les complications ne surviennent que chez certains foetus infectés. La proportion relative de ces diverses situations n’est pas encore claire. Le risque de complications est limité à 5 - 10%.

Transmission sexuelle 


Le risque de transmission sexuelle (vaginale, anale et orale) d’un homme à une femme, d’une femme à l’autre et entre hommes a été confirmé à plusieurs reprises. Dans la plupart des cas, la transmission sexuelle s’est produite pendant ou juste après que les symptômes d’infection par Zika soient apparus, mais des cas de transmission se sont également produits avant l’apparition des symptômes ou chez des personnes totalement asymptomatiques.
La durée maximale rapportée à ce jour entre une première infection symptomatique et l’apparition des symptômes de Zika chez le partenaire est de 44 jours. Des études récentes montrent que l’ARN du virus Zika persiste exceptionnellement plus de 3 mois dans le sperme et que le virus n’est pas infectieux au-delà de 30 jours.
Dans son avis précédent, le CSS recommandait, par mesure de précaution, d’éviter toute forme de rapport sexuel non protégé (hommes et femmes) jusqu’à six mois après le retour d’une zone officiellement touchée, ou jusqu’à ce que l’avis d’un expert soit sollicité et le diagnostic confirmé. Sur la base des nouvelles données, le CSS a décidé de raccourcir la période de relations sexuelles protégées après le voyage à 3 mois pour les hommes et à 2 mois pour les femmes.

Don de sperme


Jusqu’à présent, aucun cas de transmission par don de sperme n’a été signalé, mais il est bien établi que l’ARN du virus peut encore être présent 6 mois après l’infection. On ne sait pas combien de temps le sperme stocké peut être contagieux. On recommande dorénavant un screening par PCR lors de tout don de sperme par des personnes exposées. Étant donné les possibilités de diagnostic limitées dans les zones d’endémie / épidémie, il est recommandé d’y éviter le don de sperme.

Transfusion sanguine et transplantation d’organes

Dans divers pays, le virus a été découvert dans le sang de donneurs de sang (asymptomatiques) et des cas d’infection par transfusion sanguine ont également été découverts. Aucun cas de transmission par greffe d’organe n’a encore été signalé, mais théoriquement, ce risque existe pendant la phase virémique.
Sur la base des recommandations de l’AFMPS, des techniques de réduction des agents pathogènes (pour lesquels le virus Zika est très sensible) du plasma et des plaquettes sont utilisées en Belgique pour le plasma, les plaquettes, les banques d’organes et les banques de matériel corporel humain. Les mesures en place en Belgique pour les voyageurs revenant d’un séjour hors-Europe les excluent par ailleurs du don de sang pour le mois suivant leur retour, excluant ainsi le risque de transmission par le sang. Cependant, ces méthodes ne sont souvent pas accessibles dans les pays les plus pauvres. Compte tenu des diagnostics sur site souvent limités, il est recommandé d’éviter les transfusions sanguines dans les zones d’endémie ou d’épidémie.

Salive, urine, lait maternel

Une transmission non sexuelle par les fluides corporels (autres que les organes génitaux) est possible, mais reste très exceptionnelle.
Jusqu’à présent, aucun cas de transmission par la salive n’a été signalé, malgré le fait qu’un virus viable ait été trouvé dans la salive. Aux États-Unis, on a décrit un cas de transmission à un membre de la famille par les larmes / sécrétions d’un patient, présentant une très forte virémie au virus Zika avant de décéder.
Bien que la présence de virus viables dans l’urine et le lait maternel ait été démontrée, aucun cas de transmission par ces voies n’a encore été signalé.

Symptômes cliniques

La période d’incubation est courte (3 à 12 jours) en cas de transmission par des moustiques et les symptômes apparaissent en moyenne une semaine après la piqûre de moustique infectante.
Si des symptômes apparaissent, ils sont modérés avec une évolution spontanément favorable. L’expérience des cliniques de voyage en Europe et aux États-Unis montre que la plupart des voyageurs infectés présentent des symptômes (même si ce n’est que pour une courte période).
Les symptômes les plus courants sont les éruptions cutanées (90%), la fièvre (65%), la conjonctivite non purulente (55%) et les douleurs musculaires / articulaires (48%). Ils durent au maximum une semaine. L’hospitalisation est rarement nécessaire.

Complications

Il existe un risque important de complications neurologiques chez le fœtus (dont la microcéphalie est l’une des plus graves), quelle que soit la période de la grossesse au cours de laquelle l’infection se produit et que la mère soit symptomatique ou non. Le risque est actuellement estimé à 5-10%. Il existe également un risque d’anomalies oculaires et auditives chez le fœtus.
Le lien entre une infection par le virus Zika et le syndrome de Guillain-Barré (SGB) et d’autres syndromes neurologiques plus rares chez l’adulte a également été clairement démontré. Le diagnostic de Zika doit être systématiquement évoqué en présence d’un trouble neurologique évocateur, après une exposition possible (voyage dans une zone tropicale).

Diagnostic

Les techniques de diagnostic ont évolué et prouvé leur efficacité et leur utilité clinique, y compris les tests moléculaires pour les fluides corporels autres que le sérum (en particulier le sperme).

Test moléculaire (RT-PCR)

Le virus Zika est présent habituellement dans le sang pendant 3 à 5 jours après le début des symptômes (s’ils sont apparents). A ce stade précoce, le diagnostic de l’infection peut être établi en mettant en évidence l’ARN du virus (par PCR ou RT-PCR) dans le sérum (ou dans d’autres fluides corporels tels que la salive ou l’urine).
Il existe actuellement de nombreux tests PCR disponibles qui sont produits dans des laboratoires de référence ou des laboratoires commerciaux. La virémie peut être très faible et de courte durée et n’est donc pas toujours détectable avec les tests PCR classiques. Un résultat de test négatif n’exclut donc pas la contamination.
Le virus peut être détecté plus longtemps par RT-PCR dans certains fluides corporels tels que l’urine (jusqu’à deux semaines), les sécrétions vaginales (11 jours) et le sperme (jusqu’à six mois). Un diagnostic d’infection récente est donc également possible quelques jours après la fin de la phase de fièvre (ce qui correspond à la virémie) en détectant l’ARN du virus. Cela signifie que cette recherche doit toujours être envisagée lorsqu’un diagnostic récent revêt une importance fondamentale (en fait, surtout chez la femme enceinte).
Une fois cette période écoulée, les tests moléculaires ne sont plus utiles.

Tests sérologiques (dépistage)

Après guérison, une infection récente au virus Zika peut être diagnostiquée par des tests sérologiques permettant de détecter les anticorps que l’organisme produit contre le virus. Habituellement, les anticorps IgM apparaissent à la fin de la première semaine après l’infection et les anticorps IgG après une à trois semaines. Les anticorps IgG peuvent rester présents pendant des années.
La sensibilité des IgM et des IgG combinés atteint presque 100% entre le 20è et le 25è jour suivant l’apparition des symptômes, avec une diminution parfois forte du taux d’anticorps par la suite. Un test IgM et IgG négatif à ce moment-là a donc un très fort pouvoir d’exclusion, qui rend une infection très improbable (de l’ordre de 1/10000) si la probabilité pré-test d’infection était déjà basse (comme c’est le cas la plupart du temps chez le voyageur classique). Cependant, comme toujours en épidémiologie clinique, il faut faire preuve de prudence en cas de test sérologique négatif chez un patient très suspect (par exemple, le retour d’une zone épidémique et des symptômes très suggestifs). Dans de tels cas, il est conseillé de répéter le test (au moins s’il y a nécessité d’exclure le diagnostic). A condition de clairement en expliquer la signification, cette stratégie a permis de rassurer un bon nombre de couples désireux de grossesse. Si l’intervalle entre l’exposition et l’analyse est respecté (3 à 4 semaines), aucun cas d’infection n’est raté de cette manière.
La spécificité du test ELISA commercial actuel est élevée, même dans le cas d’une infection récente par le virus de la dengue. Le dépistage avec des tests sérologiques commerciaux 3 à 4 semaines après l’exposition reste une alternative intéressante aux rapports sexuels protégés pendant 2 à 3 mois, même s’il reste nécessaire d’être très prudent dans le message transmis aux couples.
Cependant, étant donné que le risque d’infection par le virus Zika a fortement diminué, le risque de résultat faussement positif a considérablement augmenté, d’où l’importance un test de confirmation, le virus neutralization test (VNT), si le diagnostic précis est essentiel (en particulier en cas de grossesse).
Il est important de rappeler que les tests de laboratoire pour le Zika sont peu utiles chez les voyageuses asymptomatiques exposées qui ne sont pas enceintes ou qui ne souhaitent pas être enceintes dans un proche avenir.

Test de confirmation

Etant donné les risques de réactions sérologiques croisées et de réactions dites faux-positifs comme chez les patients souffrant de la malaria, un test de confirmation, le test de neutralisation du virus (VNT), est recommandé pour poser un diagnostic rétrospectif avec certitude. Ce test est disponible à l’IMT depuis avril 2016, mais il est coûteux et fastidieux. Il est préférable de le réserver aux situations dans lesquelles un diagnostic certain est requis (suspicion d’infection par le Zika chez une femme enceinte), après avoir consulté le laboratoire de référence (IMT).

Prévention

Aucun vaccin n’est actuellement disponible.

La prévention de l’infection repose principalement sur les mesures de protection contre les moustiques, à appliquer pendant la journée, dans les zones d’endémie ou d’épidémie.

Des recommandations de voyage spécifiques s’appliquent aux femmes enceintes, aux femmes désireuses d’être enceintes et aux hommes dont la partenaire est ou veut être enceinte (voir ci-dessous).

Traitement

Le traitement d’une infection par le virus Zika est symptomatique.

Grossesse

En cas d’infection par Zika avérée chez une femme enceinte, un suivi obstétrical spécialisé est recommandé avec réalisation d’échographies mensuelles du foetus à partir de la 16-20ème semaine. Une anomalie échographique doit déboucher sur une amniocentèse, pour établir un lien étiologique. Une PCR sur le liquide amniotique est tout à fait envisageable mais il faut souligner que sa sensibilité et spécificité sont encore mal précisées. Pour les complications fœtales et neurologiques, un traitement spécialisé par un gynécologue-obstétricien et un neurologue pédiatrique est requis.

Recommandations pour les voyageurs

Bien que le risque de transmission pour le voyageur soit actuellement faible, il existe un risque non seulement de Zika mais également d’autres maladies transmises par les moustiques. De plus, une nouvelle épidémie de Zika peut toujours se produire.
Pour chaque voyage dans les zones à risque de transmission du Zika, une consultation auprès d’un médecin spécialiste en maladies infectieuses, qui tiendra compte des dernières données mises à jour, reste recommandée pour les groupes à risque de complications, tels que les femmes enceintes, les femmes désirant une grossesse et leurs partenaires, ainsi que les patients présentant un déficit immunitaire.
Il est conseillé de se référer à la liste des différents pays concernés, établie par le CDC, afin de donner des conseils personnalisés aux femmes enceintes, aux femmes souhaitant devenir enceintes et à leurs partenaires.

Pour les nombreux pays tropicaux à transmission sporadique (notamment en phase post-épidémique), le risque pour le voyageur reste très difficile à établir, mais est vraisemblablement extrêmement faible (pays en violet sur la carte).

Un voyage en zone d’épidémie active reste tout à fait déconseillé pour les femmes enceintes.
Il n’y a actuellement aucune zone d’épidémie active (zones en rouge sur la carte)

Dans tous les cas, une protection anti-moustique rigoureuse en cas de séjour en régions endémiques/ épidémiques est conseillée.

Après le retour, un test peut être effectué pour exclure toute infection par le virus Zika.

Les femmes enceintes

Avant et pendant le voyage

• Les voyages sont déconseillés pendant la grossesse dans les zones à épidémie active (cf. liste des CDC de mars 2019)
• Aucune contre-indication formelle en cas de séjour dans une autre région, après consultation d’un prestataire de soins de santé spécialisé.
• Interrompre le voyage si possible, certainement dans les zones d’épidémie active.
• Si le séjour est absolument nécessaire ou en attente de départ :
  • Protection rigoureuse contre les moustiques pendant le séjour du lever du soleil jusqu’à peu de temps après le coucher du soleil
  • Abstinence ou rapports sexuels protégés pendant séjour

Après le voyage

Continuez l’abstinence ou rapports sexuels protégés jusqu’à la prise en charge par un expert (de l’IMT ou d’un centre de référence universitaire) au retour.

• En cas de symptômes d’infection actifs / récents
  • PCR sérum et / ou urine (IMT), à associer au test de dépistage sérologique ELISA zika IgM / IgG (IMG) sur sérum de convalescence
  • Si PCR négatif et test sérologique positif, confirmation avec VNT (IMT)
• En cas de disparition des symptômes ou si asymptomatique
  • test de dépistage sérologique ELISA zika IgM / IgG (IMT) 3 semaines après le retour (IMT)
  • Si test sérologique positif, confirmation par VNT (IMT)

Si PCR ou VNT positifs, évaluation/suivi par un gynécologue/obstétricien, en lien avec un centre universitaire ou de référence en diagnostic prénatal

• Echographie foetale toutes les 3-4 semaines à partir de la 16-20ème semaine
• PCR liquide amniotique si anomalies échographiques suggestives d’infection par Zika

Les femmes souhaitant une grossesse active

Pendant et avant le voyage

Pas de contre-indication formelle de voyager après une discussion avec un prestataire de soins de santé spécialisé (voir la liste du CDC en mars 2019)

Pendant le voyage

Continuez le voyage en suivant les conseils de l’expert.
Dans tous les cas cependant :

• Protection RIGOUREUSE contre les moustiques du lever du soleil jusque peu de temps après le coucher du soleil
• Abstinence ou rapports sexuels protégés pendant le séjour.

Après le voyage

• En cas de symptômes d’infection
  Prise en charge par un expert :
  • • Symptômes actifs : PCR sérum et / ou urine (IMT), à associer en cas de résultat négatif avec un test sérologique ELISA zika IgM / IgG (IMT) sur sérum convalescent.
  • Symptômes disparus : test sérologique ELISA Zika IgM / IgG (IMT).
    Durée de l’abstinence et rapports sexuels protégés selon les recommandations de l’expert
• Si asymptomatique
  • Soit abstinence ou rapports sexuels protégés jusqu’à 2 mois après le retour
  • Soit abstinence ou rapports sexuels protégés jusqu’à l’avis d’un expert pour discuter l’option suivante :
    • Test sérologique ELISA zika IgM / IgG (IMT) à partir de 3 semaines après le retour
      • Si négatif, conception permise
      • Si le test positif est confirmé avec VNT, période d’abstinence et rapports sexuels protégés conformément aux recommandations de l’expert

Les hommes dont les partenaires sont ou veulent devenir enceintes

Pendant le voyage

• Protection RIGOUREUSE contre les moustiques du lever du soleil jusque peu de temps après le coucher du soleil
• Abstinence ou rapports sexuels protégés pendant le séjour.

Après le voyage

• En cas de symptômes d’infection : prise en charge par un expert
  • Symptômes actifs : PCR sérum et / ou urine (IMT), à associer en cas de résultat négatif avec un test sérologique ELISA Zika IgM / IgG (IMT) sur sérum convalescent.
  • Symptômes disparus : test sérologique ELISA Zika IgM / IgG (IMT).

Si PCR positive ou sérologie positive et confirmée par VNT :

• soit abstinence ou rapports sexuels protégés pendant 3 mois ;
• idéalement PCR sur sperme (IMT), à répéter si positif et jusqu’à ce que le résultat soit négatif deux fois.

• Si asymptomatique
  – Soit abstinence ou rapports sexuels protégés jusqu’à 3 mois après le retour
  – Soit abstinence ou rapports sexuels protégés jusqu’à l’avis un expert afin d’examiner les options suivantes :
  • Test sérologique ELISA zika IgM / IgG (ITG) 3 semaines après le retour.
    • Si test négatif, conception autorisée
    • Si test positif confirmé par VNT :
      • soit abstinence ou rapports sexuels protégés pendant 6 mois ;
      • soit PCR sur sperme (IMT), à répéter si positif et jusqu’à ce que le résultat soit négatif deux fois.

Autres groupes (y compris les enfants, les personnes âgées et les patients immunodéprimés)

Avant le voyage

Le CSS ne recommande pas de restrictions de voyage spécifiques pour la population en général, y compris pour les zones épidémiques.
Il est recommandé que les enfants en bas-âge, les personnes âgées ou les individus immunodéprimés consultent leur médecin, leur pédiatre ou spécialiste traitant avant un voyage en zones d’épidémie active.

Pendant le voyage

Protection contre les moustiques du lever du soleil jusque peu de temps après le coucher du soleil

Après le voyage

• En cas de symptômes d’infection : prise en charge par un expert
  • Symptômes actifs : sérum PCR et / ou urine (IMT), à associer en cas de résultat négatif avec un test sérologique ELISA zika IgM / IgG (IMT) sur sérum convalescent.
  • Symptômes disparus : test sérologique ELISA zika IgM / IgG (IMT). Si la PCR est négative et les tests sérologiques positifs : confirmation par VNT.
• Si asymptomatique : le dépistage sérologique chez les personnes asymptomatiques sans grossesse (/ sans désir de grossesse est peu justifié et devrait être limité à des indications très exceptionnelles, après discussion avec un expert.

Référence : Conseil Supérieur de la Santé. Recommandations aux différents groupes de voyageurs se rendant dans des régions où sévit une transmission locale du virus Zika : état des lieux en février 2018. Bruxelles : CSS ; 2018. Avis n° 9460.