Sur la planète, le cancer du col utérin est, chez la femme, un des cancers les plus fréquents. Annuellement, un demi-million de nouveaux cas de carcinomes invasifs sont diagnostiqués dans le monde. Environ 4/5 de ces tumeurs apparaissent dans des pays envoie de développement. En Belgique, le cancer du col vient en troisième place chez la femme.

Le papillomavirus humain

La connaissance scientifique du papillomavirus et de la prévention du cancer du col utérin a connu au cours des dernières années une forte accélération. L’hypothèse d’un lien existant entre le cancer du col et l’HPV fut évoquée pour la première fois il y a un quart de siècle. Aujourd’hui, nous savons que l’HPV est un facteur déterminant dans le développement de ce cancer. Les infections à HPV sont retrouvées dans quasi toutes les lésions préinvasives (cancer in situ) et dans pratiquement tous les carcinomes invasifs.

Il existe plus de 100 génotypes d’HPV, dont 40 environ peuvent provoquer des infections anogénitales (ou localisées dans la région anogénitale). Au moins 15 d’entre eux appartiennent aux types dits “à haut risque”. Les deux types à haut risque les plus fréquents sont l’HPV 16 et 18. Ils sont retrouvés dans plus de 70 % des cancers du col utérin.Les autres types à haut risque sont 45, 31 et 33. L’ensemble de ces 5 types est corrélé avec environ 83% de tous les cancers du col.
Ces types d’HPV sont transmis lors des activités sexuelles (même par les jeux amoureux en l’absence de pénétration). En raison de leur extension, ils sont considérés comme l’infection sexuellement transmissible ayant la prévalence la plus forte sur la planète. Environ 80% des femmes (en Belgique aussi) seront contaminées un jour, le plus souvent en l’ignorant, par l’HPV. La grande majorité des infections à HPV est asymptomatique et disparaît dans les 6 à 18 mois grâce à l’apparition d’une immunité. Moins de 1% des infections conduira à un cancer du col utérin ; celui-ci ne se développe que si il y a persistance de l’infection à HPV. L’intervalle de temps entre l’infection initiale et un cancer invasif consécutif est d’au minimum 10 à 15 ans. Le pic de prévalence de l’infection génitale à HPV se situe peu de temps après le début de l’activité sexuelle.
A côté des types oncogènes d’HPV (dits à haut risque) existent des types (comme les HPV 6 et 11) qui n’ont pas de liens avec le cancer et occasionnent des condylomes acuminés.

Le dépistage

La réduction de la mortalité et de la morbidité du cancer du col utérin dans les pays industrialisés est attribuée aux programmes de dépistage par frottis du col. Le frottis permet de détecter des lésions asymptomatiques précancéreuses. Le frottis de col a été introduit dans les années 40. Depuis lors, le dépistage opportuniste et le dépistage organisé ont entraîné une réduction de tous les cancers invasifs du col dans les pays industrialisés. Avec le frottis de col, il y a un risque de passer à côté d’une lésion (5 à 40% selon la technique de prélèvement). L’ajout de tests de dépistage de l’HPV lors du prélèvement fait fortement diminuer ce risque, mais ne le réduit jamais à zéro. En outre, le dépistage cytologique, surtout s’il n’est pas combiné à des tests HPV, est moins performant pour l’adénocarcinome.

Le vaccin HPV

La prévention primaire sera prochainement (2006-2007) possible, par la vaccination contre l’HPV qui permettra ainsi de prévenir les infections à HPV et le développement des lésions qui y sont associées. Au cours des 3 dernières années, plusieurs études prospectives randomisées sur les vaccins prophylactiques ont été publiées. Les vaccins utilisés étaient soit monovalents (HPV 16), soit bivalents (HPV 16 et 18), ou encore tétravalents (HPV 16, 18, 6 et 11). Toutes ces études montrent une baisse substantielle (90%) des infections à HPV et des lésions associées. En utilisant un vaccin combinant les types à haut risque et à bas risque, on veut prévenir tant le cancer et les lésions précancéreuses que les condylomes acuminés.

Il faut encore prendre en considération une série d’éléments avant qu’un programme de vaccination contre l’HPV puisse être implanté avec succès.
La connaissance globale vis-à-vis de l’HPV et de sa transmission semble insuffisante chez les médecins et plus encore dans la population en général. Il faudra modifier cette situation si nous voulons un jour envisager un programme de vaccination universelle contre l’HPV.
Puisqu’il s’agit d’une infection sexuellement transmissible, il sera préférable de proposer un programme de vaccination avant l’âge de l’activité sexuelle. Ceci devra également être couplé aux campagnes d’information nécessaires.
L’éventualité de vacciner les adolescents comme les adolescentes devra aussi être étudiée, au regard de l’arrivée d’une part de vaccins contre l’HPV visant la prévention du cancer du col, d’autre part de vaccins visant la prévention tant du cancer du col que des condylomes acuminés.
L’introduction d’une vaccination contre l’HPV ne signifie pas que les programmes de dépistage du cancer du col deviendraient superflus. Au contraire, un impact potentiel de la vaccination en termes de santé publique ne se ferait sentir dans le meilleur des cas qu’après 10 à 15 ans. La durée de protection conférée par les vaccins HPV sera également un élément important de cette évaluation. Tous ces éléments démontrent la nécessité de débats avant de décider une introduction de la vaccination contre l’HPV.