Les cas d’hépatite B étaient définis par la présence de transaminases perturbées, et soit d’anticorps IgM anti-HBc, soit d’une séroconversion (positivation de HBsAg). Chez les patients ayant des transaminases perturbées, la présence d’anticorps anti-VHA ou anti-VHC a également été recherchée. Les porteurs des antigènes de l’hépatite B étaient des patients qui restaient pendant plus de 6 mois positifs pour l’HBsAg et qui n’étaient pas encore positifs pour l’HBeAg.
Outre les 5 cas aigus, on a également identifié 3 porteurs de l’HBsAg et de l’HBeAg, pour lesquels on n’a pu déterminer le moment de la contamination. Ils ont éventuellement pu faire fonction de source contaminante ; peut-être était-ce cependant des co-infections (infections simultanées mais à partir d’une autre source). Puisqu’ils étaient également tous trois positifs pour l’HBeAg, ils étaient très contagieux et des mesures de prévention particulières devaient être édictées à leur égard.
En 2003, la capacité de cette maison d’accueil atteignait 84 résidents. Au total, ce sont 97 personnes qui y ont résidé durant la période complète de l’enquête, qui courait de décembre 2002 à avril 2003. L’âge moyen des résidents était de 84 ans (58 à 103) et 66 % étaient des femmes. Il y avait 47 membres du personnel soignant qui avaient des contacts étroits avec les pensionnaires.
Parmi les 5 patients présentant une hépatite B aiguë, qui résidaient tous depuis plusieurs années déjà dans le home, il y avait 4 femmes. L’âge moyen de ces patients était de 87 ans.
Parmi le personnel, dont chaque membre était ou avait été vacciné lors de l’entrée en fonction, aucune hépatite ou portage n’a été montré. Deux patients sont décédés peu après le diagnostic des suites d’une hépatite B fulminante (40%).

Contamination sanguine

Une contamination à partir des membres du personnel était improbable puisque tous ceux-ci étaient vaccinés contre l’hépatite B et que le screening ne montrait aucun porteur. Les sources classiques de contamination, comme l’usage intraveineux de drogues ou des relations sexuelles non protégées, pouvaient pareillement être exclues.
Un élément singulier était que 4 des 5 patients atteints d’hépatite B avaient un diabète insulinodépendant et subissaient régulièrement un prélèvement de sang capillaire.
Les patients dont la glycémie était déterminée par prélèvement de sang capillaire à l’aide d’un autopiqueur commun, avaient un risque 8,7 fois plus élevé de contracter la maladie (RR=8,7 ;p=0,046) (tableau 1). L’enquête a montré qu’un même autopiqueur était en usage pour chaque département du home. Des lancettes jetables étaient utilisées pour chaque patient. Lors du contrôle d’un des dispositifs, on a constaté une contamination par du sang sur l’embout plastique servant de support à la lancette.

Un des patients n’avait manifestement pas subi de prélèvements capillaires. Pour lui, l’infection a dû être transmise par une autre voie. Les possibilités sont une contamination par des mains souillées de sang du personnel soignant, du pédicure ou du coiffeur, ou d’autres sources non connues. Le matériel de pédicure était occasionnellement lavé et tous les patients se faisaient coiffer dans le home (avec usage à chaque fois du même rasoir). D’autres facteurs de risque ne pouvaient être relevés.

Une extension de l’épidémie pouvait être évitée par la mise en place de procédures d’hygiène strictes (un set de pédicure personnel par patient, l’arrêt de l’usage par le coiffeur du modèle classique de rasoir), la suppression de l’usage en commun d’un même autopiqueur et la vaccination des pensionnaires réceptifs selon un calendrier classique (0, 1 et 6 mois).
Des anticorps anti-HBs ont pu être décelés chez 9,8% des personnes vaccinées. La constatation que seul un pourcentage limité des résidents âgés vaccinés développent une réponse sérologique confirme le problème connu de l’efficacité réduite de la vaccination contre l’hépatite B chez les vieillards.

La vaccination des personnes âgées qui sont accueillies dans une maison de repos et pour lesquelles existe un risque d’infection avec le virus de l’hépatite B reste à discuter. Il y a plusieurs éléments qui plaident pour la vaccination : entre autres la difficulté d’éviter le risque, l’impact négatif d’une possible contamination et la protection qui peut être conférée par la vaccination. Les problèmes sont l’immunogénicité réduite du vaccin chez les per-sonnes âgées et le fait que la vaccination arrive parfois trop tard.

Cette situation implique éventuellement que le schéma de vaccination et le dosage du vaccin soient adaptés ou que l’on vaccine de manière préventive. Un problème complémentaire est la question non résolue du remboursement des vaccinations en maison de repos.

La découverte de cette épidémie a en tous cas conduit à la mise à jour des recommandations et à une concertation sur la prise en charge et le suivi d’un tel incident. Ce cas démontre aussi la nécessité de disposer, dans une maison de repos, de procédures adéquates, écrites et contrôlées, sur l’usage des dispositifs de prélèvements capillaires, le matériel de pédicure et de coiffure.

En 2004 également, on a découvert des cas d’hépatite B aiguë dans deux autres maisons de repos. Dans ces cas également, l’usage collectif d’autopiqueurs semble être l’origine probable de l’infection. Depuis lors, les autopiqueurs ne peuvent être utilisés qu’à titre personnel uniquement ; simultanément, des directives précises ont été édictées pour les prélèvements capillaires et les soins de pédicure dans les maisons de repos.

Référence :
De Schrijver K, Maes I, Van Damme P, Van Ranst M. Een hepatitis B-outbreak bij bewoners van een Antwerps rusthuis. Epidemiologsich bulletin van de Vlaamsegemeenschap 2004 ; 3 : 7-11.