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Fièvre jauneprint

Vaccin : Usage et contre-indications

publié le mercredi 1er septembre 2004

La fièvre jaune est une infection virale transmise par une variété bien déterminée de moustiques (Haemagogus spp en Amérique latine et Aedes spp en Afrique) qui piquent pendant la journée.

Cette maladie se rencontre uniquement dans certains pays d’Amérique du Sud et d’Afrique subsaharienne (voir la carte de l’OMS www.who.int/ith/chapter 05_m12_yellowf.html). Annuellement, 3.000 cas sont ainsi rapportés à l’OMS, mais cet organisme estime à 200.000 le nombre de personnes infectées chaque année, dont 30.000 décèdent.

Le temps d’incubation est court, entre 3 et 6 jours. La plupart des infections (80-85%) sont asymptomatiques ou se manifestent comme une grippe modérée ; 15 à 20% évoluent vers une forme grave avec atteinte hépato-rénale entraînant le décès de 20 à 50% de ces malades. La mortalité totale est donc chiffrée entre 3 et 10% (mais jusqu’à plus de 60% lors de certaines épidémies).
Les « zones endémiques » sont celles où un risque potentiel existe vis-à-vis de l’infection, en raison de la présence des moustiques vecteurs et d’ un réservoir animal (voir carte OMS). Il n’y a pas actuellement dans tous ces pays de cas d’infections rapportés.

Le risque pour un voyageur non vacciné de contracter une fièvre jaune dans les régions à risques de l’Afrique de l’Ouest (principalement de juin à octobre) est généralement chiffré à environ 1/1.000 par mois de séjour (en circonstances épidémiques, il atteint 1/125 par mois de séjour, avec un risque d’ une forme létale de 1/625 ; pendant les périodes interépidémiques, 1/1.000 par mois de séjour, avec un risque de forme létale de 1/5.000). En Amérique du Sud, le risque est au moins 10 fois plus faible qu’en Afrique. Par conséquent, le risque de décès par fièvre jaune en territoire endémique (qui varie entre 10 et 800/1.000.000 par mois) reste en moyenne plus élevé que le risque d’effets indésirables graves de la vaccination (variant en fonction de l’âge entre 1 et 40/1.000.000). D’ailleurs, entre 1996 et 2002, 6 touristes vers des destinations classiques, non vaccinés, sont décédés des suites d’une fièvre jaune naturelle (3 ressortissants des Etats-Unis, un Suisse, un Allemand et, en 2002, une femme belge de 47 ans qui avait passé une semaine de vacances classiques en Gambie).

Il n’y a pas de médicaments disponibles contre la fièvre jaune ; par contre un vaccin très efficace existe. Il consiste en une injection sous-cutanée unique, bien tolérée et conférant une immunité de longue durée (au moins 10 ans). Nous conseillons toujours la vaccination pour les voyages vers des pays endémiques, d’une part parce qu’il existe un risque (même minime) d’infection, et d’autre part pour éviter des surprises désagréables dans les aéroports ou aux frontières (certains pays exigent un certificat de vaccination des voyageurs en provenance de pays endémiques, même après un transit de brève durée). Tous les pays où la fièvre jaune est endémique n’exigent pas un certificat de vaccination. Dès qu’un pays fait partie des régions considérées par l’OMS comme endémiques, la vaccination est considérée « obligatoire » ou « fortement conseillée » (voir les directives belges sur www.itg.be).

Le vaccin peut seulement être administré dans un Centre de vaccination agréé, où l’indication sera aussi finalement posée (pour la liste, voir plus bas).
La vaccination est valable pendant 10 ans et la protection fiable à partir du 10ème jour suivant la primovaccination. Un rappel est valable immédiatement pour une nouvelle période de 10 ans s’il est administré avant la péremption du certificat de vaccination précédent.

Il faut toujours, naturellement, examiner si le risque de contamination est réel pour le voyageur, notamment à cause des complications très rares, mais constituant une menace vitale, qui ont été rapportées au cours des dernières années, exclusivement lors d’une première vaccination, et plus souvent chez des personnes âgées de 60-65 ans (voir plus loin). Ce risque extrêmement faible de la vaccination des personnes en bonne santé ne contrebalance cependant jamais le risque infectieux dans les régions endémiques. Nous faisons allusion à la dame belge qui, après un séjour d’une semaine sur les plages en Gambie, est décédée d’une fièvre jaune quelques jours après son retour à domicile. La Gambie n’exige pas la vaccination et on n’y rencontre plus, grâce à la couverture vaccinale élevée de la population, de cas de fièvre jaune (« silence épidémiologique ») ; mais le virus circule encore dans la nature.

Effets indésirables

De 10 à 30% des personnes vaccinées font entre le 5ème et le 10ème jour un léger syndrome grippal, qui ne dure souvent pas plus de 24 heures et contre lequel la prise d’un analgésique antipyrétique suffit. Moins d’une personne sur 100 est temporairement en arrêt de travail pour cette raison. Les réactions anaphylactiques sont rares (1/130.000 administrations). Il s’agit d’allergies aux œufs ou à la gélatine.
Le risque d’encéphalite postvaccinale est en moyenne de 1/250.000 administrations (1/500.000 < 60 ans à 1/100.000 > 60 ans).
Entre 1945 et 2002, 26 cas ont été rapportés, dont 2/3 des cas chez des enfants âgés de moins de 7 mois (survenue 7 à 21 jours après vaccination). Il y a eu deux décès (un chez un patient séropositif pour l’HIV et un chez un enfant de 3 ans), mais il n’y a pas eu de séquelles neurologiques chez les survivants.

Entre 1996 et 2002, dans les suites d’ une primo-vaccination contre la fièvre jaune (3 à 5 jours après administration), 18 cas d’ infection généralisée par le virus vaccinal ont été rapportés (7 cas certains, le reste considéré comme cas probables) avec défaillance de plusieurs organes et décours fatal dans 8 cas (WHO position paper on Yellow Fever vaccination - Weekly epidemiological record, no.40,2003, 78, 349-360 ; www.who.int/wer). Cet effet indésirable « viscérotrope » n’a plus été décrit. Il doit être comparé à un total de plus de 400 millions de vaccinations à travers le monde durant la même période. Ces personnes concernées n’avaient pas de problèmes immunitaires connus et étaient en bon état général de santé.
L’estimation du risque diverge selon les circonstances :
- Etats-Unis : 1/200.000 – 300.000 doses ; le risque apparaît élevé principalement chez les plus âgés, bien que ces données soient basées sur un très petit échantillon : estimation 1/1.000.000 <60 ans, 1/100.000 pour le groupe des 60 – 69 ans et 1/30.000 > 70 ans.
- Brésil : 1/10.000.000 doses ; il n’ y a pas d’influence de l’âge. Les raisons pour lesquelles ces chiffres sont plus bas au Brésil ne sont pas claires, de nombreux facteurs peuvent jouer un rôle (autre vaccin ; surveillance moins stricte ; immunité de fond pour d’ autres arbo-virus, ayant pour effet que la vaccination éveille un effet de rappel d’une immunité préexistante ?).

Contre-indications

Le vaccin n’est pas administré aux femmes enceintes en raison du risque théorique pour le fœtus. En principe, on déconseillera un voyage vers des régions à haut risque aux femmes enceintes non immunisées. En cas de nécessité absolue, le vaccin peut cependant être donné à partir du 6ème mois de grossesse.
Généralement, il était recommandé dans le passé d’éviter une grossesse dans les 3 mois suivant une vaccination avec un vaccin vivant. Après un mois, il n’y a cependant plus aucune circulation de virus et des anticorps neutralisants sont présents ; on limite cette période de sécurité à un mois pour la vaccination contre la fièvre jaune (comme pour le vaccin Rougeole-Rubéole-Oreillons).
Il n’y a pas de virémie en cas de rappel de vaccination contre la fièvre jaune : aucune période de sécurité n’est donc nécessaire ; on peut donc administrer sans problème un rappel pendant une grossesse.
On n’a jamais décrit de problèmes chez les femmes enceintes qui ont reçu accidentellement une primo-vaccination avant le 6ème mois de grossesse, si bien qu’il n’y a pas de motif d’inquiétude. Il est cependant utile de communiquer ces cas via le centre de vaccination international aux autorités de santé officielles, et d’en assurer le suivi.

L ’allaitement n’est pas une contre-indication à la vaccination.

Le vaccin n’est en principe pas administré en Belgique aux enfants de moins de 12 mois. En présence d’un risque élevé d’infection, il peut néanmoins être donné aux enfants à partir de l’âge de 6 mois (exceptionnellement, il peut être donné à des enfants plus jeunes, mais jamais de moins de 4 mois !). Les quelques cas d’encéphalite post-vaccinale ont été principalement décrits chez des enfants âgés de moins de 9 mois.

En présence d’une allergie (hypersensibilité de type anaphylactique) aux protéines de poulet et d’œuf, le vaccin peut le plus souvent être administré sans problèmes, mais pour des raisons de sécurité dans un environnement hospitalier qui présente des facilités de réanimation.

Les patients présentant une déficience immunitaire ne peuvent être vaccinés (leucémie, lymphome, cancer généralisé, corticothérapie pendant plus de 2 semaines avec plus de 10 mg par jour de prednisone (ou équivalent), traitement immunosuppressif ou de radiothérapie ; patients infectés par le VIH qui ont déjà des signes cliniques d’immunodéficience ou qui ont moins de 400 lymphocytes CD4 par microlitre). Dans tous ces cas, il faut signaler dans le Carnet international de vaccination que la vaccination est contre-indiquée pour des raisons médicales.

Conclusion

L’OMS propose que rien ne soit changé aux directives actuelles. Ceci signifie que l’on ne vaccine certainement pas pour les pays où il n’y a pas de risque. Le risque vaccinal extrêmement réduit ne fait cependant pas le poids face aux risques de la maladie dans les régions où la fièvre jaune est endémique.

Pr Alfons Van Gompel
IMT - Anvers

Références disponibles sur demande à la rédaction.


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