FR | NL
Home | Over Vax Info | Links | Contacteer ons

Gele koortsprint

Vaccinatie : Indicaties en contra-indicaties

gepubliceerd op woensdag 1 september 2004

Gele koorts is een virale infectie, overgebracht door muggensoorten (Haemagogus spp in Latijns-America en Aedes spp in Afrika) die overdag steken.

Deze ziekte komt enkel voor in bepaalde landen van Zuid-Amerika en sub-Saharaans Afrika (zie WHO kaart www.who.int/ith/chapter 05_m12_yellowf.html). Jaarlijks worden zo’n 3000 gevallen aan de WHO gerapporteerd, maar de WHO schat het jaarlijks aantal geïnfecteerden op 200.000 personen, waarvan 30.000 sterfgevallen.

De incubatietijd is kort, 3 tot 6 dagen. De meeste infecties (80 - 85 %) verlopen asymptomatisch of zoals een milde griep; 15-20 % evolueert naar een ernstige vorm met hepatorenale aantasting. Hiervan sterft 20 tot 50%. Dit leidt tot een totale mortaliteit van 3 tot 10% (tot meer dan 60% bij bepaalde epidemieën).

Risicogebieden

De “endemische zones” zijn die gebieden waar er een potentieel risico bestaat voor infectie, omwille van de aanwezigheid van de overbrengende muggen en een dierlijk reservoir (zie WHO kaart). Niet in al deze landen worden er momenteel infectiegevallen gerapporteerd.
Het risico op gele koorts voor een niet- gevaccineerde reiziger in de risicogebieden van West-Afrika (vooral van juni tot oktober) wordt algemeen geraamd op ongeveer 1/1.000 per maand verblijf (in epidemische omstandigheden 1/125 per maand verblijf, met de kans op een dodelijke vorm van 1/625; in de inter-epidemische periode 1/1.000 per maand verblijf, met de kans op een dodelijke vorm van 1/5.000). In Zuid Amerika ligt het risico minstens 10 maal lager dan in Afrika. Derhalve blijft het risico voor overlijden door gele koorts in endemisch gebied (sterk variërend van 10 tot 800/1.000.000 per maand) gemiddeld groter dan het risico van een ernstige nevenwerking (in functie van de leeftijd variërend van 1 tot 40/1.000.000). Tussen 1996 en 2002 stierven er overigens 6 ongevaccineerde toeristen (naar klassieke bestemmingen) aan de gevolgen van een natuurlijke gele koorts (drie personen uit de USA, één Zwitser, één Duitser en in 2002 een Belgische vrouw van 47 jaar die gedurende 1 week een klassieke vakantie in Gambia doorbracht).

Vaccinatie

Er bestaat geen geneesmiddel tegen gele koorts, maar wel een zeer doeltreffend vaccin. Het betreft een éénmalige, goed verdragen, subcutane injectie die een langdurige immuniteit (minstens tien jaar) verschaft. Wij raden de vaccinatie systematisch aan voor reizen naar endemische landen, enerzijds omdat er een potentieel risico (zelfs minimaal) voor infectie bestaat, en anderzijds ook om onaangename verrassingen op luchthavens en grensovergangen te vermijden (sommige landen eisen een vaccinatiebewijs van reizigers afkomstig uit endemische landen, zelfs na een kortstondige transit).
Niet alle landen waar gele koorts endemisch is, eisen een vaccinatiebewijs. Van zodra een land zich in de door de WHO aangeduide endemische streek bevindt, wordt vaccinatie als “verplicht” of “ten stelligste aangeraden” beschouwd (zie Belgische richtlijnen op www.itg.be en kies www.reisgeneeskunde.be of www.medecinedesvoyages.be).

Het vaccin kan enkel worden toegediend in een erkend vaccinatiecentrum, waar ook de uiteindelijke indicatiestelling gebeurt (voor de lijst zie achteraan).
De vaccinatie is 10 jaar geldig, en de bescherming gaat in op de 10de dag na de primo-vaccinatie. Een hervaccinatie is onmiddellijk geldig voor een nieuwe periode van 10 jaar indien ze gebeurt vóór het verlopen van de vorige beschermingsduur van 10 jaar.

Wegens de zeer uitzonderlijk levensbedreigende nevenwerkingen die de laatste jaren werden gerapporteerd, uitsluitend bij een eerste vaccinatie, en meer bij personen ouder dan 60-65 jaar (zie verder), moet natuurlijk steeds nagekeken worden of het risico voor besmetting reëel kan zijn voor de reiziger. Het uiterst kleine vaccinatierisico bij gezonde personen weegt echter nooit op tegen het ziekterisico in de besmette gebieden. We verwijzen naar de Belgische dame die na 1 week strandvakantie in Gambia, enkele dagen na thuiskomst overlijdt door gele koorts. Gambia eist geen vaccinatie, en door de hoge vaccinatiegraad van de bevolking zijn er geen gevallen van gele koorts meer (“epidemiological silence”), maar het virus circuleert nog wel in de natuur.

Nevenwerkingen

Tussen de 10 en 30% van de gevaccineerden maken rond de 5de tot de 10de dag een licht griepaal syndroom door, dat dikwijls niet langer dan 24 uur duurt, en waarvoor een analgeticum/antipyreticum volstaat. Minder dan 1 per 100 is hierdoor tijdelijk werkongeschikt.
De anafylactische reacties worden geschat op 1/130.000 toedieningen. Het gaat om een ei- of gelatine- allergie.
Het risico voor postvaccinale encefalitis wordt geschat op gemiddeld 1/250.000 toedieningen (1/500.000 < 60 jaar tot 1/100.000 > 60 jaar). Tussen 1945–2002 werden er 26 gevallen gerapporteerd, 2/3 van de gevallen bij kinderen jonger dan 7 maanden (optreden : 7-21 dagen postvaccinatie). Er waren twee sterfgevallen (een HIV-patiënt en een kind van 3 jaar), maar er waren geen blijvende neurologische gevolgen bij de overlevenden.

Tussen 1996 en 2002 werden na primovaccinatie met het gele koorts vaccin 18 gevallen van veralgemeende infectie door het vaccin-virus met optreden van multi-orgaanfalen gerapporteerd (7 zekere gevallen, de rest verdachte tot vermoedelijke gevallen), optredend 3-5 dagen postvaccinatie, met fataal verloop in 8 gevallen (WHO position paper on Y ellow Fever vaccination - Weekly epidemiological record, no.40,2003, 78, 349-360; www.who.int/wer). Deze “Viscerotrope nevenwerking” werd niet eerder gerapporteerd. Dit moet gezien worden op een totaal van meer dan 400 miljoen vaccinaties wereldwijd gedurende dezelfde periode. Deze personen hadden geen gekende immunologische problemen en waren in goede algemene gezondheid.
De schatting van het risico loopt uiteen, naargelang de setting :
- USA : 1/200.000-300.000 doses; vooral bij ouderen lijkt het risico hoger, alhoewel deze gegevens gebaseerd zijn op zeer kleine cijferreeksen : schatting 1/1.000.000 < 60 jaar, 1/100.000 voor de groep van 60 – 69 jaar en 1/30.000 >70 jaar.
- Brazilië : 1/10.000.000 doses; er is geen invloed van de leeftijd. De redenen waarom dit cijfer lager ligt in Brazilië zijn niet duidelijk, velerlei factoren kunnen een rol spelen (ander vaccin; surveillance minder strikt; background immuniteit door andere arbovirosen, waardoor bij vaccinatie eerder een boostereffect van bestaande immuniteit optreedt ?)

Contra-indicaties

Het vaccin wordt niet gegeven aan zwangere vrouwen omwille van het theoretisch risico voor de foetus.
In principe zal men aan niet-immune zwangere vrouwen ontraden om naar een hoog-risicogebied te reizen. In geval van nood mag het vaccin echter wel worden toegediend vanaf de zesde zwangerschapsmaand. In het algemeen werd vroeger aangeraden om gedurende drie maanden niet zwanger te worden na een inenting met een levend vaccin. Na één maand is er echter geen viruscirculatie meer en zijn er neutralizerende antistoffen; men stelt deze wachtperiode op 1 maand voor het gelekoortsvaccin (en ook voor het mazelenbof-rubella-vaccin). In geval van een rappelinenting met het gelekoortsvaccin is er geen viremie : er is dus geen wachttijd nodig; men kan dan ook zonder probleem tijdens de zwangerschap een rappel toedienen. Bij zwangere vrouwen die accidenteel een primovaccinatie kregen vóór de zesde zwangerschapsmaand zijn er trouwens nog nooit problemen beschreven, zodat er geen reden is tot ongerustheid. Toch is het nuttig om dit via het internationale vaccinatiecentrum aan de officiële gezondheidsinstanties door te geven en op te volgen.

Borstvoeding is geen tegenindicatie voor vaccinatie.

Het vaccin wordt in België normaal niet toegediend aan kinderen jonger dan 12 maanden. In geval van hoog risico mag het echter wel worden toegediend aan kinderen vanaf de zesde levensmaand (uitzonderlijk kan het gegeven worden aan jongere kinderen, maar nooit jonger dan 4 maanden). De enkele gevallen van encefalitis na vaccinatie werden vooral beschreven bij kinderen jonger dan 9 maanden.

Allergie (overgevoeligheid van het anafylactische type) aan kippen- en eiproteïnen. Toch kan het vaccin meestal probleemloos toegediend worden; dit dient veiligheidshalve te gebeuren in een hospitaalomgeving waar reanimatiefaciliteiten aanwezig zijn.

Patiënten met een onderdrukking van de immuniteit mogen niet gevaccineerd worden :
- leukemie,
- lymfomen,
- veralgemeende kanker
- patiënten die gedurende meer dan 2 weken meer dan 10 mg prednison per dag nemen of een equivalent ervan, of die met andere immunosuppresiva of met radio- therapie behandeld worden; HIV- geïnfecteerde personen die reeds klinische tekenen van immuno-deficiëntie vertonen of met minder dan 400 CD4 lymfocyten per microliter).
In al deze gevallen dient op het officiële vaccinatieboekje te worden vermeld dat de vaccinatie wegens medische redenen tegenaangewezen is.

Besluit

De WHO stelt dat er aan de huidige richtlijnen niets gewijzigd wordt. Dit betekent wel dat men zeker niet vaccineert voor landen waar geen risico bestaat. Het uiterst kleine vaccinatierisico weegt echter niet op tegen het ziekterisico in de besmette gebieden.

Prof. Alfons Van Gompel
ITG - Antwerpen

Referenties op aanvraag te verkrijgen.


Abonneer u op de nieuwsbrief