Virale hepatitis blijft wereldwijd een ziekte met hoge morbiditeit en mortaliteit. Elk jaar worden 1,4 miljoen besmettingen met hepatitis A gerapporteerd, maar de werkelijke incidentie ligt waarschijnlijk 3 tot 10 maal hoger. Naar schatting is ongeveer een derde van de wereldbevolking ooit geïnfecteerd geweest met hepatitis B. Volgens de WGO waren in 2002 naar schatting 367 miljoen mensen chronisch drager van hepatitis B en zouden jaarlijks ongeveer 1 miljoen mensen overlijden ten gevolge van chronische verwikkelingen (waaronder leverkanker) en acute infecties.
Sinds 1982 bestaan vaccins tegen hepatitis B en sinds 1992 tegen hepatitis A. Sinds 1996 is een gecombineerd vaccin (hepatitis A + B) beschikbaar. In dit artikel maken we een update van de beschikbare gegevens betreffende de bescherming op lange termijn van de hepatitis A en B vaccins.

Hepatitis B vaccin

Het hepatitis B vaccin wordt meestal toegediend in drie of vier dosissen volgens schema 0, 1 en 6 maanden of 0, 1, 2 en 12 maanden. Nog vele landen adviseren een booster op 5, 7 of 10 jaar na de primovaccinatie. Er bestond tot voor kort geen consensus over de vraag of de toediening van een boosterdosis alleen afhankelijk is van het tijdsverloop sinds de primovaccinatie, dan wel of ook rekening moet worden gehouden met het anti-HBs gehalte [1].

Dit is wellicht te verklaren door het feit dat in sommige landen ten onrechte veel belang wordt gehecht aan de daling van de anti-HBs gehaltes, en dat men bij het formuleren van aanbevelingen zelden een onderscheid maakt tussen bescherming tegen subklinische en klinische infecties, en tussen de aanwezigheid van antilichamen en cellulaire immuniteit.
Nochtans is dit onderscheid zeer belangrijk. Voor de volksgezondheid komt het er vooral op aan om chronisch HBV-dragerschap te voorkomen om op die manier chronische leveraandoeningen te vermijden en om de overdracht van de ziekte zo veel mogelijk te beperken.
Langetermijn onderzoek bij gevaccineerde cohorten en een beter begrip van de rol van het immunologisch geheugen na vaccinatie pleiten tegen het toedienen van een booster na een geslaagde primovaccinatie.
Een daling van het anti-HBs gehalte tot een niet of nauwelijks meetbaar niveau jaren na vaccinatie, is niet zeldzaam [2]. Bescherming tegen het hepatitis B virus is echter een ingewikkeld proces waarbij geheugen B cellen, geheugen T helper cellen, geheugen cytotoxische T lymfocyten (CTL) en antigeen-antili- chaamcomplexen een rol spelen. Dit verklaart waarom bij een individu dat tien jaar geleden of langer werd gevaccineerd, na blootstelling aan HBsAg binnen drie tot vijf dagen geheugen B lymfocyten tegen HBsAg worden gemobiliseerd, zelfs indien de concentratie van circulerende anti-HBs niet meer of nauwelijks meetbaar is.

Wanneer de gegevens van 12 follow- up studies bij meer dan 5000 zuigelingen, jongeren en volwassenen worden samengevoegd, dan blijkt geen enkele gevaccineerde een klinische infectie te hebben ontwikkeld, ook niet wanneer bij een aantal gevaccineerden op termijn geen antilichamen meer konden worden aangetoond [3] [4].
Een recente follow-up studie bij Gambiaanse kinderen na vaccinatie toonde na veertien jaar slechts enkele infecties aan. Hierbij dient te worden aangestipt dat een aantal van deze kinderen intradermaal was gevaccineerd met laag gedoseerde vaccins en dat bij anderen co-morbiditeit (bv. HIV-besmetting) niet kon worden uitgesloten.

Meer bewijzen voor de aanwezigheid van een immunologisch geheugen komen van de identificatie van circulerende B cellen (via Spot-Elisa testing, een in vitrotest om Ag specifieke B cellen aan te tonen) die in staat zijn om anti-HBs te produceren in een cohorte van volwassenen die 15 jaar geleden gevaccineerd werd.

Alhoewel 30% geen aantoonbare anti-HBs hadden, vertoonden allen geheugen B cellen of waren ze allen in staat te antwoorden op een boosterdosis [5] [6].
Dit werd bevestigd door recentere studies : 64 gezonde personen die vroeger waren gevaccineerd en voldoende antilichamen hadden gevormd, maar bij wie die antilichamen waren gedaald tot <10 mIU/ml, vertoonden een snel en krachtige antwoord na toediening van een dosis HBsAg als booster. Om de natuurlijke blootstelling te simuleren werd het HBsAg zelfs toegediend zonder adjuvantia [7].

Al deze gegevens vormen de basis voor de Europese consensus van 2000, volgens dewelke een hepatitis B booster niet aanbevolen is bij personen die adequaat immunologisch antwoorden op een volledige primovaccinatie omdat het immunologisch geheugen minstens 15 jaar actief is bij immunocompetente personen. Vermits groepen die op jonge leeftijd worden gevaccineerd zeer adequaat antwoorden op het vaccin, is een booster niet nodig voor zuigelingen, kinderen en adolescenten. Dit geldt ook voor volwassenen op voorwaarde dat de gevaccineerde immunocompetent is en een bloed-onderzoek uitwijst dat hij adequaat (> 10 mIU/ml) heeft geantwoord [1].

Hepatitis A vaccin

Follow-up studies tonen een langdurig behoud (12 jaar) van de anti-HA V antilichamen na vaccinatie [8]. Mathematische modellen spreken zelfs van een duurtijd van meer dan 25 jaar [9]. Zoals voor hepatitis B werd het behoud van anti-HA V antilichamen lang beschouwd als een graadmeter voor vaccinale bescherming. Een beter inzicht in de immunologie heeft ook hier uitgewezen dat langetermijn bescherming te maken heeft met een onderliggend immunologisch geheugen.

HAV vaccinatiestudies bij volwassenen hebben aangetoond dat het uitstellen van de tweede dosis (24-72 maanden na de eerste dosis) de immuunreactie niet beïnvloedt [10] [11]. Een duidelijk immuunantwoord werd aangetoond bij 25 reizigers tussen 36 en 50 jaar die een booster ontvingen 48 tot 72 maanden na de eerste dosis. Ook wanneer antilichamen ondertussen verdwenen waren, trad een adequaat immuunantwoord op. Dit wijst op de aanwezigheid van het immunologisch geheugen [9] [10].
Studies bij chimpanzees wezen al zeer vroeg op het bestaan van een immunologisch geheugen na HAV-vaccinatie. Wanneer zij werden gevaccineerd met formaline-geïnactiveerde HA V antigenen, bleken zij beschermd tegen HAV , ook bij afwezigheid van aantoonbare anti-HAV antilichamen [12]. Deze gegevens tonen dat de aanwezigheid van aantoonbare anti-HA Vantilichamen geen absolute vereiste is voor een beschermende immuniteit.
In vitro studies van de HAV-specifieke B-cellen toonden dat het HAV vaccin in staat is om enkele jaren na de vaccinatie geheugen B cellen te genereren die IgG anti-HA V produceren [13].
Follow-up gegevens van 31 volwassenen (tussen 32-40 jaar) tonen een langdurige (12 jaar) aanwezigheid van antilichamen na primovaccinatie [11]. Wanneer 12 jaar na primovaccinatie een halve boosterdosis werd toegediend, verhoogde de gemiddelde antistoffen concentratie van 242 op dag 0 tot 877 mIU/ml, 3.831 mIU/ml en 5.282 mIU/ml na resp. 7, 14 en 30 dagen. Ook deze gegevens bevestigen het behoud van een immunologisch geheugen.
Alle beschikbare gegevens tonen dat HA V vaccins bij immuuncompetente personen een langdurige bescherming induceren. Om die redenen wordt een hepatitis A booster niet langer aanbevolen wanneer een volledige primovaccinatie is gegeven.

Besluit

Door niet langer hepatitis A en B boosters toe te dienen aan immuno-competente personen kunnen aanzienlijke besparingen worden gerealiseerd en worden universele vaccinatieprogramma’s aantrekkelijker.
Alle beschikbare gegevens tonen dat de immunogeniciteit van een gecombineerd hepatitis A en B vaccin vergelijkbaar is met die van de individuele vaccins [14]. Dit betekent ook dat er geen enkele reden bestaat om een booster toe te dienen wanneer dit vaccin wordt gebruikt in plaats van de individuele vaccins bij primovaccinatie.