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Tétanosprint

Stratégie de prévention à améliorer

publié le mercredi 1er mai 2002

Il est toujours possible de prévenir le tétanos par une prophylaxie adéquate.

Pourtant, une enquête menée par l’Université d’ Anvers permet d’estimer que durant l’année 2000, 14 cas de tétanos seraient survenus en Flandre. Dans le même temps, seul un cas était rapporté. En outre, l’enquête montre que la stratégie vaccinale menée dans les services d’urgence en Flandre est améliorable en plusieurs points.

Sous-déclaration

En Belgique, en moyenne, seul un cas de tétanos est rapporté annuellement, bien que cette maladie soit à déclaration obligatoire dans les 48 heures. Cependant, les cas réels sont certainement plus nombreux.
Peetermans et Schepens signalaient 27 cas, entre 1983 et 1993, pour le seul hôpital universitaire de Leuven, alors que pour la même période, 13 cas seulement étaient déclarés pour l’ ensemble du pays (1).
Une enquête par questionnaire écrit a été menée en 2000 auprès de 53 ser- vices d’urgence en Flandre. Il en ressort qu’en 2000, ces services ont traité 9 cas de tétanos. Si l’on extrapole ces chiffres aux 82 services existants, on obtient un chiffre réel de 14 cas pour la Flandre (2).

Chez les plus âgés

Dans nos pays occidentaux, le tétanos survient principalement chez des personnes de plus de 60 ans et surtout chez les femmes. Ceci peut vraisemblablement être expliqué par la baisse au cours du temps des taux d’antitoxines, ou par le fait que ces personnes n’ont jamais été vaccinées. Puisque la vaccination universelle a débuté en Belgique en 1959 (à ce moment les enfants jusqu’à 15 ans ont été vaccinés), on peut considérer que toute personne née avant 1950 court le risque de n’avoir jamais reçu une primovaccination complète. Le statut vaccinal de ces patients devrait être contrôlé lors d’une consultation d’un service d’urgence ou d’un médecin de famille, indépendamment de la présence d’une plaie. Une autre population à risque pour laquelle des doutes sont présents quant à une primovaccination valable, est constituée des migrants issus de pays qui n’appliquent pas un programme de vaccination adéquat.

Stratégie vaccinale

Le Conseil Supérieur d’Hygiène a proposé un nouveau schéma de vaccination qui deviendra opérationnel dans le courant de l’année 2002 (voir tableau). Les schémas antérieurs ne diffèrent que par des détails de cette nouvelle proposition.
La politique de vaccination appliquée dans les 53 services d’urgence ayant participé à l’ enquête s’écarte du schéma officiel et est améliorable en divers aspects.
• Seuls 56% des hôpitaux ont prévu dans la fiche d’admission un espace spécifique pour noter l’état vaccinal.
• Administration d’une dose unique de rappel : le schéma vaccinal recommandé par le Conseil Supérieur d’Hygiène (CSH) a été suivi seulement dans 13% des cas. Dans 42% des cas, on peut parler de survaccination, dans 28% des cas de sous- vaccination. Des rappels trop rapprochés des administrations précédentes sont inutiles et même contre-indiqués : ils accroissent le risque de complications.
• Administration d’immunoglobulines antitétaniques : 8% seulement des hôpitaux suivent les recommandations du Conseil Supérieur d’Hygiène. Dans 42% des cas, on constate une surimmunisation, dans 34% une sous-immunisation. La non administration de ces immunoglobulines antitétaniques est inquiétante, puisqu’elles sont l’unique prophylaxie qui offre une protection à 100% lorsqu’elles sont indiquées et recommandées médicalement.
• Reprise d’une primovaccination (2 doses du vaccin contre le tétanos) : 25% des hôpitaux appliquent une procédure correcte suivant les avis du CSH ; 57% des patients sont surtraités. En outre, les patients qui n’ont jamais reçu une primovaccination complète doivent certainement recevoir des immunoglobulines en cas de plaie présentant un risque de tétanos.
• Suivi : dans au moins 29% des cas, il n’y a aucun suivi prévu pour garantir l’administration de la dose suivante de la primovaccination ; 32% seulement des hôpitaux rédigent un courrier destiné au médecin traitant.
_ • Le vaccin utilisé : près de 2 hôpitaux sur 3 utilisent un vaccin monovalent contre le tétanos alors que le CSH recommande déjà depuis 1996 d’utiliser un vaccin bivalent diphtérie-tétanos (dT), pour la primovac- cination aussi bien que pour le rappel au delà de l’âge de 7 ans.
• Lieu d’administration : bien que l’injection doive se faire de préférence dans le muscle deltoïde, cette alternative ne survient que dans moins de la moitié des hôpitaux.
• Grossesse : 11% des services d’urgence considèrent la grossesse comme une contre-indication à la vaccination antitétanique, alors que le vaccin contre le tétanos et le vaccin bivalent diphtérie-tétanos, ainsi que les immunoglobulines, peuvent être administrés en présence d’une indication.

Toute personne née avant 1950 court le risque de n’avoir jamais reçu une primovaccination. L’état vaccinal de ces patients devrait être vérifié lors toute visite chez le médecin de famille ou à un service d’urgence, indépendamment de la présence d’une plaie.

Drs Luuk Schouteten et Pierre Van Damme
Epidemiologie en Sociale Geneeskunde. Universiteit Antwerpen,
et Dr Alfons Van Gompel
Institut de Médecine Tropicale - Anvers.

Pour la pratique


• Pour une vaccination contre le tétanos, toujours utiliser le vaccin dT, à administrer en intramusculaire dans la région du deltoïde (le patient vu aujourd’hui est souvent un voyageur potentiel vers des destinations où la diphtérie se rencontre encore).
• En cas de doute quant à l’état vaccinal ou lorsque le dernier rappel remonte à plus de 10 ans, des immunoglobulines spécifiques doivent toujours être administrées en présence d’un risque de tétanos.
• Le vaccin dT et les immunoglobulines peuvent sans problèmes être administrés à une femme enceinte.
• L’administration tous les 10 ans d’un rappel dT est un effort louable, qui mérite d’être poursuivi, mais il est encore plus essentiel que chacun reçoive une primovaccination. La primovaccination de toutes les personnes nées avant 1950 doit être systématiquement contrôlée.
• Lorsqu’on choisit de reprendre une primovaccination, le patient doit toujours être averti qu’une 2ème et une 3ème administrations seront indispensables.
• La remise d’un document vaccinal (comme une carte de vaccination) est une exigence. Si chacun était en possession d’un tel document vaccinal, tant la sur- que la sous-vaccination pourraient être prévenues. La centralisation de ces informations dans une banque de données vaccinales serait idéale.

Références :
1. Peetermans WE, Schepens D. Tetanusstill a topic of interest : a report of 27 cases from a Belgian referral hospital. J Intern Med 1996 ; 239 : 249-252.
2. Luuk Schouteten, Tetanusvaccinatiebeleid in de Vlaamse Spoedgevallendiensten, Eindwerk Faculteit medische en farmaceutische wetenschappen, Universiteit Antwerpen, 2000-2001.


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