Bovendien is het vaccinatiebeleid zoals dat in de Vlaamse spoedgevallendiensten gevoerd wordt op verschillende punten voor verbetering vatbaar.

Onderrapportering

Alhoewel tetanus een ziekte is waarvoor rapportage verplicht is binnen de 48 uur, wordt in België de laatste jaren gemiddeld slechts 1 geval per jaar aangegeven. Het werkelijke aantal ligt echter hoger.
Peetermans en Schepens noteren tussen 1983 en 1993 alleen al in het Universitair Ziekenhuis Leuven 27 gevallen, terwijl er in die periode slechts 13 gevallen werden ge- rapporteerd voor heel België (1). Uit een schriftelijke rondvraag bij 53 spoedgevallendiensten in Vlaanderen in 2000 bleek dat deze diensten in 2000 9 tetanusgevallen hadden behandeld. W anneer we dit cijfer extrapoleren naar de 82 spoedgevallendiensten dan zou het werkelijk aantal gevallen op 14 komen in Vlaanderen (2).

Bejaarden

Tetanus wordt in industriële landen vooral vastgesteld bij 60-plussers, voornamelijk vrouwen. Dit kan waarschijnlijk verklaard worden door de afname in de tijd van antitoxinetiters of doordat deze mensen nooit gevaccineerd werden. Vermits in België de universele vaccinatie gestart is in 1959 en toen kinderen tot 15 jaar werden gevaccineerd, loopt iedereen geboren vóór 1950 het risico nooit een primo-vaccinatie te hebben gehad. De vaccinatiestatus van deze patiënten zou moeten worden nagegaan bij bezoek aan een dienst spoedgevallen of de huisarts, onafhankelijk van de aanwezigheid van een wonde. Andere risico-populaties waar twijfels kunnen bestaan over de primovaccinatie zijn immigranten uit landen die geen adequaat vaccinatiebeleid kunnen voeren.

Vaccinatiebeleid

De Hoge Gezondheidsraad heeft een nieuw vaccinatieschema opgesteld dat operationeel wordt in de loop van 2002 (zie tabel). V roegere schema’ s wijken slechts in beperkte mate af van dit nieuwe schema.
Het vaccinatiebeleid uitgevoerd in de 53 onderzochte spoedgevallendiensten blijkt af te wijken van het officiële en is op verschillende punten voor verbetering vatbaar.
• Slechts 56% van de ziekenhuizen heeft op de spoednota een specifieke ruimte voorzien om de vaccinatietoestand te noteren.
• Toediening van éénmalige herhalingsinjectie: slechts in 13% van de gevallen werd het vaccinatieschema aanbevolen door de HGR gevolgd. In 42% van de gevallen is sprake van over-vaccinatie, in 28% van onder-vaccinatie. Boosters te kort na de vorige zijn zinloos en zijn zelfs tegenaangewezen: ze verhogen immers het risico op bijwerkingen.
• Toediening van tetanus-immunoglobulinen: slechts 8% van de ziekenhuizen volgt de aanbevelingen van de HGR. In 42% is er overimmunisatie, in 34% onder-immunisatie. Het niet toedienen
van deze tetanus-immunoglobulinen is zorgwekkend, omdat ze, indien medisch geïndiceerd en aanbevolen, de enige onmiddellijke profylaxe zijn die 100% bescherming biedt.
• Herstarten van de primo-vaccinatie (met twee dosissen tetanusvaccin): 25% van de ziekenhuizen volgt een correcte procedure volgens de adviezen van de HGR, bij 57% worden patiënten overbehandeld. Anderzijds moet aan patiënten die nooit een volledige primo-vaccinatie hebben gekregen alleszins immunoglobulinen worden gegeven in geval van tetanus-risicowonde.
• Opvolging: in minstens 29% van de gevallen is geen opvolging voorzien om de volgende vaccinatie van de primo serie te garanderen; slechts 32% van de ziekenhuizen geven een brief voor de huisarts mee.
• Het gebruikte vaccin: bijna twee ziekenhuizen op drie gebruiken een monovalent tetanusvaccin hoewel de HGR al sinds 1996 aanbeveelt om boven de leeftijd van 7 jaar zowel voor een primovaccinatie als voor een herhalingsinjectie een tetanus-difterievaccin te gebruiken.
• Toedieningsplaats: hoewel het vaccin bij voorkeur in de M. deltoideus wordt ingespoten, gebeurt dit in minder dan de helft van de ziekenhuizen.
• Zwangerschap: hoewel het tetanus- en tetanus-difterievaccin en de immuunglobulinen aan zwangeren mogen gegeven worden indien er een indicatie toe is, hanteren 11% van de spoedgevallendiensten zwangerschap als contra-indicatie voor de tetanusvaccinatie.

Iedereen geboren vóór 1950 loopt het risico nooit een primovaccinatie te hebben gehad. De vaccinatiestatus van deze patiënten zou moeten worden nagegaan bij bezoek aan de huisarts of aan een dienst spoedgevallen, onafhankelijk van de aanwezigheid van een wonde.

Bronnen :
1. Peetermans WE, Schepens D. Tetanus –still a topic of interest: a report of 27 cases from a Belgian referral hospital. J Intern Med 1996; 239: 249-252.
2. Luuk Schouteten, Tetanusvaccinatie- beleid in de Vlaamse Spoedgevallendiensten, Eindwerk Faculteit medische en farmaceutische wetenschappen, Universiteit Antwerpen, 2000-2001.