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Hépatite B et diabète : Recommandations de vaccination aux Etats-Unis

publié le jeudi 26 avril 2012

Selon un rapport de l’ Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), les patients atteints de diabète devraient bénéficier d’une vaccination systématique contre l’hépatite B [1].

En Belgique, il n’y a actuellement aucune recommandation similaire et les patients ne bénéficient pas d’un remboursement du vaccin.

Le virus de l’hépatite B (VHB) provoque une infection aiguë ou chronique du foie, entraînant une morbidité et une mortalité importantes.

Aux États-Unis, depuis 1996, on a enregistré un total de 29 foyers d’infection par le VHB dans des lieux de séjour pour soins de longue durée. Dans 25 de ces foyers, des adultes diabétiques, sous monitoring glycémique, étaient concernés ( [2] - CDC, données inédites, 2011).
Ces épidémies ont incité le groupe de travail « vaccins contre l’hépatite » de l’ Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) à évaluer le risque d’infection par le VHB chez tous les adultes atteints du diabète.

Infection à VHB plus fréquente chez les diabétiques

Le risque d’infection à VHB chez les adultes atteints du diabète a été estimé sur base de données couvrant environ 17% de la population des Etats-Unis : 865 cas confirmés d’infections aiguës à VHB ont été identifiés durant la période 2009-2010. Seuls les cas concernant des personnes âgées de 23 ans ou plus ont été retenus, en raison du taux élevé de vaccination chez les plus jeunes. Ont été exclues les personnes courant un risque particulier de contamination par l’hépatite B, lié à des comportements comme un usage de drogues injectables, des rapports sexuels entre hommes, des rapports sexuels avec des partenaires multiples. Les personnes âgées de 23 à 59 ans atteintes de diabète ont un risque relatif (RR) de 2.1 (IC 95% : 1,6-2,8) de développer une hépatite B aiguë par comparaison à des non diabétiques ; ce RR était de 1,5 (IC : 0,9- 2,5) chez les personnes âgées de ≥ 60 ans.
L’incidence annuelle, sans doute sous-estimée, des cas déclarés d’infection à VHB aiguë chez les adultes atteints de diabète était de 1,8 pour 100.000 habitants (IC :1,5-2,2) [3].
Les données pour la période 1999-2010 du National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) - un échantillon national représentatif de la population non institutionnalisée des Etats-Unis - permettent de confirmer une séroprévalence de la présence d’anticorps anti-HBs (signant une infection passée ou présente par le VHB) accrue de 60% (p <0,001) chez les personnes âgées de 18 ans et plus et ayant un diabète diagnostiqué, par rapport à la population indemne de diabète.

Morbidité et mortalité accrue chez les diabétiques

L’infection à VHB aiguë chez les adultes se présente de manière variée, depuis la forme asymptomatique à l’hépatite fulminante. Les données nationales de surveillance de l’hépatite virale comportent 3.371 cas pour l’année 2009. Parmi les 2.126 infections pour lesquelles l’information était disponible, 47% ont conduit à une hospitalisation ; 1% des 1.900 infections pour lesquelles l’information était disponible ont été mortels [4].
L’infection aiguë par le VHB évolue vers une infection chronique chez environ 5% des adultes en bonne santé [5] ; certains estiment ce risque plus élevé chez les adultes atteints de diabète [6].

Le diabète est aussi associé plus souvent avec des stéatoses non alcooliques. Une étude sur une population d’anciens combattants a ainsi montré parmi les diabétiques un risque doublé de maladie chronique non alcoolique du foie et de carcinome hépatocellulaire, par rapport aux personnes sans diabète [7].

Diabétiques plus exposés aux infections

Le VHB est très contagieux. Ce virus, très résistant, peut être transmis par un équipement médical contaminé. Les diabétiques peuvent être exposés notamment via des appareils de mesure de la glycémie partagés entre plusieurs patients [8]. Des mésusages ont été documentés dans divers milieux, y compris des institutions de soins de longue durée, des hôpitaux, etc ( [8]- CDC, données non publiées, 2011).
Une meilleure surveillance et une formation du personnel chargé de fournir des soins aux diabétiques sont sans doute nécessaires.

Vaccin contre l’hépatite B

La vaccination contre l’hépatite B est classiquement administrée selon le schéma en 3 doses de vaccin, administrées par voie intramusculaire, à 0, 1 et 6 mois. Chez les patients jeunes, la réponse immunitaire au vaccin est similaire chez les adultes diabétiques et non diabétiques.

La proportion d’adultes ayant une séroprotection (≥10 mUI / ml d’anticorps anti-HBs) après vaccination complète diminue avec l’âge et en présence d’une obésité, d’un tabagisme, d’une immunodépression et d’une comorbidité comme un diabète.

Une synthèse de la littérature disponible suggère qu’une réponse protectrice est obtenue parmi des adultes atteints de diabète :
- chez ≥90% de ceux âgés de 40 ans ou moins ;
- 80% de ceux âgés de 41 à 59 ans ;
- 65% de ceux âgés de 60 à 69 ans ;
- moins de 40% de ceux âgés de 70 ans (CDC, données inédites, 2011).
La revaccination avec 1 à 3 doses supplémentaires de vaccin contre l’hépatite B augmente la proportion d’adultes qui obtiennent un niveau de protection efficace [6].

Conclusions

Sur la base des conclusions du groupe de travail, l’ACIP a recommandé en octobre 2011, que tous les adultes diabétiques (de type 1 et type 2), non vaccinés antérieurement et âgés de 19 à 59 ans, soient vaccinés contre l’hépatite B, dès que possible après un diagnostic de diabète (catégorie de recommandation A).
Les données sur le risque pour l’hépatite B chez les adultes âgés de ≥ 60 ans sont moins solides. Par conséquent, l’ACIP propose que le médecin traitant évalue le risque de contamination et la probabilité d’une réponse immunitaire adéquate à la vaccination, individuellement, pour ces adultes diabétiques non vaccinés (catégorie de recommandation B).

Pour la pratique

Vaccins contre l’hépatite B : rappel des règles de remboursement et recommandations en Belgique.

  • Le vaccin contre l’hépatite B est remboursé par l’INAMI pour les catégories suivantes de bénéficiaires sur la base de l’approbation de la demande par le médecin conseil :
    - les hémophiles ;
    - les hémodialysés et les insuffisants rénaux chroniques candidats à la dialyse (une attestation établie par un médecin spécialiste attaché à un centre de dialyse) ;
    - les candidats à une transplantation d’organe ;
    - les patients qui, dans un avenir proche, recevront des transfusions massives au cours d’une intervention chirurgicale cardiaque ou à l’occasion d’une greffe artérielle périphérique (une attestation établie par le chirurgien est requise) ;
    - les bénéficiaires de 13 à 15 ans inclus, qui ne sont pas encore immunisés ;
    - les handicapés mentaux profonds ;
    - les patients souffrant de thalassémie majeure ;
    - les bénéficiaires qui ont subi une greffe de moelle osseuse ou qui ont subi une transplantation du foie, quel que soit leur âge ;
    - les membres de la famille au premier degré de patients atteints d’une hépatite B chronique active démontrée par la présence de HBeAg ou de marqueurs de la réplication virale tels que l’VHB-ADN ;
    - les bénéficiaires de 13 à 18 ans inclus, qui ne sont pas encore immunisés, et qui ont été placés dans un centre après décision judiciaire.
  • Dans le cadre du Fonds des maladies professionnelles, une réglementation spécifique est également prévue pour le remboursement de ce vaccin (parfois sous la forme d’un vaccin combiné hépatite A et hépatite B) dans certaines situations et pour certains bénéficiaires (voir http://socialsecurity.fgov.be/fmpfbz/ Pdfdocs/MedicalF/Fvaccins.pdf).
  • Pour les voyageurs qui se rendent dans des pays à endémicité élevée ou modérée, la vaccination contre le VHB peut être envisagée en fonction du comportement à risque, de la durée du séjour et de la fréquence des voyages.
    L’Institut de Médecine Tropicale recommande ainsi la vaccination contre l’hépatite B (voir http://www. itg.be/itg/Uploads/MedServ/fmedasso6.pdf)
    - aux personnes qui voyagent fréquemment en Asie, en Amérique latine et en Afrique, mais aussi en Europe de l’Est et au Moyen- et Proche-Orient, ainsi qu’aux personnes qui demeurent dans ces régions pendant plus de 3-6 mois, et certainement aux enfants qui y séjournent (contamination par contact direct ou indirect avec la muqueuse buccale, la conjonctive et les zones cutanées lésées) ;
    - aux voyageurs :
    (a) susceptibles d’avoir des contacts sexuels, de subir une acupuncture, un piercing ou un tatouage,
    (b) ou encore une intervention médicale et/ou dentaire, ou
    (c) qui, en raison de leurs activités (sports dangereux, trekking aventureux) courent un risque accru de subir un traumatisme et de ne pouvoir bénéficier de conditions d’hygiène favorables en cas d’hospitalisation ;
    - aux allochtones et leurs enfants qui voyagent vers leur pays d’origine, en visite chez leurs familles et/ou amis (‘VFR travellers’, visiting friends et relatives),
    - au personnel médical,
    - aussi aux voyageurs qui offrent leur aide pour la prise en charge d’enfants adoptés, enfants orphelins ou enfants des rues, même si par ailleurs des conditions de vie et d’hygiène de haut niveau sont garanties durant tout le séjour (contamination par contact direct ou indirect avec la muqueuse buccale, les conjonctives ou de petites plaies cutanées).

La vaccination contre l’hépatite B est enfin fortement recommandée également pour :
- les homosexuels de sexe masculin ;
- les prostitué(e)s ;
- les toxicomanes ;
- les patients présentant un diagnostic d’infection sexuellement transmissible (IST) ;
- les personnes ayant de nombreux partenaires sexuels.

Source :
Guide de vaccination 2009 du Conseil Supérieur de la Santé. http:// www.health.fgov.be/internet2Prd/ groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19068725.pdf

Autres références citées dans l’article :
9. CDC. Transmission of hepatitis B virus among persons undergoing blood glucose monitoring in long-term–care facilities—Mississippi, North Carolina, and Los Angeles County, California, 2003–2004. MMWR 2005 ;54:220–3.
10. Leuridan E, Van Damme P. Hepatitis B and the need for a booster dose. Clin Infect Dis 2011 ;53:68–75.
11. Yao X, Hamilton RG, Weng NP, et al. Frailty is associated with impairment of vaccine induced antibody response and increase in post-vaccination influenza infection in community-dwelling older adults. Vaccine 2011 ;29:5015–21
.

[1Use of Hepatitis B Vaccination for Adults with Diabetes Mellitus : Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). December 23, 2011 / 60(50) ;1709-1711.

[2Thompson ND, Perz JF. Eliminating thé blood : ongoing outbreaks of hepatitis B virus infection and the need for innovative glucose monitoring technologies. J Diabetes Sci Technol 2009 ;3:283–8.

[3Reilly ML, Poissant T, Vonderwahl CW, Gerard K, Murphy TV. Incidence of acute hepatitis B among adults with and without diabetes, 2009–2010. Presented at the 49th Annual Meeting of the Infectious Disease Society of America and the HIV Medicine Association ; Boston, MA, October 20–23, 2011

[4CDC. Viral hepatitis surveillance—United States, 2009. Atlanta, GA : US Department of Health and Human Services ; 2011. Available at http://www.cdc.gov/ hepatitis/statistics/2009surveillance/index.htm. Accessed December 15, 2011.

[5Hyams KC. Risks of chronicity following acute hepatitis B virus infection : a review. Clin Infect Dis 1995 ;20:992– 1000

[6CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) part II : immunization of adults. MMWR 2006 ;55(No. RR-16)

[7El-Serag HB, Tran T, Everhart JE. Diabetes increases the risk of chronic liver disease and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2004 ;126:460–8.

[8Klonoff DC, Perz JF. Assisted monitoring of blood glucose : special safety needs for a new paradigm in testing glucose. J Diabetes Science Technol 2010 ;4:1027–31


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