FR | NL
Home | Over Vax Info | Links | Contacteer ons

Hepatitis Bprint

Hepatitis B en diabetes : Vaccinatie-aanbevelingen in Verenigde Staten

gepubliceerd op donderdag 26 april 2012

Diabetespatiënten worden het best systematisch ingeënt tegen hepatitis B. Dat zegt het Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) [1] .

In België bestaat hierover tot nu toe geen aanbeveling, en het vaccin wordt voor deze patiënten ook niet terugbetaald.

Het hepatitis B-virus (HBV) veroorzaakt een acute of chronische leverinfectie met een belangrijke morbiditeit en mortaliteit.
In de Verenigde Staten werden sinds 2006 29 infectiehaarden in verzorgingsinstellingen vastgesteld. In 25 daarvan waren diabetespatiënten bij wie de glycemie regelmatig wordt gecontroleerd, het slachtoffer ( [2] - CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2011).
Deze epidemieën hebben de werkgroep ‘Hepatitisvaccinatie’ van het Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ertoe aangezet om het besmettingsrisico van volwassen diabetespatienten te evalueren.

Meer hepatitis B-infecties bij diabetici

Het risico op hepatitis B-infectie bij volwassen diabetespatiënten werd berekend op basis van gegevens van ongeveer 17% van de Amerikaanse bevolking : in de periode 2009-2010 werden 865 acute infecties met HBV vastgesteld. Omwille van de hoge vaccinatiegraad van jongeren, werd alleen gekeken naar personen ouder dan 23 jaar. Ook personen met een sterk verhoogd risico, bijvoorbeeld intraveneuze druggebruikers, homoseksuele mannen en personen met veelvuldige seksuele contacten, werden uitgesloten.
Diabetici tussen 23 en 59 jaar hebben een relatief risico (RR) op een acute hepatitis B van 2,1 (IC 95% : 1,6-2,8) in vergelijking met gezonde leeftijdsgenoten. Bij personen ouder dan 60 jaar bedroeg het RR 1,5 (IC: 0,9- 2,5).
De jaarlijkse incidentie van acute hepatitis B-infecties bij volwassen diabetespatiënten die werden aangegeven – wat zeker een onderschatting betekent – bedroeg 1,8 per 100.000 inwoners (IC : 1,5- 2,2) [3].
Gegevens van de National Health and Nutrition Examination Survey (NHA-NES) – een representatief staal van de Amerikaanse bevolking die niet in een instelling verblijft – over de periode 1999-2010 bevestigen een stijging met 60% (p <0,001) van de seroprevalentie van anti-HBs antilichamen (wat wijst op een vroegere of bestaande HBV-infectie) bij diabetespatiënten ouder dan 18 jaar, in vergelijking met gezonde personen.

Verhoogde morbiditeit en mortaliteit

Een acute HBV-infectie bij diabetespatiënten kent verschillende verschijningsvormen : van een asymptomatisch tot een fulminant verloop.
Volgens nationale surveillancegegevens waren er in 2009 3.371 gevallen van virale hepatitis. Van de 2.126 infecties waarover voldoende gegevens beschikbaar waren, leidde dit in 47% van de gevallen tot een ziekenhuisopname. In 1% van de 1.900 gevallen waarvoor voldoende informatie beschikbaar was, was de infectie dodelijk [4].
Een acute HBV-infectie leidt in 5% van de gevallen tot een chronische infectie bij gezonde personen [5]. Bij diabetespatienten zou dit percentage hoger liggen [6].
Diabetes is ook meer geassociëerd met niet-alcoholische steatose. Een studie bij oorlogsveteranen toonde bijvoorbeeld aan dat diabetici dubbel zoveel kans hadden op een niet-alcohol gerelateerde leveraandoening en op een hepatocellulair carcinoom in vergelijking met niet-diabetici [7].

Verhoogd infectierisico

HBV is zeer besmettelijk. Het virus, dat erg resistent is, kan worden overgedragen door besmet medisch materiaal. Een bekende risicofactor is gedeeld gebruik van glycemiemeters door verschillende patiënten [8]. In verschillende instellingen en ziekenhuizen werden in dat verband meerdere misbruiken vastgesteld ( [8]- CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2011).
Een betere hygiëne en vorming van het personeel is ongetwijfeld nodig.

Vaccinatie tegen hepatitis B

Vaccinatie tegen hepatitis B bestaat klassiek uit 3 dosissen die intramusculair worden toegediend op 0, 1 en 6 maanden.
Bij jonge volwassenen is er geen verschil in immuunrespons bij diabetici en niet-diabetici.
Het percentage volwassenen met een volledige seroprotectie na vaccinatie (≥10 mUI / ml antilichamen anti-HBs) vermindert met de leeftijd, en ook bij obesitas, rokers, immunodepressie en comorbiditeit zoals diabetes.

Op basis van een literatuuranalyse kan de doeltreffenheid bij volwassen diabetici als volgt ingeschat worden :
- ≥ 90% in de leeftijdsgroep van 40 jaar of minder;
- 80% tussen 41 en 59 jaar;
- 65% tussen 60 en 69 jaar;
- minder dan 40% boven 70 jaar (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2011).

Hervaccinatie met 1 à 3 extra dosissen verhoogt het percentage volwassenen dat voldoende beschermd is [5].

Besluit

Op basis van de aanbevelingen van de werkgroep heeft de ACIP in oktober 2011 aanbevolen om alle volwassen diabetespatiënten (type 1 en 2) tussen 19 en 59 jaar, die niet eerder gevaccineerd werden, zo snel mogelijk na de diagnose diabetes te vaccineren tegen hepatitis B (aanbeveling type A).
De gegevens over het risico op hepatitis B bij diabetici ouder dan 60 jaar zijn minder solide. Daarom adviseert de ACIP dat de behandelende geneesheer voor elke individuele patiënt het infectierisico en de verwachte immuunrespons na vaccinatie evalueert, en op basis daarvan een beslissing neemt om al dan niet te vaccineren (aanbeveling type B).

Voor de praktijk

Belgische regels i.v.m. het hepatitis B vaccin.

• Het hepatitis B vaccin wordt terugbetaald via het RIZIV na aanvraag bij en goedkeuring door de adviserende geneesheer voor volgende patiëntengroepen :
- hemofiliepatiënten;
- hemodialysepatiënten en deze met chronische nierinsufficiëntie die kandidaat zijn voor nierdialyse (een attest opgesteld door een geneesheer-specialist verbonden aan een dialysecentrum);
- patiënten kandidaat voor een orgaantransplantatie;
- patiënten die in een nabije toekomst massieve bloedtransfusies zullen dienen te ondergaan tijdens heelkundige ingrepen op het hart en tijdens perifere arteriële vaatenten (een attest van de chirurg is vereist);
- rechthebbenden van 13 tot en met 15 jaar, die nog niet geïmmuniseerd zijn;
- ernstig mentaal gehandicapten;
- patiënten lijdend aan majeure thalassemie;
- rechthebbenden die een beenmergtransplantatie of een levertransplantatie ondergaan hebben ongeacht de leeftijd;
- familieleden van de eerste graad van patiënten die lijden aan actieve chronische hepatitis B, aangetoond door de aanwezigheid van HBeAg of van markers van de virale replicatie zoals HBV-DNA;
- rechthebbenden van 13 tot en met 18 jaar, die nog niet geïmmuniseerd zijn, en die na een rechterlijke beslissing in een centrum werden geplaatst.

Arbeidsgeneeskunde : er bestaat een specifieke reglementering voor de vergoeding van het hepatitis B vaccin (soms onder de vorm van het gecombineerde hepatitis A en hepatitis B vaccin) voor bepaalde categorieën werknemers in het kader van het Fonds voor de Beroepsziekten (zie http://www.fmp.fgov.be/Pdf-docs/MedicalN/Nvaccins.pdf).

• Voor reizigers naar matig tot hoog endemische landen kan hepatitis B vaccinatie overwogen worden in functie van risicogedrag, duur van verblijf en reisfrequentie.
Vaccinatie wordt aanbevolen door het Instituut voor Tropische Genesskunde (zie http://www.itg.be/itg/Uploads/MedServ/nmedasso6.pdf);
- voor personen die dikwijls naar Azië, Latijns-Amerika en Afrika reizen, maar ook in Oost-Europa of in het Midden- en Nabije Oosten;
- personen die langer dan 3- 6 maanden in die landen doorbrengen, en zeker voor kinderen die ginds verblijven (besmetting via direct of indirect contact met mondslijmvlies, oogbindvlies en open huidwondjes);
- voor reizigers die:
(a) mogelijk seksuele contacten hebben, acupunctuur, piercing of tatoeages laten uitvoeren;
(b) mogelijk medische en/of tand heelkundige ingrepen dienen te on dergaan;
(c) door hun activiteit (gevaarlijke sporten, avontuurlijke trekking) meer risico lopen op een trauma en dus op een medische verzorging in een ziekenhuis in minder goede hygiënische omstandigheden;
- voor migranten en hun kinderen die reizen naar het land van herkomst, op bezoek bij hun families en/of vrienden (‘VFR travellers’, visiting friends and relatives);
- voor alle personeel werkzaam in de gezondheidszorg;
- er is ook risico voor besmetting bij reizigers die helpen bij verzorging van adoptiekinderen, weeskinderen of straatkinderen, zelfs indien verder de hygiënische levensstandaard gewaarborgd hoog is tijdens het ganse verblijf (besmetting via direct of indirect contact met mondslijmvlies, oogbindvlies en huidwondjes).

De hepatitis B vaccinatie wordt ten slotte ook aanbevolen voor :
- mannelijke homoseksuelen;
- prostitue(e)s;
- druggebruikers;
- patiënten met een diagnose van seksueel overdraagbare infectie (SOI);
- mensen met veelvuldige seksuele partners.

Bron :
Vaccinatiegids 2009 Hoge Gezondheidsraad.

Andere referenties in dit artikel:
9. CDC. Transmission of hepatitis B virus among persons undergoing blood glucose monitoring in long-term–care facilities—Mississippi, North Carolina, and Los Angeles County, California, 2003–2004. MMWR 2005;54:220–3.
10. Leuridan E, Van Damme P. Hepatitis B and the need for a booster dose. Clin Infect Dis 2011;53:68–75.
11. Yao X, Hamilton RG, Weng NP, et al. Frailty is associated with impairment of vaccine induced antibody response and increase in post-vaccination influenza infection in community-dwelling older adults. Vaccine 2011;29:5015–21.

[1Use of Hepatitis B Vaccination for Adults with Diabetes Mellitus : Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). December 23, 2011 / 60(50);1709-1711.

[2Thompson ND, Perz JF. Eliminating the blood : ongoing outbreaks of hepatitis B virus infection and the need for innovative glucose monitoring technologies. J Diabetes Sci Technol 2009;3:283–8.

[3Reilly ML, Poissant T, Vonderwahl CW, Gerard K, Murphy TV. Incidence of acute hepatitis B among adults with and without diabetes, 2009–2010. Presented at the 49th Annual Meeting of the Infectious Disease Society of America and the HIV Medicine Association; Boston, MA, October 20–23, 2011

[4CDC. Viral hepatitis surveillance—United States, 2009. Atlanta, GA : US Department of Health and Human Services; 2011. Available at http://www.cdc.gov/hepatitis/statistics/2009surveillance/index.htm. Accessed December 15, 2011

[5Hyams KC. Risks of chronicity following acute hepatitis B virus infection : a review. Clin Infect Dis 1995;20:992– 1000

[6CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) part II : immunization of adults. MMWR 2006;55(No. RR-16)

[7El-Serag HB, Tran T, Everhart JE. Diabetes increases the risk of chronic liver disease and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2004;126:460–8.

[8Klonoff DC, Perz JF. Assisted monitoring of blood glucose : special safety needs for a new paradigm in testing glucose. J Diabetes Science Technol 2010;4:1027–31


Abonneer u op de nieuwsbrief