La vaccination généralisée des nouveau-nés et des adolescents contre l’hépatite B est désormais recommandée dans notre pays. Cette stratégie permettra, d’ici 10 à 20 ans, de réduire fortement l’incidence de cette pathologie. Pendant ce laps de temps, la stratégie de protection des personnes à risques reste essentielle. Elle concerne notamment la transmission verticale mère-enfant, caractérisée par le passage du virus de la mère à l’enfant pendant la période néonatale. Le risque moyen est de 40% (chez les mères HBeAg-positives : 95% ; chez les mères HBeAg-négatives : 15%). La contamination survient dans 95% des cas pendant l’accouchement.
Une étude récente menée aux Etats-Unis, dans le Connecticut, souligne l’importance d’un dépistage et d’un suivi systématiques des femmes positives pour l’AgHBs. Le programme consistait en une information de toutes les femmes positives pour l’AgHBs avant leur accouchement, et une notification aux pédiatres et services d’accouchements de ce statut de positivité. Les mesures de prévention prises étaient suivies par un programme informatisé automatisé. Dans ce cadre, le taux de vaccination a atteint 91%, contre 48% chez des enfants qui n’étaient pas inclus dans le programme.
Deux enquêtes récentes, l’une menée en Région flamande, l’autre en Wallonie et à Bruxelles-Capitale, démontrent une mésinformation et un manque de rigueur dans ce domaine.
Les promoteurs de ces études nous en commentent les résultats. De nombreuses questions restent posées : à l’échelle de notre pays, quelle est la proportion de femmes enceintes bénéficiant du dépistage, et celle de nouveau-nés concernés adéquatement protégés par l’administration du vaccin et des immunoglobulines ?

EN WALLONIE ET À BRUXELLES

Une étude, conduite par Provac (ULB) au cours de l’été 1995, auprès d’un échantillon représentatif de femmes accouchant dans les maternités de la Région Wallonne et de la Région de Bruxelles-Capitale, avait pour objet de mesurer la disponibilité de l’information sur le statut sérologique Hépatite B des mères au cours de leur séjour en maternité. La collecte de l’information a été effectuée en consultant le dossier médical des parturientes à la maternité. Au total, les dossiers de 300 mères, réparties dans les différentes maternités de la Communauté française ont été consultés pendant leur séjour en maternité.

Résultats et commentaires

Dans 91,3% des dossiers, des informations concernant le suivi prénatal ont été retrouvées. Mais, dans 38,7% des cas, le statut sérologique des femmes pour l’hépatite B n’y figurait pas. Lorsqu’un dosage de l’AgHbs était noté et daté (29% seulement de l’échantillon total), il a été réalisé en moyenne au cours de la 17ème semaine de grossesse. Pour la majorité des femmes (92%) dans le dossier desquelles un dosage a été noté, celui-ci a été unique.
De cette étude il ressort que, bien que le suivi prénatal soit important en Communauté française de Belgique, la transmission des informations utiles au moment de l’accouchement est trop aléatoire. En terme de santé publique, cette carence dans la transmission de l’information a deux conséquences :
– un risque accru de ne pas prévenir une transmission verticale par la fausse réassurance qu’il y a à croire qu’un résultat absent équivaut à un résultat négatif ;
– l’augmentation des coûts du dépistage de l’infection par la multiplication des tests sérologiques à faire, en urgence, au moment de l’accouchement.

Quelle approche pourrait-on proposer ?

Selon les résultats d’une étude hollandaise, la stratégie qui consiste d’une part en un dépistage sérologique HBV systématique des femmes lors de la 14ème semaine de grossesse et d’autre part en un dépistage sérologique en urgence à l’accouchement pour celles qui ne l’auraient pas eu en prénatal, a prouvé son efficacité. Elle permet d’atteindre une importante couverture du dépistage (97% des parturientes). Dans cette étude, le dosage sérologique a été réalisé dans 87% des cas au cours du suivi de grossesse et dans 10% des cas au moment de l’accouchement.
Cette étude révèle également que si l’incidence de mères porteuses chroniques est de 1,6% pour celles testées à la 14ème semaine, elle est de 4% chez les mères testées à l’accouchement. Les femmes non suivies en prénatal appartiennent le plus souvent aux groupes les plus à risque de portage chronique de l’HBV : les femmes émigrées venant de régions endémiques, les femmes toxicomanes ou encore les femmes ayant de nombreux partenaires sexuels.
Dans notre pays, zone de faible endémicité, la situation épidémiologique de l’hépatite B est assez comparable à celle des Pays-Bas. Par contre, en Belgique, les accouchements se déroulent principalement en milieu hospitalier alors qu’aux Pays-Bas, un nombre important d’entre eux ont lieu à domicile. A priori, il n’y aurait donc pas de raison de croire que l’application de la stratégie hollandaise soit plus difficile à mettre en place chez nous ou qu’elle ne puisse être aussi efficace.

EN FLANDRE

En Belgique, depuis le 20 août 1991, le vaccin contre l’hépatite B est totalement remboursé pour les nouveau-nés de mères HBsAg-positives (Moniteur, 20/8/91, § 33 e). En réponse à cette modification légale, l’unité d’épidémiologie et de médecine sociale de l’UIA a mené, en collaboration avec le service de pédiatrie de l’Hôpital Universitaire d’Anvers, une enquête auprès de 425 pédiatres flamands.
Le but était de tester la connaissance qu’ils avaient du remboursement du vaccin de l’hépatite B pour les nouveau-nés exposés au virus HBV, et la stratégie vaccinale qui y était associée. 36% des 425 pédiatres inscrits ont répondu. 73% des répondants sont des hommes. Leur âge moyen est de 47,3 ans et leur pratique moyenne de 17,1 années. Nous pensons qu’il s’agit-là de pédiatres qui sont particulièrement intéressés par l’hépatite B.

Résultats et commentaires

Lorsqu’un test est pratiqué chez une femme enceinte et se révèle positif pour l’HBsAg, 76% des pédiatres en sont avisés personnellement par le gynécologue. Dans 14% des cas, l’information est donnée uniquement par le dossier ; il y a absence de transmission dans 2% des cas. Le mode de transfert de l’information n’est pas spécifié pour 8% des cas. Lorsque la mère est HBsAg-positive, 91% des pédiatres administrent des immunoglobulines et le vaccin. Seuls 8% d’entre eux pratiquent uniquement la vaccination. La stratégie est très différente d’un pédiatre à l’autre quant au calendrier (voir tableau).

Il apparaît de l’enquête que 75% seulement des pédiatres participants sont informés de la décision de remboursement pour les nouveau-nés à risque. 11% pensent que le vaccin n’est pas remboursé et 13% n’en ont qu’une idée vague.
Il apparaît également que 83% des pédiatres n’avaient jamais G été avisés du changement de loi. 17% auraient eu l’attention attirée non par le ministère, mais bien par des délégués médicaux des firmes pharmaceutiques, par la littérature, un laboratoire, l’INAMI...

Quelle approche pourrait-on proposer ?

Cette enquête montre les grandes différences dans les stratégies appliquées par les pédiatres flamands face aux nouveau-nés de mère positive pour l’AgHBs. Les divergences concernent principalement le moment d’administration. Il existe pourtant un consensus international sur le fait que les immunoglobulines doivent être administrées idéalement aussi vite que possible après la naissance. Les 12 premières heures de vie représentent la limite.
La première dose de vaccin contre l’hépatite B est donnée simultanément avec les immunoglobulines immédiatement après la naissance. L’injection est faite à des sites différents pour éviter une interaction.

Il nous apparaît très utile de tendre à une uniformisation de la stratégie de vaccination en Flandre. Une bonne information des pédiatres, gynécologues et sages femmes est pour ce faire indispensable.

Références :
– Grosheide P.M. et al. Proposal for routine antenatal screening at 14 weeks for hepatatis B surface antigen. BMJ, 1995, 311, 1197 - 1199.
– Swennen B. et Dusart A.F. Enquête sur la connaissance du statut sérologique Hépatite B et rubéole des mères au moment de l’accouchement. Rapport Provac 1995.
– Raymond S. Hepatitis B today : clinical and diagnostic overview. J Ped Infect Dis, 1993 ; 12 : 427-453.
– American Academy of Pediatrics. Hepatitis B. In : Peter G. ed. Red Book : Report of the Committee of Infectious Diseases. 23rd ed. Elk Grove Village, II : American Academy of Pediatrics : 1994 ; p 224-238.
– Centers for Disease Control. Hepatitis B. A comprehensive strategy for eliminating transmission in the United States through universal childhood vaccination : recommendation of the Immunization Practices Advisory Commitee (ACIP). MMWR,1991 ; 40 : 11-13.