De Wereldgezondheidsorganisatie heeft de doelstelling om mazelen in Europa te elimineren, verschoven naar 2015. Eerdere streefdata werden telkens uitgesteld en geregeld treden er nog epidemieën op.
In de periode van juli 2011 tot juni 2012 heeft de ECDC 10.427 aangegeven gevallen geteld in de EU, wat waarschijnlijk een onderschatting is omdat vele gevallen niet worden gemeld. België komt met 0,98 aangemelde gevallen per 100.000 inwoners op de 7de plaats. We worden voorafgegaan door Roemenië (17,89/100.000), Ierland (6,76), Spanje (3,01), Frankrijk (2,41), Italië (2,25) en het Verenigd Koninkrijk (2,03). Met uitzondering van Roemenië gaat het allemaal om landen in West-Europa.

In de nieuwe Vlaamse ‘Gezondheidsdoelstelling Vaccinaties’ heeft de Vlaamse regering zich geëngageerd om tegen 2015 te voldoen aan de voorwaarden van de Wereldgezondheidsorganisatie om mazelen uit te roeien.

Falende overtuiging en kennis

In diverse studies is nagegaan wat de impact is van bepaalde opvattingen en praktijken van gezondheidswerkers op de vaccinatiegraad voor mazelen. Een analyse van 28 van deze studies in Eurosurveillance komt tot volgende besluiten.

• De ambivalente en soms weigerachtige houding van veel gezondheidswerkers tegenover de mazelenvaccinatie, het onvermogen om adequaat te antwoorden op vragen van ouders en een gebrek aan empathie tegenover ouders die schrik hebben van eventuele bijwerkingen, hebben een negatieve impact op de vaccinatiegraad (Ierland).
• Artsen die overtuigd zijn van de noodzaak om te vaccineren, scoren veel beter op de aanbevolen vaccinaties (Italië, Denemarken). Een gebrek aan kennis van de vaccinatiekalender en twijfels over de noodzaak van vaccinatie zijn daarentegen geassociëerd met een gebrekkige vaccinatie.
• Een negatieve houding tegenover vaccinatie komt meer voor bij gezondheidswerkers en hoogopgeleide ouders (Nederland).
• Pediaters zijn meestal meer overtuigd en vaccineren beter dan huisartsen, inbegrepen hun eigen kinderen (Frankrijk, België, Zwitserland).
• Sommige ouders weigeren hun kinderen te laten vaccineren in een kinderdagverblijf omwille van een negatief advies van een gezondsheidswerker (Italië).
• Homeopathische artsen weigeren soms alle vaccinaties terwijl andere wel de ‘klassieke’ vaccins (zoals tetanus, difterie en polio) toedienen maar eerder weigerachtig staan tegenover vaccins tegen zgn. kinderziekten zoals mazelen (Duitsland). De vaccinatiegraad is het laagst bij ouders die een beroep doen op een homeopaat (Frankrijk).

In het algemeen is er sprake van een groot gebrek aan kennis bij veel gezondheidswerkers, zowel over de mogelijke ernstige verwikkelingen van veel infectieziekten en over de vaccinatiekalender als over de voordelen en de mogelijke bijwerkingen van vaccins. Vaak worden vage of foute adviezen gegeven aan de ouders, met alle gevolgen vandien op de vaccinatiegraad. Volgens de auteurs kunnen beter geïnformeerde en getrainde artsen een substantiële impact hebben op de ouders.

Geheugen opfrissen

Sinds er gevaccineerd wordt, worden artsen nog maar zelden geconfronteerd met mazelen. Waarschijnlijk zijn slechts enkele tientallen huisartsen en pediaters in contact gekomen met een van de 160 gevallen die tussen juni 2011 en juni 2012 in ons land werden opgetekend door de WIV. Tijdens dezelfde periode werden bij het ECDC 106 gevallen van mazelen gemeld.
Het kan dus geen kwaad om het geheugen op te frissen en even stil te staan bij de ernst van deze ‘zeldzame’ infectieziekte.

Mazelen is een erg besmettelijke infectieziekte. Vóór de introductie van de vaccinatie werd bijna 100% van de kinderen op schoolleeftijd geïnfecteerd. Sinds er gevaccineerd wordt, is de leeftijd waarop kinderen besmet raken – meestal kinderen die niet of onvolledig gevaccineerd zijn en die de ziekte niet op jonge leeftijd hebben doorgemaakt – verschoven naar de tiener- en jongvolwassen leeftijd.

Mazelen wordt overgedragen door een Paramyxovirus dat alleen bij de mens voorkomt. Daardoor kan het ook geëlimineerd worden. Het genoom van het virus is goed gekend en de stammen kunnen getypeerd worden, waardoor het mogelijk is om bij een epidemie de verantwoordelijke stam te identificeren. Het genotype D7 is het meest verspreid in België en in onze buurlanden.

Het virus wordt overgedragen via respiratoire weg of door rechtstreeks contact met nasale of pharyngeale secreties van besmette personen. Een geïnfecteerd persoon is besmettelijk vanaf 5 dagen vóór de eerste eruptie tot vier dagen erna.
Bijna iedereen (90%) die niet beschermd is, raakt geïnfecteerd. Men schat dat één persoon gemiddeld 12 tot 18 anderen besmet. Dit aantal ligt lager in een (partiëel) immune bevolking (natuurlijk of door vaccinatie).

De incubatietijd bedraagt 10-12 dagen. Een eerste viremie vanuit het respiratoir epiphilium treedt 2 à 3 dagen na de besmetting op, gevolgd door een tweede, ernstiger opstoot na 5 à 6 dagen met virale replicatie ter hoogte van de huid, de bindvliezen, de luchtwegen en diverse organen. Het begin van de infectie wordt gekenmerkt door congestie van de nasale en conjonctivale slijmvliezen.
Belangrijkste symptomen zijn hoge koorts (tot 40°C), hoesten, niezen, een loopneus en rode ogen, zoals bij een verkoudheid. Het eerste specifieke symptoom van mazelen is de aanwezigheid van kleine witte vlekjes, zo groot als een speldenkop aan de binnenkant van de wangen (Köplik-spots). Deze worden na 2 à 4 dagen gevolgd door een erythemateuze, maculopapuleuze rash. Deze begint achter de oren, bij de haargrens en verspreidt zich dan in 2-3 dagen via gezicht, nek en romp naar de extremiteiten.
De symptomen zijn meestal ernstiger bij jongeren en volwassenen dan tijdens de kindertijd.

Alhoewel de symptomen meestal vrij uitgesproken zijn, is het niet altijd gemakkelijk om mazelen te onderscheiden van andere ziekten die gepaard gaan met koorts en huiduitslag. Bevestiging door serologie is mogelijk. Daarvoor wordt bloed afgenomen dat naar het gewone laboratorium kan worden verstuurd (IgM- en IgG-bepaling). Een PCR-bepaling met genotypering aan de hand van een speekseltest of een neus- en keeluitstrijkje is bij geïsoleerde gevallen geïndiceerd.

Er bestaat geen specifieke antivirale behandeling van mazelen. De behandeling beperkt zich tot het toedienen van een koortswerend middel (paracetamol) en een goede hydratatie.

Ernstige aandoening

Men dient bedacht te zijn op verwikkelingen indien de koorts 2 à 3 dagen na de eerste huidletsels blijft aanhouden of indien nieuwe symptomen optreden. Mogelijke verwikkelingen zijn, in orde van frequentie :
– middenoorontsteking (7 à 9%),
– diarree (8%),
– pneumonie (1 à 6%),
– encefalitis (1 per 1000 à 2000 gevallen)
– subacute scleroserende panencefalitis (SSPE of ziekte van Bogaert - 1 per 100.000 gevallen). Dit is een zeer zeldzame degeneratieve,dodelijke aantasting van het centrale zenuwstelsel door een persisterende infectie. Ze manifesteert zich enkele jaren na de acute infectie, meestal bij kinderen die voor de leeftijd van 2 jaar besmet werden.
– Mazelen tijdens de zwangerschap kan leiden tot een vroeggeboorte of een miskraam.

De mortaliteit bedraagt 1 à 3 gevallen per 1000. Ze ligt hoger bij kinderen jonger dan 5 jaar en bij immunogedeprimeerden. De oorzaak is meestal een bacteriële surinfectie, in 60% van de gevallen gaat het om een pneumonie.
Rekening houdend met het totaal aantal geboorten in België (± 128.000 in 2010), zou mazelen dus, wanneer we niet zouden beschikken over een vaccin, verantwoordelijk zijn voor 8.400 à 10.800 gevallen van otitis, 1.200 à 7.200 pneumonieën, 60 à 120 gevallen van encefalitis en 120 à 360 overlijdens.
Deze extrapolaties geven een idee van de ernst van deze ziekte.

Het herstel duurt een tiental dagen. Nadien kan het kind zich nog een tijdje moe voelen.

Mazelen is een verplicht te melden infectieziekte. De aangifte moet binnen de 48 uur gebeuren bij de Afdeling Toezicht Volksgezondheid - Infectieziekten en vaccinatie.

• Toezicht Volksgezondheid Antwerpen : Lange Kievitstraat 111-113 bus 31, Anna Bijnsgebouw 2018, Antwerpen
  03 224 62 04 - Fax 03 224 62 01 Toezichtvolksgezondheid.antwerpen vlaanderen.be
  Contactpersoon : Koen De Schrijver Koen.deschrijver wvg.vlaanderen.be
• Toezicht Volksgezondheid Limburg : Koningin Astridlaan 50 bus 7, Hendrik Van Veldekegebouw, 3500 Hasselt
  011 74 22 40 - Fax 011 74 22 59 Toezichtvolksgezondheid.limburg vlaanderen.be
  Contactpersoon : Annemie Forier Anmarie.forier wvg.vlaanderen.be
• Toezicht Volksgezondheid Oost-Vlaanderen: Elfjulistraat 45, 9000 Gent
  09 244 83 60 - Fax 09 244 83 70 Toezichtvolksgezondheid.oostvlaanderen vlaanderen.be
  Contactpersoon : Wim Flipse wim.flipse wvg.vlaanderen.be
• Toezicht Volksgezondheid Vlaams- Brabant : Diestsepoort 6 bus 52, VAC - Dirk Boutsgebouw, 3000 Leuven
  016 66 63 50 - Fax 016 66 63 55 Toezichtvolksgezondheid.vlaamsbrabant vlaanderen.be
  Contactpersoon : Pia Cox pia.cox wvg.vlaanderen.be
• Toezicht Volksgezondheid West-Vlaanderen : Koning Albert I- laan 1/2 bus 53, Jacob Van Maerlantgebouw, 8000 Brugge - 050 44 50 70 - Fax 050 34 28 69
  Toezichtvolksgezondheid.westvlaanderen vlaanderen.be
  Contactpersoon : Valeska Laisnez valeska.laisnez wvg.vlaanderen.be.

Om verspreiding van de ziekte tegen te gaan zal bij vaststelling van mazelen in een gezin of in een school de vaccinatiestatus van nauwe contacten en klasgenoten worden nagegaan. Bij onvolledige of onbekende vaccinatie, worden alle mogelijke contacten zo snel mogelijk gevaccineerd. Binnen de 3 dagen toegediend kan het mazelenvaccin profylactisch werken.

Bescherming

Infectie levert een levenslange immuniteit op.
Zuigelingen zijn in de eerste maanden beschermd door maternele antistoffen (als de moeder de ziekte heeft doorgemaakt of gevaccineerd is). Deze bescherming neemt geleidelijkaan af.
In de eerste levensmaanden kunnen zuigelingen wel een afgezwakte vorm van de ziekte doormaken.
Door de maternele antistoffen verminderd de immuunrespons op het vaccin. Daarom wordt het vaccin in ons land pas na de leeftijd van 12 maanden toegediend.
De vaccinatie beschermt zoals de natuurlijke infectie tegen alle genotypes van het mazelenvirus. Deze bescherming kan worden gestimuleerd door toediening van een boosterdosis of door contact met het wilde virus.

Het vaccin heeft een efficiëntie van minstens 95%. Primovaccinatie op de leeftijd van 12 maanden slaat in 5% van de gevallen niet aan, waarschijnlijk omwille van de maternele immuniteit. Maar 95% van de kinderen die niet reageerden op de eerste dosis ontwikkelen toch een voldoende immuniteit na de tweede dosis. Men schat de bescherming na 2 dosissen op 98%.
De toediening van twee dosissen MBR-vaccin wordt aanbevolen om de virustransmissie te doorbreken en om een groepsimmuniteit op populatieniveau te bekomen.
De toediening van het MBR-vaccin tegen mazelen, bof en rubella aan iemand die een van de drie ziekten heeft doorgemaakt en dus immuun is, stelt geen enkel probleem op het vlak van ongewenste bijwerkingen of complicaties.

Ongewenste effecten

Volgens de bijsluiter moet het vaccin Priorix™ onderhuids worden ingespoten,
maar het kan ook intramusculair worden toegediend. M-R-RVAXPRO™ kan zowel onderhuids als intramusculair worden toegediend (intramusculair is
waarschjijnlijk minder pijnlijk). De toedieningswijze verandert niets aan de
efficiëntie noch aan de bijwerkingen van het vaccin.
Het MBR-vaccin kan lokale reacties veroorzaken: een kortdurend branderig gevoel op de injectieplaats. Na 7 à 12 dagen treedt soms (bij 5 à 15% van de gevaccineerden) koorts op (> 39°C), uitslag en/of spierpijn. Deze verschijnselen verdwijnen na 2 à 3 dagen en zijn een uiting van een verzwakte vorm van de infectie met mazelen of rubella. Uiterst zeldzaam treedt een voorbijgaande zwelling van de oorspeekselklier op. Personen die deze verschijnselen vertonen, zijn niet besmettelijk.
Ook kan een milde vorm van ideopathische thrombocytopenische purpura optreden (1 geval per 250.000 gevaccineerden) in de 6 weken die volgen op de vaccinatie.

Koortsstuipen zijn mogelijk na vaccinatie, maar minder frequent dan bij een natuurlijke infectie.
Het risico op encefalitis na vaccinatie wordt geschat op 0,4 à 1 per miljoen gevaccineerden, wat lager is dan het het aantal encefalitis van onbekende oorsprong bij niet-gevaccineerde kinderen in de algemene bevolking. Het vaccin lijkt bescherming te bieden tegen subacute scleroserende panencefalitis (SSPE of ziekte van Bogaert).
Eiwitallergie en contactdermatitis voor neomycine zijn geen contra-indicaties voor het MBR-vaccin, behalve voor personen met een voorgeschiedenis van anafylaxie op eieren of een van de bestanddelen van het vaccin (neomycine, sorbitol). Het risico op anafylaxie wordt geschat op 1 à 3,5 per miljoen vaccindosissen.
Het MBR-vaccin mag niet worden toegediend aan immunodeficiënte personen.

Om de bijsluiters te lezen, klik op Priorix of M-M-VAXPRO in de zoekfunctie op http://bijsluiters.fagg-afmps. be/?localeValue=nl

Vaccinatie

• In België wordt het combinatievaccin tegen mazelen, bof en rubella (MBR) gratis ter beschikking gesteld voor de vaccinatie van kinderen op 12 maanden en een tweede dosis op 10 à 13 jaar (normaal in het vijfde leerjaar). Wanneer een kind op de leeftijd van 13 geen tweede vaccin ontving, is het mogelijk onvolledig beschermd en wordt het best een tweede dosis toegediend voor de leeftijd van 18 jaar.

• Kinderen die naar een derde wereldland vertrekken of naar een Europees land waar een epidemie heerst, kunnen vanaf de leeftijd van 6 maanden gevaccinerde worden. Nadien moet het kind dan opnieuw gevaccineerd worden volgens het normale schema (op 12 maanden met minstens 4 weken interval tussen de eerste en de tweede dosis, en op de leeftijd van 10-13 jaar).

• Vaccinatie wordt in geval van verhoogd risico op besmetting eveneens aangeraden aan volwassenen geboren na 1970 die niet eerder (volledig) gevacci- neerd werden (of daaraan twijfelen) en die de ziekte niet hebben doorgemaakt :
  – reizigers naar derdewereldlanden en landen waar mazelen nog veel voorkomt,
  – artsen en ziekenhuispersoneel.

• Een volledige vaccinatie omvat twee dosissen van het MBR-vaccin. Indien men slechts één dosis heeft ontvangen, dan volstaat een tweede dosis. Indien de persoon niet werd gevaccineerd of wanneer de vaccinatiegegevens ontbreken, moeten twee dosissen worden toegediend met een minimum interval van 4 weken. Het accidenteel toedienen van meer dan 2 dosissen van het MBR-vaccin leidt slechts uitzonderlijk tot bijwerkingen.

• Zwangere vrouwen mogen niet gevaccineerd worden tegen mazelen. Na de vaccinatie mag een vrouw in de vruchtbare leeftijd minstens gedurende één maand niet zwanger worden.

Referenties :
– Measles. ECDC.
– Measles. Surveillance data. ECDC
– Datas Dienst Epidemiologie. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid.
– Simone B, Carrillo-Santisteve P, Lopalco PL. Healthcare workers’ role in keeping MMR vaccination uptake high in Europe : a review of evidence. Euro Surveill. 2012;17(26):pii=20206.
– Plotkin S, Orenstein WA. Measles. Vaccines. 5th ed. WB Saunders Company; 2008.
– Vaccinatiegids. Hoge Gezondheidsraad.