Deux vaccins contre les papillomavirus humains (HPV) ont été autorisés il
y a quelques années déjà en Europe : le vaccin quadrivalent Gardasil^® de Sanofi Pasteur MSD (Silgard^® est aussi commercialisé dans certains pays par Merck Sharp & Dohme),
et le vaccin bivalent Cervarix^® de GlaxoSmithKline Biologicals. Ces deux vaccins sont inactivés. Leurs dossiers d’enregistrement montraient qu’ils ont un bon profil de sécurité et de protection contre les HPV à haut risque de types 16 et 18, qu’on estime responsables d’environ 73% des cas de cancer du col de l’utérus en Europe. Le vaccin quadrivalent protège en outre contre les HPV 6 et 11, qui causent la plupart des cas de verrues génitales. Dans les grands essais de phase III, ces deux vaccins ont démontré prévenir plus de 90% des lésions précancéreuses associées aux types 16 et 18, chez des patientes non infectées préalablement par un de ces deux types d’HPV.

Efficacité et sécurité

Vaccins bi- et quadrivalent

Une revue systématique et méta-analyse publiée en 2011 [2] a évalué l’efficacité
et la sécurité des vaccins (bivalent et quadrivalent) contre l’HPV, en se basant sur les études publiées jusqu’au 31 juillet 2009.
Sept essais contrôlés randomisés ont été sélectionnés. Le critère principal d’efficacité retenu était la prévention des lésions de haut grade du col utérin ou des adénocarcinomes ou des carcinomes in situ du col utérin. Les infections persistantes constituaient un indicateur intermédiaire.
Les sept essais ont inclus 44.142 femmes dans le monde. Les données recueillies ont confirmé que les vaccins sont sûrs, bien tolérés et efficaces pour la prévention des infections persistantes et des maladies du col utérin associées aux types d’HPV inclus dans les vaccins.

Vaccin bivalent

Par ailleurs, les résultats d’une étude menée au Japon et l’actualisation des résultats d’études en cours, portant sur le seul vaccin bivalent cette fois, ont été publiés en 2009, 2010 et 2012 [3] [4] [5] [6] [7].
Les résultats confirment l’efficacité du vaccin : celle-ci est de 100% vis-à-vis des lésions CIN3+ associées aux HPV 16 et 18 chez les vaccinées indemnes au départ d’infection à HPV (« HPV-naïves ») ; elle atteint 93% vis-à-vis des lésions CIN3+ chez les vaccinées « HPV-naïves », indépendamment du type d’HPV présent dans la lésion et en incluant les lésions sans ADN d’HPV détecté. Les résultats démontrent une protection croisée plus particulièrement contre les HPV 33, 31, 45 et 51. Ainsi, l’efficacité du vaccin chez les vaccinées « HPV-naïves » était de 56,2% (IC 37,2 à 69,9) contre les lésions CIN2 + associées aux 12 types d’HPV (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, et 68), non contenus dans le vaccin, en présence ou non d’une co-infection HPV-16/18, et de 91,4 % (IC 65 à 99) vis-à-vis des lésions CIN3+.
Ces publications confirment aussi la sécurité du vaccin. Le recul des études était chez les jeunes femmes de 7,3 ans depuis l’administration du vaccin.

Incertitude

Il demeure une incertitude sur la durée d’une immunité efficace et sur l’éventuelle nécessité de rappels. Les données sur l’immunogénicité à long terme des vaccins montrent que dans la plupart des cas, les taux d’anticorps restent plusieurs fois plus élevés que suite à une infection naturelle, jusqu’à sept ans après la vaccination. Ces taux baissent rapidement dans les deux années suivant la vaccination, puis à un rythme plus lent par la suite. La poursuite des études sur l’efficacité à long terme et sur l’immunogénicité des vaccins est indispensable pour évaluer leur impact en santé publique.

Evaluations économiques

Plusieurs modèles complexes ont été produits pour évaluer le rapport coût/ efficacité des deux vaccins. Ils sont fondés sur de nombreuses hypothèses, avec certaines données variables d’un pays à l’autre. La comparaison entre le vaccin bivalent et le vaccin quadrivalent a aussi des limites liées aux caractéristiques propres des deux vaccins. Ainsi, compte tenu des données sur la charge de morbidité des verrues ano-génitales, certains modèles estiment que le vaccin bivalent devrait coûter de 20 à 42 euros de moins que le vaccin quadrivalent, par dose, pour être tout aussi rentable. Par contre, ces modèles ne tiennent pas compte de l’impact potentiel sur l’incidence des cancers du col, des différences de protection croisée à long terme ou de durée de l’immunité induite par les vaccins.
Des connaissances et recherches complémentaires devront valider à l’avenir ces comparaisons économiques [8] [9] [10].

Vaccination des garçons et hommes jeunes

L’hypothèse d’inclure les garçons dans les programmes de vaccination généralisée est régulièrement évoquée. L’argument avancé en faveur de cette option est la prévention des maladies liées aux papillomavirus humains, comme les condylomes, les cancers anaux et buccaux. En outre, une vaccination universelle des garçons renforcerait l’impact de la vaccination des jeunes filles, par immunité de groupe (herd immunity). Les études menées reposent sur l’usage du vaccin quadrivalent ; elles sont récentes et les résultats encore limités. A ce stade, elles confirment une réponse immunitaire au vaccin globalement similaire - voire supérieure - à celle obtenue chez les jeunes filles ; la tolérance et la sécurité du vaccin
sont bonnes [11] [12]. Une étude évaluant la protection vaccinale contre les condylomes acuminés et les néoplasies anales suggère un effet préventif, mais les résultats ne sont pas statistiquement significatifs [13]. Parallèlement, des études socio-économiques ont été menées pour évaluer l’hypothèse d’une extension de la vaccination aux garçons ; elles ne semblent pas favorables à cette hypothèse. Cependant, leurs conclusions doivent être considérées avec prudence en raison des nombreuses incertitudes existantes (durée de protection du vaccin, interactions avec la couverture vaccinale des jeunes filles, incidence précise de la morbidité liée aux infections à HPV chez l’homme, etc).
Des études devront réévaluer cette hypothèse dans les prochaines années. Par contre, les données actuelles disponibles semblent montrer que la vaccination ciblée des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes peut avoir un rapport coût-efficacité positif.

Perspectives en matière de schémas vaccinaux

Les schémas recommandés sont 0 - 1 - 6 à 12 mois pour le Cervarix^® et 0 - 2 - 6 à 12 mois pour le Gardasil^®.
Un des éléments importants expliquant le coût et la difficulté d’implanter cette vaccination est ce schéma comportant 3 doses à administrer en 6 mois. Les résultats d’un essai clinique ouvrent une piste de réflexion sur un réajustement du schéma vaccinal. Réalisée avec le vaccin bivalent, cette étude ne montre pas de différences statistiquement significatives après un suivi de 4 ans, selon que les personnes aient reçu 1 ou 2 doses de vaccin contre l’HPV, en comparaison avec un schéma à 3 doses. Ces résultats doivent évidemment être confirmés par d’autres études et sur une plus longue durée [14].

Perceptions de la vaccination

L’autorisation parentale de vacciner est évidemment requise, puisque la plupart des programmes européens recommandent un âge de vaccination compris entre 10 et 14 ans. L’obtention de cet accord parental est parfois difficile.
Plusieurs facteurs influencent l’adhésion à la vaccination :

• d’une part, la peur des effets indésirables a été éveillée et entretenue par quelques médias et par des rumeurs ; l’importance de diffuser une information précise sur les bénéfices attendus et effets indésirables, basée sur l’EBM, est soulignée ;
• d’autre part, certains parents et professionnels craignent un impact de
  la vaccination sur le comportement sexuel des jeunes filles (effet permissif, fausse assurance contre les infections sexuellement transmissibles - IST-, etc).
  Une étude de cohorte rétrospective récente publiée dans Pediatrics réfute cette hypothèse [15]. Différents items (grossesse, consultation pour IST ou diagnostic d’IST, consultation pour contraception) ont été relevés dans un groupe de 493 jeunes filles vaccinées, comparées à 905 jeunes filles non vaccinées contre l’HPV. Les auteurs concluent que la vaccination contre l’HPV à l’âge recommandé de 11-12 ans n’est pas associée à un accroissement de l’activité sexuelle.

L’incidence du cancer du col de l’utérus

Le cancer du col est à l’échelle planétaire le cancer le plus répandu chez la femme, après celui du sein. La Belgique connaît, comme la plupart des pays occidentaux, une incidence moindre, de l’ordre de 13 à 14/100.000 femmes. Le risque cumulatif d’un diagnostic de cancer du col avant l’âge de 75 ans est estimé à 1%. Environ une femme sur trois atteinte de ce cancer en décède.