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Pneumocoqueprint

Nouvelles recommandations 2013

publié le jeudi 5 décembre 2013

Le Conseil Supérieur de la Santé a actualisé ses fiches relatives à la vaccination contre le pneumocoque.

Nous reprenons dans cet article l’essentiel des nouvelles recommandations.

Les vaccins

Deux types de vaccins sont actuellement disponibles :

  1. Le vaccin polysaccharidique à 23 valences (PPV23 – Pneumo23TM ; 23,4 €)
  2. Les vaccins conjugués.
    Le vaccin conjugué à 13 valences (PCV13 - Prévenar 13TM ; 74,55 €) est enregistré pour les nourrissons et enfants âgés de 6 semaines à 18 ans, et plus récemment pour les adultes de 18 ans et plus.
    Un vaccin conjugué à 10 valences, enregistré uniquement pour les enfants de 6 semaines jusqu’à 5 ans, est également disponible en Belgique (PCV10 - SynflorixTM ; 70,44 €).

Le vaccin polysaccharidique à 23 valences (PPV23)

Le PPV23 est un mélange de 23 des polysaccharides capsulaires les plus fréquemment rencontrés dans les cas d’infections invasives à pneumocoques. Il est enregistré pour les sujets âgés de deux ans et plus, qui présentent un risque élevé d’infection pneumococcique (voir plus bas), dans une indication de prévention des pneumonies et des autres infections systémiques liées aux pneumocoques dont les sérotypes sont inclus dans le vaccin.
Les études disponibles (rétrospectives cas-contrôle et de cohorte) permettent d’évaluer le taux de protection à 50% environ, vis-à-vis des infections invasives à pneumocoque chez des personnes en bonne santé âgées de 65 à 80 ans. Les méta-analyses disponibles confirment une protection chez l’adulte en bonne santé vis-à-vis des infections invasives, ce qui n’est pas le cas pour les personnes ayant un risque accru. Aucune protection contre la pneumonie sans bactériémie n’a été démontrée.
L’étude de l’immunogénicité du vaccin montre l’obtention de taux d’anticorps suffisants jusqu’à 5 ans après l’administration, chez des adultes et personnes âgées en bonne santé.
Chez les personnes âgées et fragilisées et celles très âgées (> 80 ans), ainsi que chez les patients ayant des troubles immunitaires, la réponse immunitaire est moindre et les concentrations en anticorps diminuent plus rapidement.
Le vaccin est administré en sous-cutanée profonde ou en intramusculaire. Les effets indésirables sont locaux (douleur et induration au site d’injection), parfois une sensation de fièvre et de fatigue et des douleurs musculaires ou articulaires. Une réaction locale sévère peut être observée après une revaccination prématurée.

Le vaccin conjugué à 13 valences (PCV13)

Le PCV13 est un mélange de 13 des polysaccharides capsulaires les plus fréquents, associés chacun à une protéine porteuse qui permet de solliciter l’immunité dépendant des cellules T (mémoire immunitaire).
Il est enregistré pour les enfants et pour les adultes de 18 ans et plus, avec comme indication l’immunisation active pour la prévention des pathologies invasives, y compris la méningite et la pneumonie bactériémique provoquée par Streptococcus pneumoniae.
Nous ne disposons pas des résultats des études actuellement en cours pour évaluer le taux de protection conféré par le PCV13 chez l’adulte.
Cependant, l’efficacité clinique est démontrée chez les nourrissons et les enfants, pour la prévention des infections invasives à pneumocoque (ainsi que de la pneumonie et de l’otite moyenne). Une diminution du portage pharyngé des sérotypes inclus dans le vaccin conjugué a aussi été constatée, induisant une diminution d’incidence des souches couvertes par le vaccin parmi la population non vaccinée avec le vaccin conjugué.
Une étude prospective à grande échelle est en cours, à la demande des Autorités d’enregistrement américaines et européennes, afin de mesurer la protection procurée chez l’adulte par le PCV13 contre la pneumonie à pneumocoque community-acquired.
L’étude de l’immunogénicité du vaccin montre l’obtention de taux d’anticorps comparables à significativement plus élevés qu’après administration du PPV23, chez les personnes de plus de 50 ans et chez celles présentant des maladies chroniques.
Dès 70 ans, en présence ou non d’une comorbidité, les patients vaccinés auparavant avec le PPV23 ont une réponse en anticorps meilleure après revaccination par le PCV13, en comparaison avec une revaccination par le PPV23.
Autre constatation, suite à une vaccination initiale par le PCV13, la revaccination au moyen du PCV13 ou du PPV23 entraîne des titres d’anticorps plus élevés que ceux obtenus suite à la primovaccination (effet « booster »).

Le vaccin est administré en intramusculaire.

Les effets indésirables sont généralement locaux (douleur et induration au site d’injection) ; parfois sont constatées aussi une sensation de fièvre et de fatigue et des douleurs musculaires ou articulaires. Les effets indésirables ont une fréquence similaire chez des adultes vaccinés auparavant par le PPV23 ou le PCV13.

Enfants

Vaccination généralisée des enfants

Le vaccin conjugué à 13 valences (PCV13) a été sélectionné, depuis septembre 2011, par les Communautés, dans le cadre de leurs programmes de vaccination.
Ce vaccin est donc proposé gratuitement aux vaccinateurs pour la primo-vaccination des nourrissons (2 doses, la première à 8 semaines et la seconde à 16 semaines) et pour le rappel à 12 mois.

Vaccination des enfants présentant un risque accru de maladies invasives à pneumocoque (MIP)

Trois groupes d’enfants sont considérés comme courant un risque accru de PIM :

1 - Les enfants immunocompétents

  • Porteurs d’implant cochléaire ;
  • Atteints d’une maladie cardiaque chronique (notamment une maladie cardiaque cyanogène congénitale, une insuffisance cardiaque, une hypertension avec complications cardiaques) ;
  • Atteints d’une pneumopathie chronique (bronchectasie, mucoviscidose, dysplasie bronchopulmonaire, fibrose pulmonaire interstitielle, maladie neuromusculaire avec risque d’aspiration, asthme grave traité par stéroïdes systémiques) ;
  • Atteints de maladies métaboliques ;
  • Présentant une fuite de liquide céphalorachidien (suite à un traumatisme ou une intervention chirurgicale crânienne majeure).

2 - Les enfants avec asplénie fonctionnelle ou dysfonctionnement de la rate (par exemple : drépanocytose homozygote) ou splénectomie.

3 - Les enfants souffrant d’immunodépression :

  • Immunodéficience congénitale ;
  • Traitement immunosuppresseur [1] et autres immunodéficiences acquises, y compris leucémies, néoplasmes, lymphomes, greffes de moelle osseuse et d’organe solide et infections par le VIH ;
  • Maladie rénale chronique (syndrome néphrotique, insuffisance rénale chronique) ;
  • Diabète non équilibré.

Chez les patients appartenant à un groupe à risque élevé et diagnostiqués avant l’âge de 6 mois, la vaccination de base au moyen d’un vaccin antipneumococcique conjugué s’effectue idéalement selon un schéma à 3 doses avant 12 mois - soit une dose de plus que pour les bébés en bonne santé - et un rappel à l’âge de 12 mois.

Les autres enfants doivent, dans un premier temps, être immunisés
au moyen du vaccin antipneumococcique conjugué (PCV13). Ensuite, il convient de les immuniser au moyen du vaccin polysaccharidique (PPS23V). Le schéma varie selon l’âge et les antécédents vaccinaux de l’enfant.

Tableau 1 - Schéma vaccinal pour les enfants de 0 - 18 ans à risque accru.

Age de l’enfant PCV13 PPV23
2 à 12 mois 3 doses PCV13 et un rappel PCV13 à l’âge de 12 mois Après vaccination complète avec PCV : une dose PPV23 après le 2ème anniversaire
> 12 mois à 5 ans

• déjà vacciné avec 2 doses de primovaccination de PCV7 et un booster de PCV7 ou 2 doses de primovaccination de PCV13 avant l’âge de 12 mois
Une dose de rappel PCV13 Après vaccination complète avec PCV13 et à au moins 8 semaines d’intervalle de la dernière dose de PCV13 : une dose PPV23 après le 2ème anniversaire
> 12 mois à 5 ans

• aucune vaccination ou vaccination incomplète
2 doses PCV13 à 8 semaines d’intervalle Après vaccination complète avec PCV13 et à au moins 8 semaines d’intervalle de la dernière dose de PCV : une dose PPV23 après le 2ème anniversaire
> 5 ans 1 dose PCV13 peut être administrée jusqu’à l’âge de 18 ans 1 dose PPV23 à au moins 8 semaines d’intervalle de la dernière dose de PCV13

Adultes

La vaccination contre le pneumocoque concerne trois groupes distincts d’adultes.

1 - Les adultes présentant un risque accru d’infection pneumococcique

  • Adultes présentant un trouble immunitaire [2] ;
  • Adultes présentant une asplénie anatomique et/ou fonctionnelle, une drépanocytose ou une hémoglobinopathie ;
  • Adultes présentant une fuite du liquide céphalo-rachidien ou porteur d’un implant cochléaire.

2 - Les adultes présentant une comorbidité
• souffrance cardiaque chronique ;
• souffrance pulmonaire chronique ou fumeurs ;
• souffrance hépatique chronique ou abus d’alcool ;
• souffrance rénale chronique ;

3 - Les personnes en bonne santé de 65 ans et plus
Dans les nouvelles recommandations du Conseil Supérieur de la Santé, certains schémas recommandés combinent, en alternance, le vaccin conjugué PCV13 et le vaccin polysaccharidique PPV23.

Tableau 2 - Schéma vaccinal pour les adultes (19 - 75 ans)

1. Adultes de 19 à 75 ans à risque accru d’infection pneumococcique

  • Primovaccination PCV13 suivi de PPV23 après 8 semaines
  • Revaccination PPV23 tous les 5 ans*

2. Adultes de 50 à 75 ans présentant une comorbidité et personnes en bonne santé de 65 à 75 ans

  • Primovaccination
    - PPV23
    - ou PCV13 suivi de PPV23 après 8 semaines
  • Revaccination : revaccination unique au moyen du PPV23 après 5 ans

3. Adultes de plus de 75 ans

  • Au-delà de 75 ans, on peut envisager, chez les personnes non vaccinées, une vaccination unique par le PPV23 ou une vaccination au moyen du PCV13 suivie du PPV23 huit semaines plus tard en fonction des caractéristiques cliniques individuelles (l’absence de fragilité liée à l’âge et/ou de comorbidité importante entraîne une bonne réponse immunitaire). Il n’est pas recommandé de revacciner.
  • Les preuves de l’efficacité d’une vaccination antipneumococcique au-delà de l’âge de 80 ans sont peu nombreuses.

* Voir recommandations spécifiques

Aspects spécifiques

Splénectomie

Idéalement, les patients devraient recevoir leur vaccination au moins 2 à 6 semaines avant de subir une splénectomie non urgente. Si la splénectomie est réalisée dans l’urgence, la première dose de vaccin peut être administrée au patient avant son départ de l’hôpital et, idéalement, au moins 14 jours après la splénectomie afin d’obtenir de meilleures réponses immunitaires fonctionnelles.

Rappels

Une réimmunisation au moyen du PPS23V est recommandée tous les 5 ans chez les patients présentant une asplénie, asplénie fonctionnelle ou splénectomie.

Traitements immunosuppresseurs

La vaccination antipneumococcique devrait, si possible, être administrée au plus tard deux semaines avant le début du traitement immunosuppresseur. Une nouvelle vaccination antipneumococcique (schéma en fonction de l’âge) est également recommandée un an après une greffe de moelle osseuse, 6 mois après une greffe d’organe solide.

Conclusions

La vaccination généralisée des bébés contre le pneumocoque est bien réalisée. En 2012, la couverture vaccinale des bébés atteint, pour 3 doses, en Flandre, 96,5% et, en Wallonie, 89,2 %.
La vaccination des personnes à risque accru d’infections invasives à pneumocoque est par contre encore trop souvent négligée. L’enquête de santé par interviews menée par l’Institut de Santé publique en 2008 montre que 11% seulement de la population à risque (65 ans ou plus / 45 ans ou plus avec une maladie chronique) déclare avoir été vaccinée contre le pneumocoque au cours des 5 dernières années. Chez les personnes de 65 ans et plus, le taux de vaccination déclaré est aussi très faible (dans les 10%). Aucun changement notable du pourcentage de personnes à risque vaccinées contre le pneumocoque n’a été constaté entre les enquêtes 2004 et 2008.

Le vaccin conjugué PCV13 est plus immunogène que le vaccin polysaccharidique PPV23 chez les personnes de plus de 50 ans. Vu le prix du vaccin PCV13 se pose la question de la balance coût/bénéfice.

Les nouveaux schémas recommandés, s’appuyant sur le vaccin conjugué et le vaccin polysaccharidique, pourraient permettre une remobilisation des médecins en vue d’une meilleure protection des groupes de population à risque accru.

Références :
- Fiche CSS 8757 - Vaccination des enfants à risque accru d’infections invasives à pneumocoques - http://www.vaxinfopro.be/IMG/pdf/css8757enfrisquepneumo2013.pdf
- Fiche CSS 8538 - Vaccination de l’enfant et de l’adolescent contre le pneumocoque -
http://www.health.belgium.be/eportal/Aboutus/relatedinstitutions/SuperiorHealthCouncil/publications/factsheetsvaccination/index.htm#.UpXlYe3oF39
- Fiche CSS 8817 - Vaccination de l’adulte contre le pneumocoque -
http://www.vaxinfopro.be/IMG/pdf/css_8817_adulte_pneumoccoque.pdf

[1La liste des médicaments immunosuppresseurs peut être consultée en pages 26 – 28 de l’avis n° 8561 du CSS « Vaccination d’enfants et d’adultes immunodéficients et malades chroniques http://www.vaxinfopro.be/IMG/pdf/avis_css_8561.pdf

[2La liste de ces personnes peut être consultée en pages 23 – 25 de l’avis n° 8561 du CSS « Vaccination d’enfants et d’adultes immunodéficients et malades chroniques http://www.vaxinfopro.be/IMG/pdf/avis_css_8561.pdf


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