FR | NL
Home | Over Vax Info | Links | Contacteer ons

Pneumokokkenprint

Advies van de Hoge Gezondheidsraad

gepubliceerd op zondag 1 mei 2011

De Hoge Gezondheidsraad stelt in een advies voor om voor de overheidsprogramma’s inzake pneumokokkenvaccinatie over te schakelen van het huidige 7-valent geconjugeerd vaccin op het nieuwe 13-valente vaccin.

De Streptococcus pneumoniae wordt op basis van hun polysaccharidenkapsel ingedeeld in 46 serogroepen die meer dan 92 verschillende serotypes omvatten. De beschermende antistoffen opgewekt door het pneumokokkenvaccin zijn serotypespecifiek. Toch bestaat er een wisselende kruisimmuniteit tussen verschillende serotypes.

Nieuwe vaccins

Momenteel wordt de pneumokokken-vaccinatie in België uitgevoerd met een 7-valent geconjugeerd vaccin (Prevenar). Gezien twee nieuwe vaccins op de Belgische markt zijn, met name een 10-valent en een 13-valent geconjugeerd pneumokokkenvaccin, heeft de Hoge Gezondheidsraad (HGR) deze met het 7-valent geconjugeerd vaccin vergeleken.
Het 7-valent geconjugeerde vaccin gebruikt als dragereiwit een gemo-dificeerde difterietoxine voor serotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F en 23F. Het vaccin werd in België vanaf januari 2007 geïntegreerd in het basisvaccinatieschema van de Gemeenschappen en gratis ter beschikking gesteld van de vaccinatoren volgens een 2+1 schema (eerste reeks van 2 dosissen op 2 en 4 maanden en een herhaling op 12 maanden) en met een inhaalvaccinatie voor kinderen tot 2 jaar. De vaccinatiegraad werd in 2008-2009 op meer dan 95% geschat voor de eerste dosis, meer dan 90% voor de tweede en 81-89% voor de derde dosis.

Twee nieuwe vaccins, een 10-valent en een 13-valent vaccin , zijn goedgekeurd door het European Medicines Agency. Het 10-valent vaccin (Synflorix™, GSK) bevat antigenen van de zeven serotypes van PCV7 naast de serotypes 1, 5 en 7F. In het 10-valent vaccin zijn 8 van de serotypes geconjugeerd met een Haemophilus influenzae-eiwit, de serotypes 18C en 19F zijn geconjugeerd met respectievelijk het tetanusanatoxine en het difterieanatoxine. Het 13-valent vaccin (Prevenar13™, Pfizer) bevat ook de zeven serotypes van PCV7 naast de serotypes 1, 3, 5, 6A, 7F en 19A; alle antigenen zijn geconjugeerd met het gemodificeerde difterietoxine.

Daarnaast bestaat nog een 23-valent polysaccharidevaccin (tegen serotypes 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F en 33). Het nog niet volledig ontwikkelde immuunsysteem bij jonge kinderen reageert onvoldoende op de stimulatie door polysacchariden en de doeltreffendheid van het vaccin is zeer beperkt onder de 2 jaar. Dit vaccin wordt wel aanbevolen om 65-plussers en personen met een verhoogd risico op een pneumokokkeninfectie te vaccineren, ongeacht hun leeftijd.

Epidemiologie

Infecties met pneumokokken komen in de pediatrie vaak voor. Jaarlijks sterven wereldwijd minstens 735.000 kinderen jonger dan 5 jaar aan pneumokokkeninfecties (11% van de sterfgevallen voor deze leeftijdsgroep).

Invasieve infecties

In de praktijk zijn invasieve infecties (IPD) beperkt tot meningitis, septicemie, bacteriemische pneumonie en/of empyemen, bacteriëmie van ongekende oorsprong en andere zeldzamere infecties (artritis, peritonitis, etc.). Voordat het pneumokokkenvaccin bij kinderen werd aanbevolen, varieerde de incidentie van invasieve infecties sterk van land tot land. In België wordt het totale aantal gevallen van IPD bij kinderen jonger dan 5 jaar geschat op 414 na correctie door onderrapportering, dit is een incidentie van 72/100.000. Bij kinderen jonger dan 2 jaar werd de incidentie van IPD op 130/100.000 geschat en bij kinderen tussen 2 en 5 jaar op 35/100.000.
In België daalde de incidentie van IPD met 23 tot 46% bij kinderen jonger dan 2 jaar tussen de prevaccinatieperiode (2002-2003) en 2008. De vaccinale serotypes zijn bijna verdwenen, maar werden gedeeltelijk ‘vervangen’ door niet-vaccinale serotypes, in het bijzonder 7F, 19A en 33F.
Bij 2- tot 4-jarigen steeg echter de globale incidentie, wat te wijten is aan de zeer sterke toename van infecties veroorzaakt door niet-vaccinale serotypes. Vooral serotype 1 nam toe, dat geassocieerd wordt met een toenemend aantal gevallen van empyeem. Deze toename van gecompliceerde pneumonieën werd al waargenomen voor de introductie van de vaccinatie.
De globale impact van de vaccinatie met het 7-valent vaccin is in België minder spectaculair dan in de VS door een hogere vervanging van serotypes die niet in het vaccin zijn opgenomen. De impact is wel vergelijkbaar met die in andere Europese landen. Op het vlak van invasieve ziektes zijn vooral de bacteriemieën gedaald. Wat meningitis betreft, is het effect beperkt door het toenemende aantal gevallen veroorzaakt door niet-vaccinale serotypes (niet-significante daling en klein aantal gevallen).
Gezien de huidige Belgische epide-miologie en de hoge incidentie van pneumokokken serotype 19A, in het bijzonder bij de ernstigste infecties (8 aan het referentie laboratorium gemelde meningitiden in 2009), biedt het 13-valent vaccin theoretisch een ruimere dekkingsgraad (65% voor 6 bijkomende serotypes bij kinderen jonger dan 5 jaar in 2008) dan het 10-valent vaccin (38 % voor 3 bijkomende serotypes bij kinderen jonger dan 5 jaar in 2008). Deze theoretisch ruimere dekkingsgraad houdt geen rekening met een hypothetische kruisbescherming van de 19F antistoffen tegen het serotype 19A dat vervat zit in het 10-valent vaccin.

Niet-invasieve infecties

In Europa wordt de jaarlijkse incidentie van pneumonieën geschat op 6/100 kinderen onder de leeftijd van 5 jaar, wat overeenkomt met jaarlijks meer dan 3 miljoen nieuwe gevallen. Pneumonie blijft één van de meest voorkomende doodsoorzaken in de pediatrie. S. pneumoniae is het bacteriële agens dat in onze regio’s het meest voorkomt.
In België zijn er geen incidentiegegevens voor pneumonie bij kinderen, noch voor ambulante zorg, noch voor ziekenhuisopnames. Toch wijzen de Minimaal Klinische Gegevens (MKG) erop dat elk jaar gemiddeld meer dan 4.000 kinderen jonger dan 5 jaar met een pneumonie in het ziekenhuis worden opgenomen (2000-2007). In twee derde van de gevallen wordt het etiologische agens niet vermeld.
Volgens een recente Cochrane meta- analyse van gerandomiseerde gecontro-leerde studies bleek geconjugeerde pneumokokkenvaccinatie een doel-treffendheid van 27% te hebben tegen radiologisch bevestigde pneumonieën bij HIV-negatieve kinderen jonger dan 2 jaar. In België daalde de incidentie van bacteriëmische pneumonieën veroor-zaakt door vaccinale serotypes bij kinderen jonger dan 2 jaar, maar niet de globale incidentie.
Hoewel er geen betrouwbare epide-miologische gegevens over de incidentie van pneumonieën in België beschikbaar zijn, kan aangenomen worden dat beide nieuwe vaccins een potentieel grotere impact zullen hebben op pneumonieën dan het huidige 7-valent vaccin, in het bijzonder voor serotypes 1, 7F en 5.
Acute middenoorinfecties (Acute Otitis Media, AOM) zijn de meest voorkomende reden voor raadpleging in de pediatrie. 80 % van de kinderen vertoont voor de leeftijd van 3 jaar tenminste een episode van AOM. In België is de geschatte jaarlijkse incidentie 136/1000 voor kinderen jonger dan 4 jaar. Dit komt neer op meer dan 65.000 gevallen per jaar. Ongeveer 80% van de AOM worden door S. pneumoniae en H. influenzae veroorzaakt, waarbij de pneumokok in het algemeen iets meer voorkomt. Moraxella catharralis is de derde meest frequente kiem en soms wordt S. pyogenes aangetroffen.
Volgens een recente Cochrane review bedraagt de doeltreffendheid van het 7-valente vaccin tegen AOM 6 tot 7 % procent. Dit is marginaal, maar kan toch een impact hebben gezien de frequentie van de ziekte. De doeltreffendheid is groter voor recidiverende AOM en na het plaatsen van trommelvliesbuisjes. Anderzijds wijzen verschillende studies op een toename van de niet-vaccinale serotypes, in het bijzonder 19A (intermediair of penicillineresistent).
Het valt te verwachten dat het 10-valent vaccin beter tegen acute otitis media beschermt door de bijkomende bescherming tegen niet-typeerbare Haemophilus influenzae. Deze bij-komende bescherming ten opzichte van het 13-valent vaccin wordt geschat op ongeveer 10%, of het vermijden van 6.500 tot 33.000 episodes, naargelang de bron.

Advies

Volgens de HGR ligt de prioriteit op het vlak van volksgezondheid bij de preventie van ernstige invasieve infecties, met mogelijk dodelijke afloop of die onomkeerbare neurologische restletsels kunnen veroorzaken.
Rekening houdend met de lokale epidemiologie moet het vaccin dat de beste bescherming biedt tegen deze ernstige infecties gekozen worden.
Op dit moment beantwoordt een 13-valent pneumokokkenvaccin met de serotypes 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F en 23F het best aan deze eisen. Daarom adviseert de HGR om voor de overheidsprogramma’s over te schakelen op dit 13-valent vaccin zodra de huidige overheidsopdrachten van de Gemeenschappen aflopen.

Referentie
Publicatie van de Hoge Gezondheidsraad nr 8687 (6 oktober 2010). Vaccinatie tegen pneumokokken bij kinderen. 7-, 10- en 13-valent pneumokokkenvaccin.

Voor de praktijk

De vaccinatie met het geconjugeerde vaccin Pn7V wordt voor alle zuigelingen aanbevolen.
Het vaccinatieschema voor zuigelingen met het geconjugeerde vaccin omvat drie dosissen, met name op de leeftijd van 8 weken, 16 weken en 12 maanden.

Inhaalschema
- Indien de eerste dosis voor de leeftijd van 10 maanden is gegeven, wordt de 2de dosis toegediend na 8 weken, de 3de dosis op de leeftijd van 12 maanden of 6 maanden na de 2de dosis;
- Indien de 1ste dosis werd toegediend op 10 of 11 maanden, dan wordt de 2de dosis toegediend na 6 maanden.
- Indien de 1ste dosis tussen de 12de en 24ste maand werd gegeven, dan is geen supplementaire dosis nodig.

Na de leeftijd van 2 jaar wordt de vaccinatie enkel aanbevolen voor kinderen met een sterk verhoogd risico van invasieve pneumokokkeninfecties.

Bron:
Vaccinatiegids versie 2009, Hoge Gezondheidsraad


Abonneer u op de nieuwsbrief