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HPV (papillomavirus humain)print

Rapport du KCE sur l’impact de la vaccination des garçons

publié le dimanche 24 février 2019

Le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) a publié un rapport sur l’impact médical et économique de la vaccination des garçons contre l’HPV. Le KCE confirme que la vaccination contre l’HPV des garçons âgés de 9 à 14 ans a un rapport coût/bénéfices positif. Entre-temps, les deux communautés ont décidé d’étendre la vaccination contre l’HPV aux garçons à partir de septembre 2019.

Depuis 2010, des programmes de vaccination destinés aux filles de 12 à 14 ans ont été organisés en Flandre et, depuis 2011, à Bruxelles et en Wallonie. Ils ont été introduits sur la base d’une recommandation du Conseil supérieur de la santé datant de 2007, visant uniquement à prévenir le cancer du col utérin. Ce programme de vaccination a beaucoup de succès en Flandre, se traduisant par une couverture vaccinale de 91%. Cependant, le succès est moindre à Bruxelles et en Wallonie, car seules 36 à 50% des filles y sont vaccinées.
Dans l’intervalle, il a été établi que le virus HPV était également responsable d’autres cancers, notamment les cancers anogénitaux et oro-pharyngés. En conséquence, les recommandations ont été révisées dans la plupart des pays occidentaux et une vaccination des garçons est également à l’ordre du jour dans notre pays. En 2017, le Conseil supérieur de la santé a adapté son avis. Il recommande dorénavant de vacciner les filles et les garçons entre 9 et 14 ans. Cette option de vaccination est également adoptée par la plupart des autres pays occidentaux. Une telle extension d’un programme de vaccination a évidemment un impact médical et économique. Il a été demandé au KCE de préciser cet impact (rapport coût-efficacité).

Epidémiologie des infections à HPV

Chaque année en Belgique, plus de 1.000 nouveaux cas de cancer sont causés par le papillomavirus humain (HPV). Il ne s’agit pas seulement de cancers du col utérin, mais aussi de cancers plus rares touchant le vagin, la vulve, le pénis et l’anus. Les trois derniers sont en augmentation dans notre pays. Au cours des dernières décennies, il a également été démontré que l’HPV était à l’origine d’un nombre croissant de cancers de la gorge (tumeurs oro-pharyngées). Un quart de tous ces cancers surviennent chez l’homme.

Tableau 1. Nombre de cancers attribuables au HPV (2017)

Type de cancersHommesFemmes% du total de ces cancers dus au HPV
Col utérin 634 100%
Anus 69 114 88%
Vulve 40 18%
Vagin 30 71%
Pénis 57 29-61%
Oro-pharynx 126 52 25%

En outre, le papillomavirus est également responsable des verrues anogénitales (condylomes acuminés), qui touchent entre 13.000 et 20.000 hommes et femmes chaque année. Les verrues anogénitales surviennent principalement chez les jeunes adultes (avec un pic avant 24 ans chez les femmes et entre 25 et 29 ans chez les hommes). Les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes y sont principalement exposés ; selon un réseau de médecins généralistes, ils ne représenteraient qu’environ 20% des cas. Dans environ 95% des cas, les HPV du type 6 et du type 11 en sont la cause. Les vaccins HPV4 et HPV9 couvrent ces deux types d’HPV.
Une infection à HPV a également été associée à une fertilité altérée, tant chez l’homme que chez la femme. Par souci de complétude, mentionnons aussi la papillomatose respiratoire récurrente, une tumeur rare et bénigne des voies respiratoires.

L’efficacité des vaccins contre l’HPV

Globalement, le rapport du KCE rapporte que les trois vaccins sur le marché (Cervarix™, Gardasil™ et Gardasil 9™) protègent contre 90% des lésions précancéreuses causées par les types d’HPV contenus dans les vaccins. Cette efficacité est particulièrement élevée chez les personnes "naïves" (qui n’ont jamais été en contact avec le virus).
En revanche, l’efficacité des vaccins est bien plus faible, dépassant rarement 50%, si l’on considère l’ensemble des lésions avancées dues à tous les types d’HPV confondus (contenus dans les vaccins ou pas). La grande efficacité de HPV2 contre les lésions précancéreuses avancées et le cancer du col utérin chez les personnes naïves constitue une exception (93% pour HPV2 contre 46% pour HPV4). Il existe peu ou pas de données probantes sur l’efficacité des vaccins contre l’HPV vis-à-vis des lésions précancéreuses du pénis et de l’oropharynx, ce qui explique pourquoi ils ne constituent pas une indication officielle de ces deux cancers. L’efficacité des vaccins HPV4 et HPV9 contre les verrues ano-génitales causées par les types de HPV contenus dans les vaccins est élevée, dépassant 95%, chez les sujets naïfs.

Pour le cancer du col utérin, HPV2 et HPV4 fournissent tous deux un certain niveau de protection croisée contre les types de HPV à haut risque autres que ceux qu’ils contiennent, en particulier 31, 33 et 45 (qui sont inclus dans le vaccin HPV9), mais HPV2 semble plus efficace à cet égard. Cette meilleure protection croisée peut expliquer la meilleure efficacité de HPV2 contre les lésions précancéreuses avancées et les cancers du col provoqués par tous les types de HPV. Les premiers résultats concernant HPV9 ne semblent pas indiquer une meilleure protection croisée qu’avec HPV4.
Une étude montre aussi une protection croisée significative de HPV2 contre les infections anales persistantes chez les femmes, mais il n’existe pas de données pour les lésions précancéreuses. HPV4 ne montre pas de protection croisée chez les hommes contre des lésions de l’anus, du pénis et les verrues ano-génitales dues à des types HPV que ce vaccin ne contient pas.
En ce qui concerne les cancers oro-pharyngés, HPV2 ne semble pas efficace contre les infections persistantes dues à 17 autres types.

Dans les pays où plus de 50% des filles sont vaccinées, on observe une diminution significative des verrues anogénitales chez les hommes de 15 à 39 ans et chez les femmes de 20 à 39 ans, ce qui suggère l’existence d’un effet indirect. Par contre, on constate, de façon inexplicable, une augmentation du nombre de lésions cervicales précancéreuses avancées chez les femmes âgées de 20 à 39 ans.

Dans les pays où moins de 50% des filles sont vaccinées, on n’observe aucun effet significatif sur les verrues ano-génitales ou les infections par HPV 16 et 18. Ceci ne peut toutefois pas être considéré comme une absence d’effet indirect car celui-ci met plus de temps à se manifester lorsque la couverture est faible.

Rapport coût-efficacité de la vaccination des garçons

Le KCE a étudié différents scénarios. La littérature médico-économique montre que, pour prévenir tous les cancers susmentionnés, il serait rentable d’étendre la vaccination des seules filles aux garçons, quel que soit le vaccin utilisé. Avec un faible taux de vaccination parmi les filles (comme c’est le cas à Bruxelles et en Wallonie), cette extension augmenterait encore la rentabilité.

Egalité entre garçons et filles

Le KCE considère que la décision d’étendre la vaccination aux garçons devrait également s’appuyer sur l’argument de l’égalité entre garçons et filles : proposer le vaccin uniquement aux filles est préjudiciable aux garçons car, chez les hommes également, le cancer lié à l’HPV survient.
La vaccination des filles offre bien une protection indirecte à leurs futurs partenaires sexuels, car elles les contamineront moins avec des virus. Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) ne pourront pas bénéficier de cette protection indirecte. La vaccination de tous les garçons garantirait donc que certains comportements sexuels ne soient pas stigmatisés, car tous les futurs HSH seraient vaccinés avant qu’ils ne deviennent sexuellement actifs.

Faisabilité et acceptabilité

Enfin, outre les questions cliniques et économiques relatives à l’extension du programme de vaccination aux garçons, il convient de prendre en compte des questions importantes concernant la faisabilité et l’acceptabilité. Étant donné que les garçons ne font pas partie du programme de vaccination actuel, le passage à une vaccination généralisée aura un impact majeur sur l’organisation des écoles et des services de santé.
La question de l’acceptabilité d’une vaccination généralisée ne doit pas non plus être sous-estimée, car la vaccination actuelle des filles rencontre beaucoup de réticences, en particulier en Wallonie où la couverture vaccinale est faible et où les groupes de pression anti-vaccination sont plus actifs.
La revue de la littérature du KCE montre que, dans les régions où le taux de vaccination des filles est faible, comme à Bruxelles et en Wallonie, il serait encore plus intéressant d’un point de vue strictement économique d’augmenter la vaccination des filles au lieu d’étendre cette vaccination aux garçons, mais cela irait à l’encontre du principe de l’égalité des sexes.

Extension de la vaccination aux garçons

Entre-temps, les deux communautés ont décidé d’étendre la vaccination contre l’HPV aux garçons, à partir de septembre 2019.
• En Communauté flamande, le vaccin contre l’HPV est mis à disposition gratuitement pour la vaccination des garçons dès la première année de l’enseignement secondaire ou dans certaines sections de l’enseignement spécialisé pour les garçons d’âge correspondant de 12 ans.
• En Fédération Wallonie-Bruxelles, le vaccin sera mis gratuitement à la disposition de tous les garçons âgés de 13 à 14 ans, ou qui fréquentent la deuxième année du secondaire ou la première année de D (différenciée).

Références :
Thiry N, Gerkens S, Cornelis J et al. Synthèse. Analyse coût-efficacité de la vaccination des garçons contre le virus HPV. Bruxelles : Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE). 2019. KCE Reports 308Bs. D/2019/10.273/12.


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