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Immunodépressionprint

Nouvel avis du Conseil Supérieur de la Santé

publié le lundi 10 décembre 2012

Le Conseil Supérieur de la Santé a émis un avis relatif à la vaccination d’enfants et d’adultes immunodéficients et malades chroniques.

Ce document très complet :
- répond à une large variété de situations que les médecins peuvent rencontrer dans leur pratique ;
- reflète la complexité de l’analyse qui doit être faite pour chaque cas individuel et démontre qu’une discussion multidisciplinaire est souvent nécessaire pour prendre les décisions adéquates pour le bien-être du patient.

Affections chroniques

Un chapitre de l’avis s’intéresse aux recommandations de vaccination en cas d’affections chroniques associées éventuellement à une immunosuppression limitée ou à un risque accru d’évolution sévère lors d’infections (voir encadré ci-dessous). Il concerne entre autres : le diabète, l’insuffisance rénale, la souffrance hépatique chronique, les affections cardiopulmonaires chroniques, la mucoviscidose, l’hémophilie, la radiothérapie étendue, etc.
Pour chacune de ces affections sont mentionnées dans un tableau les vaccinations recommandées, possibles ou déconseillées, aussi bien pour les enfants de moins de 16 ans que pour les adultes.

Selon le CSS, en cas d’affection chronique (extrait de l’avis)
1. il n’existe aucune contre-indication à l’administration en routine des vaccinations de base (voir carnet de vaccination du CSS et fiches individuelles CSS & vaccinations de rattrapage (www.css-hgr.be cliquez : Fr ; mot-clé : vaccin).
2. il n’existe aucune contre-indication à l’administration des vaccinations de voyage, même au moyen de vaccins vivants.

Exceptions :

  • aux personnes ayant subi une thymectomie fonctionnelle ou anatomique : pas d’administration de vaccins vivants (avec mention spéciale pour le vaccin contre la fièvre jaune) ;
  • aux personnes présentant une insuffisance rénale avancée, une cirrhose hépatique ou un diabète grave : le centre de vaccination spécialisé doit évaluer le risque de contamination par le virus de la fièvre jaune par rapport au risque de complications dues au virus vaccinal lui-même (en tenant compte d’une immunodépression plus ou moins limitée par la gravité de l’état pathologique, la durée et la stabilité de l’état pathologique, la présence de complications ou de comorbidités).

Affections immunosuppressives et/ou prise d’immunosuppresseurs : généralités

Le CSS résume, dans un premier temps, les règles générales chez les personnes qui présentent une affection immunosuppressive ou en cas de prise d’immunosuppresseurs.

Pourquoi vacciner ?


Il existe chez des patients immunodéficients une sensibilité accrue à l’égard d’un certain nombre d’infections contre lesquelles la vaccination est disponible, et un risque plus élevé d’évolution grave ou compliquée.

  • En cas de troubles immunitaires primaires (congénitaux), ce risque accru d’infection est inhérent à l’affection sous-jacente elle-même.
  • En cas de troubles immunitaires secondaires (acquis) :
    • Des maladies (auto)immunes inflammatoires chroniques non traitées, (appelées également Immune Mediated Inflammatory Diseases ou IMID), telles que les affections rhumatismales et les maladies systémiques (vasculites et maladies du tissu conjonctif), les maladies inflammatoires de l’intestin et le psoriasis, ne sont généralement pas ou pas significativement immunosuppressives en soi. Une exception à la règle : le lupus actif.
    • La prise de médicaments immunosuppresseurs, le type de médicament ou de combinaison de médicaments, le dosage et la durée totale de la prise jouent, à cet égard, un rôle prépondérant dans l’immunosuppression, qui peut être très variable.

A quelles règles de sécurité faut-il être attentif ?

  • En cas de maladies (auto) immunes inflammatoires
    Il n’existe pas de contre-indication à la vaccination au moyen des vaccins inactivés et vivants recommandés dans les fiches de vaccination du Conseil Supérieur de la Santé (www.css-hgr.be cliquez : Fr ; mot-clé : vaccin) en cas de maladies (auto)immunes inflammatoires non associées à la prise de médicaments immunosuppresseurs ; les vaccinations sont tout autant recommandées que pour la population en général.

    Les vaccinations en soi ne sont responsables ni d’une déstabilisation ou d’une exacerbation de la maladie (auto)immune inflammatoire, ni de son apparition. Bien qu’il existe quelques études de cas mal documentées, un lien de cause à effet n’est généralement pas prouvé. Si cela s’avére possible, il est préférable d’attendre que la maladie ait atteint un stade plus stable ou plus calme mais vous pouvez, si nécessaire (après concertation avec le spécialiste en charge du patient et après évaluation individuelle), procéder à la vaccination durant une période d’activité modérée ou grave de la maladie.

  • En cas d’affections immunosuppressives ou de prises d’immunodépresseurs.


Vaccins inactivés
L’administration de vaccins inactivés est sans danger (en l’absence d’allergie à l’égard d’un ou plusieurs composants du vaccin). La réponse immunitaire est toutefois souvent sous-optimale (protection moins certaine ou moins longue après vaccination), mais elle offre généralement une protection suffisante à un groupe important de patients.

Vaccins vivants
L’administration de vaccins vivants représente un risque possible de réplication accrue du micro-organisme contenu dans le vaccin et/ou d’infection invasive due à celui-ci. Cela peut entraîner des complications liées au vaccin, la persistance du micro-organisme chez le patient et/ ou une transmission indésirable. A titre d’exemples, on peut citer le vaccin oral contre la polio (qui n’est plus utilisé en Belgique), le vaccin contre la rougeole et celui contre la fièvre jaune. Sauf en cas de contamination HIV, aucun marquage précis n’est possible pour indiquer à partir de quel degré d’immunodépression les vaccins vivants peuvent susciter une telle infection. Consultez de préférence un spécialiste.

Quels délais faut-il respecter entre vaccination et traitement immunosuppressif ?

Il est préférable, en règle générale, d’attendre 4 semaines après l’administration de vaccins vivants avant de reprendre un traitement aux immunosuppresseurs. Après l’administration de vaccins inactivés, il n’est pas nécessaire de respecter un délai d’attente si le temps presse (p. ex. en médecine des voyageurs).
Les temps d’attente (généralement 3 mois) après l’arrêt d’un traitement aux immunosuppresseurs, avant de pouvoir administrer un vaccin vivant, sont détaillés dans l’avis du CSS – voir « Liste des médicaments immunosuppresseurs ».

Quelle est l’efficacité de la vaccination ?

L’efficacité de la vaccination est rarement étudiée de manière directe (mesure du nombre de cas de maladie). Dans un nombre limité de situations seulement, l’immunogénicité est étudiée sur base de la détermination des anticorps. La quantité d’anticorps ne constitue pas toujours la mesure optimale quant à la protection après vaccination : ce paramètre ne tient d’ailleurs pas compte de la fonction immunitaire totale (affinité/avidité des anticorps, durée de la réponse immunitaire humorale, mémoire immunologique, immunité cellulaire comme la fonction des lymphocytes T, système immunitaire aspécifique).
Il est donc possible que la réponse immunitaire soit qualitativement sous optimale et la durée de protection plus courte. Il devient dès lors difficile de tirer des conclusions univoques concernant l’efficacité de la vaccination dans ces groupes de patients. Dans un nombre limité de situations seulement, l’effet de doses plus élevées ou de rappels supplémentaires sur la production et la cinétique des anticorps a été étudié ; le résultat en est très variable, voire décevant.

A quelles vaccinations spécifiques faut-il être attentif ?

Il ne suffit pas de tenir compte du schéma vaccinal de base (...), mais il faut souvent aussi administrer des vaccinations complémentaires spécifiques à une maladie en raison de la nécessité d’une protection plus large contre les maladies infectieuses. Il s’agit par exemple de l’influenza et des pneumocoques : les patients présentant des troubles immunitaires graves ou modérément graves courent plus de risques de maladies graves invasives à pneumocoques et de complications après influenza.
Ces vaccinations spécifiques sont décrites dans l’avis du CSS selon des catégories spécifiques de pathologie.

Chez les personnes qui

  • subiront une transplantation d’un organe solide,
  • ou qui seront traitées au moyen d’immunosuppresseurs,
  • ou qui devront subir une splénectomie élective,
    il faut au préalable
    - vérifier le statut quant aux vaccinations de base ;
    - ainsi que celui des vaccinations complémentaires spécifiques à une maladie ; et procéder à une mise en ordre si cela s’avére encore possible.

Faut-il pratiquer une sérologie après vaccination ?

Il n’existe pas de consensus concernant l’utilité du titrage sérologique dans le cadre du suivi du statut immunitaire chez les patients immunocompromis. Pour un nombre limité de vaccinations seulement, le suivi de la production d’anticorps est actuellement recommandé, à savoir systématiquement après la vaccination contre l’hépatite B, la rage et dans certains cas (voyages à l’étranger) après la vaccination contre l’hépatite A et la fièvre jaune.

Quand faut-il vacciner l’entourage ?

  • Il est important de vacciner annuellement contre l’influenza les personnes dans l’entourage immédiat du patient immunocompromis, y compris les professionnels de la santé, afin de mieux protéger le patient lui-même.
  • L’administration des vaccins vivants suivants est autorisée pour les cohabitants :
    - les vaccinations rougeole-rubéole-oreillons et varicelle sont fortement recommandées pour les cohabitants s’ils n’ont eux-mêmes pas encore acquis d’immunité contre ces infections. Il faut éviter temporairement le contact avec un immunocompromis si la personne vaccinée développe un rash après vaccination contre la rougeole et la varicelle.
    - Le vaccin contre le rotavirus peut être administré aux nourrissons de moins de 6 mois entrant en contact avec des personnes présentant une immunodéficience. Des mesures d’hygiène sont bien entendu recommandées (éviter le contact avec les selles de personnes vaccinées au moyen du vaccin contre le rotavirus).
    - Le vaccin contre la fièvre jaune et le vaccin oral contre la fièvre typhoïde peuvent être administrés aux cohabitants si ceux-ci leur sont recommandés.

Affections immunosuppressives et/ou prise d’immunosuppresseurs : spécificités

L’avis du CSS propose des tableaux précisant les mesures spécifiques à prendre pour des cas particuliers.
Un tableau présente :

  • les vaccinations vivement conseillées en raison du risque complémentaire lié à la situation immunitaire particulière de l’individu,
  • les vaccinations applicables en routine ou dans certaines conditions épidémiologiques,
  • les vaccinations déconseillées.


Les situations immunitaires reprises dans ce tableau (et précisées d’une part pour les enfants de moins de 16 ans et d’autre part pour les adolescents et adultes) sont :

  • les maladies hématologiques malignes et chimiothérapies oncologiques,
  • les troubles immunitaires primaires sévères,
  • l’HIV,
  • la transplantation d’organes solides (avec attitudes avant et après cette dernière),
  • les maladies inflammatoires immuno-médiées.


Des tableaux de commentaires détaillent en outre la situation pour chaque situation et vaccin par vaccin.

Médicaments

Enfin, cet avis très concret et de grande qualité est complété par une liste de médicaments (classés en formellement / vraisemblablement immunosuppresseurs, non / vraisemblablement non immunosuppresseurs) et par une bibliographie complète.
Nous reprenons, dans le cadre « Médicaments » les informations relatives aux immunoglobulines et aux corticoïdes. D’autres traitements sont évoqués dans l’avis.
Il est essentiel de discuter de l’indication de la vaccination avec un spécialiste, avant toute administration.

Vaccinations et médicaments immunosuppresseurs

1. Patients sous substitution au moyen d’immunoglobulines intraveineuses / sous-cutanées (IGIV/IGSC)

Les IGIV/IGSC exercent une influence négative sur la réponse immunitaire après vaccination contre la varicelle, la rougeole et la rubéole. Lorsque des IGIV/IGSC sont administrées, vous devez si possible attendre 6 à 8 mois (après l’arrêt des IGIV/IGSC) avant d’administrer ces vaccins vivants afin d’obtenir une réponse immunitaire adéquate.
Si une substitution persistante est exigée pour le patient, un délai de 6 mois n’est pas possible. En outre, ces patients ne produiront eux-mêmes que très peu de réponse aux anticorps. Dans de tels cas, vous pouvez appliquer un délai de 3-4 semaines. L’administration de vaccins inactivés et du vaccin contre la fièvre jaune ne pose pas de problème durant la substitution aux IGIV/IGSC ; aucune interférence avec la réponse immunitaire ne se produit.

2. Corticostéroïdes


Formellement immunosuppresseurs

  • Corticostéroïdes hautement dosés : enfants (jusqu’à 10 kg) prenant, durant plus de 2 semaines, 2 mg/kg de prednisone ou plus par jour ; enfants > 10kg et adultes prenant, durant plus de 2 semaines, 20 mg de prednisone ou plus par jour. En ce qui concerne la vaccination contre la fièvre jaune : moins de 10 mg par jour est sans danger ; entre 10 et 20 mg par jour, vous devez consulter le centre de vaccination spécialisé.
  • La vaccination au moyen d’un vaccin vivant n’est possible qu’à partir de 1 mois après l’arrêt de la prednisone hautement dosée (≥ 20 mg par jour, pendant deux semaines au moins).

Non immunosuppresseurs

  • Traitement de courte ou de longue durée avec <10 mg de prednisone ou équivalent, quotidiennement ou un jour sur deux
  • Doses physiologiques d’entretien (traitement de substitution)
  • Inhalateurs de stéroïdes
  • Stéroïdes topiques (peau, oreilles ou yeux)
  • Injection de stéroïdes intra-articulaire, dans les bourses ou les tendons
  • Budesonide enrobage entérique (Entocort®, etc).
Prof. A. Van Gompel
Institut de Médecine Tropicale, Anvers
Professeur A. Malfroot
Kinderziekenhuis UZ Brussel

Référence :
Vaccination d’enfants et d’adultes immunodéficients et malades chroniques. Conseil Supérieur de la Santé. Avis n° 8561.


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