FR | NL
Home | Over Vax Info | Links | Contacteer ons

Immunodepressieprint

Richtlijnen Hoge Gezondheidsraad

gepubliceerd op maandag 10 december 2012

De Hoge Gezondheidsraad heeft een aanbeveling uitgebracht over de vaccinatie van immunogecompromitteerde kinderen en volwassenen en van chronisch zieken.

Dit advies is erg volledig :
- het geeft een antwoord op alle mogelijke situaties waarmee u als arts geconfronteerd kunt worden in uw praktijk,
- het toont anderzijds ook aan hoe complex deze hele materie is, en dat vaak interdisciplinair overleg nodig is om in individuele gevallen de meest adequate beslissing te kunnen nemen.

Chronische aandoeningen

Het advies bevat een gedetailleerd overzicht van vaccinatie-aanbevelingen voor enkele chronische aandoeningen die gepaard kunnen gaan met een beperkte immunosuppressie of met een verhoogd risico op ernstig verloop bij infectie. Het gaat onder meer om diabetes, nierfalen, chronisch leverlijden, chronische harten longaandoeningen, mucoviscidose, hemofilie, uitgebreide radiotherapie, enz.
Voor elke aandoening wordt voor kinderen (-16 jaar) en voor volwassenen in tabelvorm aangegeven welke vaccinaties aangeraden, mogelijk of afgeraden zijn.

Vaccinaties bij chronische aandoeningen
  1. Er is geen enkele tegenindicatie om de routine basisvaccinaties toe te dienen (zie vaccinatiegids en individuele fiches HGR & inhaalvaccinaties (www.hgr-css.be klik: Nl; zoekterm : vaccin).
  2. Er is geen enkele tegenindicatie om de reisvaccinaties toe te dienen, ook niet de levende vaccins.

    Uitzonderingen :

  • bij personen met functionele of anatomische thymectomie : geen toediening van levende vaccins (met speciale vermelding van het gelekoortsvaccin);
  • bij personen met een gevorderde nierinsufficiëntie, levercirrose of ernstige diabetes moet het gespecialiseerde vaccinatiecentrum het risico voor besmetting met het gele koorts virus afwegen tegen het risico op complicaties door het vac- cinvirus zelf. Daarbij moet rekening worden gehouden met meer beperkte immuundepressie door de ernst, duurtijd en stabiliteit van de ziekte- toestand, aanwezigheid van complicaties of comorbiditeiten.

Immunosuppressieve aandoeningen en/of immunosuppressieve medicatie : algemene aanbevelingen

De HGR vat de problematiek met betrekking tot patiënten met een immunosuppressieve aandoening of die immunosuppressieve geneesmiddelen innemen samen in een aantal aandachtspunten. We nemen de tekst van het advies grotendeels over.

Waarom vaccineren ?

Voor een aantal infecties waarvoor gevaccineerd kan worden, bestaat bij patiënten met verminderde immuniteit een verhoogde vatbaarheid en een hoger risico op ernstig of gecompliceerd verloop.

  • Bij de primaire (aangeboren) immuunstoornissen is dit verhoogd infectierisico inherent aan de onderliggende aandoening zelf.
  • Bij de secundaire (verworven) immuunstoornissen
    • kan dit verhoogd infectierisico soms een gevolg zijn van de onderliggende aandoening of meestal van de inname van immunosuppressieve medicatie. Onbehandelde, chronisch inflammatoire (auto-) immuunaandoeningen (ook wel Immune Mediated Inflammatory Diseases of IMID genoemd) zoals reumatische aandoeningen en systeemziekten (vasculitiden en bindweefselziekten), inflammatoire darmziekten en psoriasis, zijn meestal niet of niet-beduidend immunosuppressief op zichzelf. Een uitzondering is actieve lupus.
    • Bij de inname van immunosuppressieve medicatie, spelen het type geneesmiddel of geneesmiddelencombinatie, de dosering en de totale innameduur een belangrijke rol in de immuunonderdrukking, die zeer variabel kan zijn.

Veiligheid : waarop moet u letten ?

Inflammatoire (auto)immuunaandoeningen

In geval van inflammatoire (auto-)immuunaandoeningen zonder inname van immunosuppressieve medicatie is er geen tegenindicatie voor de geïnactiveerde en levende vaccins zoals ze in de vaccinatiefiches van de Hoge Gezondheidsraad aanbevolen worden (www.hgr-css.be klik : Nl; zoekterm: vaccin) : deze vaccinaties zijn evenzeer aangewezen als bij de algemene bevolking.

Vaccinaties op zich zijn niet verantwoordelijk voor een destabilisering of opflakkering van de inflammatoire (auto-) immuunaandoening, noch voor het ontstaan ervan. Ondanks enkele schaars gedocumenteerde gevalstudies is een causaal verband niet bewezen.
Als het mogelijk is, kan men beter wachten tot de ziekte in een stabieler of rustiger stadium is. Indien nodig kan er echter, na overleg met de behandelende specialist en na individuele afweging, wel gevaccineerd worden tijdens matige of ernstige ziekteactiviteit.

Immunosuppressieve aandoening of immunosuppressieve medicatie

Geïnactiveerde vaccins
De toediening van geïnactiveerde vaccins is veilig. De immuunrespons is echter dikwijls suboptimaal (minder zekere of minder lange protectie na vaccinatie – zie verder), maar biedt meestal wel voldoende bescherming aan een grote groep patiënten.
De immuunrespons na een primovaccinatie is bij inname van immunosuppressieve middelen wellicht niet goed. De immuunrespons op een rappelinenting met een vaccin dat werd toegediend vóór de toestand van immuundepressie is ingetreden, is wellicht minder sterk afgeremd door de inname van immunosuppressieve medicatie.

Levende vaccins
De toediening van levende vaccins betekent een mogelijk risico op een verhoogde replicatie van en/of invasieve infectie met het vaccin micro-organisme. Dit kan leiden tot vaccin-gerelateerde complicaties, persistentie van het micro-organisme in de patiënt en/of ongewenste transmissie van het micro-organisme.
Voorbeelden zijn het oraal poliovaccin (niet meer gebruikt in België), het mazelenvaccin en het gele koorts vaccin.
Tenzij bij hiv-besmetting, is er geen precieze markering mogelijk om aan te geven vanaf welke graad van immuundepressie levende vaccins een dergelijke infectie kunnen verwekken. Overleg best met een specialist.

Welke wachttijd moet u in acht ne- men tussen vaccinatie en immunosuppressieve behandeling ?

In de regel wacht men het best 4 weken na toediening van levende vaccins vooraleer men de immunosuppressieve medicatie (opnieuw) opstart. Na geïnactiveerde vaccins moet men in principe geen interval in acht nemen indien er tijdsdruk is (bv. in de reisgeneeskunde).

Het advies van HGR bevat een aparte lijst van immunosuppressieve medicatie en de wachttijden die moeten gerespecteerd worden na het stoppen van de medicatie vooraleer een levend vaccin kan worden toegediend (meestal drie maanden).

Hoe doeltreffend is vaccinatie ?

De doeltreffendheid van vaccinatie is zelden op directe wijze onderzocht (door meten van het aantal ziektegevallen). In een beperkt aantal situaties is de immunogeniciteit onderzocht aan de hand van de bepaling van antistoffen. De hoeveelheid antistoffen is niet steeds de optimale maat voor bescherming na vaccinatie: deze parameter houdt immers geen rekening met de totale immuunfunctie (affiniteit/aviditeit van antilichamen, duur van de humorale immuunrespons, immunologisch geheugen, cellulaire immuniteit zoals T-cel functie, aspecifiek immuunsysteem). Mogelijk is de immuunrespons dus kwantitatief en kwalitatief suboptimaal en de beschermingsduur wellicht korter. Dat maakt het moeilijk om eensluidende conclusies te trekken over de werkzaamheid van vaccinatie in deze patiëntengroepen. Slechts in een beperkt aantal situaties werd het effect onderzocht van hogere doses of extra boosters op de aanmaak en kinetiek van de antistoffen, met zeer wisselend tot teleurstellend resultaat.

Welke specifieke vaccinaties moet u toedienen ?

Men moet niet alleen het basisvaccinatieschema in acht nemen (zie Vaccinatiegids van de Hoge Gezondheidsraad www.hgr-css.be klik: Nl; zoekterm : vaccin) maar vaak ook bijkomende ziektespecifieke vaccinaties geven wegens de noodzaak voor uitgebreidere bescherming tegen infectieziekten. Voorbeelden zijn influenza en pneumokokken : patiënten met ernstige of matig ernstige afweerstoornissen hebben meer kans op ernstige, invasieve infecties met pneumokokken en op complicaties na influenza.
Deze specifieke vaccinaties worden in het advies beschreven bij de specifieke categorieën van aandoeningen.

Bij volgende personen moet men vooraf de status van de basisvaccinaties en van de bijkomende ziekte-specifieke vaccinaties nagaan en die indien mogelijk eerst in orde brengen :
- transplantatie van een vast orgaan;
- behandeling met immunosuppressieve medicatie;
- een electieve splenectomie.

Moet u de immuunstatus na vaccinatie controleren ?

Over het nut van serologische titers voor de opvolging van de immuunstatus bij immuungecompromitteerde patiënten bestaat geen consensus. Voor een beperkt aantal vaccinaties wordt momenteel opvolging van de antistofaanmaak aanbevolen, namelijk :

  • systematisch na vaccinatie tegen hepatitis B en rabiës,
  • in sommige gevallen (internationale reizen) na vaccinatie tegen hepatitis A en gele koorts.

Wanneer moet u de omgeving van de patient vaccineren ?

  • Het is belangrijk de personen in de directe omgeving van de immuungecompromitteerde patiënt, met inbegrip van de gezondheidswerkers, jaarlijks tegen influenza te vaccineren om zodoende de patiënt zelf beter te beschermen.
  • Het toedienen van volgende levende vaccins is toegestaan aan huisgenoten:
    - Mazelen-bof-rubella en varicella vaccinatie is sterk aanbevolen voor de huisgenoten indien zij zelf nog geen immuniteit voor deze infecties verworven hebben. Vermijd tijdelijk contact met een immuungecompromitteerde patient, wanneer een gevaccineerde persoon een rash ontwikkelt na vaccinatie tegen mazelen en varicella.
    - Rotavirus vaccin mag toegediend worden aan zuigelingen jonger dan 6 maanden die in contact komen met personen die een immunodeficiëntie hebben. Hygiënische maatregelen zijn wel aanbevolen (vermijden van contact met de stoelgang van baby’s gevaccineerd met rotavirusvaccin).
    - Het vaccin tegen gele koorts en het oraal buiktyfus vaccin mogen indien nodig aan huisgenoten toegediend worden.

Specifieke patientengroepen

Het advies bevat een aantal lijsten waarin de maatregelen voor specifieke patiëntengroepen worden gepreciseerd :

  • een lijst met sterk aangeraden vaccinaties omwille van de extra-risico’s ten gevolge van de immunosuppressie;
  • een lijst met vaccinaties die routinematig of in functie van bepaalde epidemiologische situaties kunnen worden toegediend;
  • een lijst met afgeraden of verboden vaccinaties.

    De lijsten (een voor kinderen -16 jaar en een voor adolescenten en volwassenen) weerhouden volgende situaties van immunosuppressie :

  • hematologische maligne aandoeningen en oncologische chemotherapie;
  • ernstige primaire immuunstoornissen;
  • HIV;
  • voor en na transplantatie van vaste organen (SOT): hart, lever, nier, pancreas, long, darm;
  • voor en na beenmerg- of stamceltransplantatie;
  • immuungemediëerde inflammatoire aandoeningen met inname van immuno-modulatoren.


Voor elk van deze situaties wordt aangeduid welke vaccins al dan niet kunnen worden toegediend, met telkens een verantwoording.

Immunosuppressieve medicatie

Tenslotte bevat het advies een lijst van mogelijk immunosuppressieve geneesmiddelen. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen medicatie die absoluut immunosuppressief is, die wellicht wel, wellicht niet en die niet immunosuppressief is. Overleg altijd met een specialist vooraleer u een vaccin toedient aan een patiënt die immunosuppressieve medicatie krijgt.

[(Vaccins en immunosuppressieve medicatie


1. Substitutie met intraveneuze of subcutane immunoglobulinen (IVIG/SCIG)
IVIG/SCIG hebben een negatieve invloed op de immuunrespons na vaccinatie met varicella, mazelen en rubella. Wanneer IVIG/SCIG gegeven worden, moet u zo mogelijk 6 tot 8 maand wachten (na stop IVIG/SCIG) vooraleer deze levende vaccins toe te dienen, om een adequate immuunrespons te bekomen.
Indien een blijvende substitutie vereist is voor de patiënt, lukt een wachttijd van 6 maanden niet. Daarenboven zullen deze patiënten zelf steeds weinig antistoffenrespons opbouwen. In dergelijke gevallen kunt u een wachttijd van 3-4 weken hanteren. Toediening van geïnactiveerde vaccins en van het gele koorts vaccin vormen geen probleem tijdens IVIG/ SCIG -substitutie, er is géén interferentie met het immuunantwoord.

2. Corticosteroïden

Absoluut immunosuppressief

  • Hooggedoseerde corticosteroïden : kinderen (tot 10 kg) die gedurende meer dan 2 weken 2 mg/kg prednisone of meer per dag nemen; kinderen > 10kg en volwassen patiënten die gedurende meer dan 2 weken 20 mg prednisone of meer per dag nemen. Wat betreft gelekoortsvaccinatie : minder dan 10 mg per dag is veilig, tussen de 10 en 20 mg per dag moet u overleggen met een gespecialiseerd vaccinatiecentrum.
  • Vaccinatie met een levend vaccin is pas mogelijk vanaf 1 maand na het stoppen van hooggedoseerde prednisone (≥ 20 mg per dag, gedurende meer dans 2 weken).

    Niet-immunosuppressief

  • Korte of langdurige behandeling dagelijks of om de twee dagen met <10 mg prednisone of gelijkwaardig;
  • Fysiologische onderhoudsdosissen (substitutiebehandeling);
  • Inhalatie corticosteroïden;
  • Topische steroïden (huid, oren of ogen);
  • Intra-articulaire, bursale injectie of peesinjectie met steroïden;
  • Budesonide maagsapresistent (Entocort ®, enz.).

Prof. A. Van Gompel
Instituut voor Tropische Geneeschunde,
Antwerpen
Prof dr A. Malfroot
Kinderziekenhuis UZ Brussel

Referentie :
"Vaccinatie van immunogecompromitteerde en chronische zieke kinderen en volwassenen". Hoge Gezondheidsraad advies nr 8561.


Abonneer u op de nieuwsbrief