Varicella
Advies Hoge Gezondheidsraad vaccinatie risicogroepen
De Hoge Gezondheidsraad heeft een nieuw advies uitgebracht over de vaccinatie van kinderen, adolescenten en personen met verhoogd risico tegen varicella. De HGR is overtuigd van het voordeel van de varicellavaccinatie (met twee dosissen) en van het nut van een twee dosissen vaccinatie, maar beveelt dit momenteel niet veralgemeend aan.
Varicella (= windpokken, waterpokken) wordt veroorzaakt door het varicella zoster virus (VZV). Primo-infectie geeft levenslange immuniteit. VZV blijft echter latent in het lichaam aanwezig en geeft bij 15-30 procent aanleiding tot herpes zoster (gordelroos of zona), als gevolg van reactivatie van het latente virus. Dit komt meestal voor bij immuungecompromitteerde patiënten of op oudere leeftijd, als gevolg van een vermindering van de cellulaire immuniteit.
Seroprevalentie-studies toonden aan dat in België ongeveer
50 procent van de kinderen varicella heeft doorgemaakt op de leeftijd van 2 jaar, 80 procent op 5 jaar, 90 procent op 8 jaar en tot 98 procent op 30 jaar. Vergeleken met andere Europese landen is de infectiedruk in België (en Nederland en Luxemburg) over de eerste vijf levensjaren hoog.
Hoewel een varicella-infectie meestal goedaardig verloopt, schat men dat er in België jaarlijks ca. 1000 hospitalisaties zijn in verband met windpokken, met 1 à 2 sterfgevallen per jaar. Hoewel zuigelingen, volwassenen en immuungecompromitteerde patiënten het hoogste risico hebben op een ernstiger verloop van varicella, komen de meeste complicaties en hospitalisaties voor bij voorheen gezonde kinderen. In een Belgische pediatrische studie bij meer dan 500 gehospitaliseerde kinderen met windpokken, waren bacteriële surinfecties, neurologische complicaties en pneumonie de meest frequente verwikkelingen. Bij 1 procent van de gehospitaliseerde patiënten werden sequellen gezien bij ontslag; bij 9 procent was er sprake van significante littekenvorming.
Varicellavaccinatie
In België zijn twee monovalente vaccins (Varilrix® (GSK), Provarivax® (MSD)) en één gecombineerd Mazelen-Bof-Rubella-Varicella-vaccin (MBRV) (Priorix Tetra® (GSK)) beschikbaar. Deze vaccins bevatten alle een levend verzwakt varicellavirus.
Zowel de monovalente als de gecombineerde vaccins zijn sterk immunogeen en doeltreffend tegen ziekte en doorbraakinfecties, dit vooral na twee dosissen. Na vaccinatie seroconverteert 85-100 procent van de kinderen.
De exacte beschermingsduur na vaccinatie is nog niet gekend, maar op basis van de huidige wetenschappelijke evidentie mag men wellicht spreken van 10-20 jaar na twee dosissen.
In landen waar veralgemeende vaccinatie werd ingevoerd, werd een substantiële daling van het aantal varicellagevallen en varicellagerelateerde hospitalisatie en mortaliteit gezien, ook bij de niet-gevaccineerde populatie.
Geen veralgemeende vaccinatie
In een vorig advies uit 2005 over varicellavaccinatie opteerde de HGR voor een doelgerichte vaccinatie van risicogroepen en –personen: adolescenten en jonge volwassenen zonder antecedenten van varicella, niet-immune personen werkend in de gezondheidssector en andere niet-immune personen in contact met immuungecompromitteerde patiënten of met jonge kinderen, en niet-immune vrouwen met zwangerschapswens.
Ook in dit nieuwe advies beveelt de HGR geen veralgemeende vaccinatie aan, ook al is de HGR overtuigd van het voordeel van de varicellavaccinatie (met twee dosissen) en van het nut van vaccinatie met twee dosissen.
Voor een universele twee dosissen varicellavaccinatie moeten immers een belangrijk aantal voorwaarden vervuld worden.
1. Bij invoering van de vaccinatie tegen windpokken mag de huidige vaccinatiegraad van het mazelen, bof en rubellavaccin niet gehypothekeerd worden (momenteel > 95 % voor de eerste dosis).
2. Om het verschuiven van windpokken naar latere leeftijdsgroepen maximaal te vermijden, moet een windpokkenvaccinatiegraad van minstens 80 procent bereikt worden (voor de 2 dosissen) en moet een catch-up programma voor niet-immune adolescenten voorzien worden.
Mathematische modellen voorspellen dat door routine VZV-vaccinatie bij jonge kinderen, zonder catch-up vaccinatie op latere leeftijd, de leeftijd van infectie opschuift naar oudere leeftijden. Gezien de ernst van de ziekte toeneemt met de leeftijd, zou er bij een slecht uitgevoerd vaccinatieprogramma bij jonge kinderen (vaccinatiecouverture 30-70 % zonder catch-up) in het extreme geval ook een toename in het absoluut aantal windpokkengevallen en -hospitalisaties kunnen zijn op latere leeftijd.
3. Om deze voorwaarden van hoge vaccinatiegraad te vervullen, zal het vaccin – net zoals de meeste andere zuigelingenvaccins - best gratis via de vaccinatieprogramma’s van de gemeenschappen of gewesten worden aangeboden. Hiervoor is kennis van de attitude van de ouders over de introductie van deze vaccinatie wenselijk en moet gezocht worden naar de meest haalbare vaccinatiemomenten in het vaccinatieschema voor een monovalent of gecombineerd varicellavaccin.
Dit betekent een grondige bespreking van de financiering van het vaccinatieprogramma en een herziening van het vaccinatieschema, waarbij eventueel moet gedacht worden aan een extra vaccinatiemoment of eventueel vervroegen van de tweede MBR-vaccinatie.
Omdat hiervoor de nodige voorbereidingen moeten getroffen worden, beveelt de HGR momenteel geen veralgemeende varicellavaccinatie aan. De HGR zal pas tot zo’n veralgemeende aanbeveling overgaan van zodra de randvoorwaarden vervuld zijn.
Individuele vaccinatie
Op individueel vlak kan een varicellavaccinatie met twee dosissen wél worden aanbevolen. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van de monovalente varicellavaccins of van een gecombineerd MBRV vaccin.
Indien de arts op individuele basis beslist tot varicellavaccinatie, worden twee dosissen aanbevolen.
Gezien een verhoogde incidentie van koortsconvulsies voorkomt na vaccinatie met het gecombineerd MBRV vaccin bij kinderen tussen de leeftijd van 12 en 23 maanden, advisereert de HGR voor de eerste dosis het monovalente vaccin bij kinderen die nog geen varicella doorgemaakt hebben.
Dit vaccin kan dan bijvoorbeeld op een extra later vaccinatiemoment gegeven worden én op voorwaarde dat de MBR-vaccinatie reeds toegediend werd (met een minimuminterval van 4 weken na MBR vaccinatie).
De aanbevolen leeftijd voor de eerste dosis is dan tussen 13 en 18 maanden, de tweede varicellavaccindosis minstens 4 weken later.
Doelgerichte vaccinatie risicogroepen
Vaccinatie van niet-immune risicogroepen en –personen blijft aanbevolen voor:
- adolescenten en jonge volwassenen zonder antecedenten van varicella (na serologische controle, zie verder);
- niet-immune personen werkend in de gezondheidssector;
- andere niet-immune personen in contact met immuungecompromitteerde patiënten of met jonge kinderen;
- niet-immune vrouwen met zwangerschapswens.
Hierbij worden twee dosissen aanbevolen met een tussentijd van ten minste 4 à 6 weken.
In tegenstelling tot kinderen, bij wie de anamnese met betrekking tot varicella meestal betrouwbaar is, blijkt dat ongeveer 90 procent van de personen ouder dan 17 jaar, die menen varicella niet te hebben doorgemaakt, toch antilichamen hebben. Aangezien de analyse van antistoffen gratis is voor de patiënt en tien maal minder duur is dan de prijs van twee dosissen vaccin, verdient het de voorkeur een serologische analyse uit te voeren vooraleer tot vaccinatie over te gaan.
Zoals elk levend verzwakt vaccin is het varicellavaccin contrageïndiceerd bij patiënten met een cellulaire immuunsuppressie en tijdens de zwangerschap. Zwangerschap wordt het best vermeden tot 1 maand na vaccinatie.
Wanneer een gevaccineerde persoon een post-vaccinale huiduitslag vertoont, moet deze contact met immuungecompromitteerde patiënten vermijden.
Ongewenste effecten
De vaccins worden doorgaans goed verdragen.
De meest gemelde ongewenste effecten zijn:
- pijn en erytheem ter hoogte van de injectieplaats (1/3);
- varicelliforme (2 %) of mazelenachtige (2-6 %, meer bij tetravalent vaccin) eruptie.
De belangrijkste systemische bijwerking na vaccinatie is koorts. Laaggradige koorts komt vaker voor wanneer het tetravalent vaccin gebruikt wordt in vergelijking met gelijktijdige maar aparte toediening van het MBR- en varicellavaccin. Er werd bovendien een verhoogd risico op koortsconvulsies vastgesteld in de 7 tot 10 dagen na toediening van de eerste dosis van het tetravalent vaccin bij kinderen van 12-23 maanden, met name bij 7-9/10.000 kinderen die het MBRV-vaccin toegediend kregen versus bij 3-4/10.000 kinderen die gelijktijdig maar apart MBR- en varicellavaccin kregen. Het gaat hier om 1 bijkomend geval van koortsstuipen per 2300 dosissen MBRV. Dit verhoogd risico op koortsconvulsies na het tetravalent MBRV- vaccin is niet meer aanwezig wanneer het aan kinderen ouder dan twee jaar gegeven wordt.
Bijkomende aanbevelingen
Gezien er nog onduidelijkheid is over de exacte duur van bescherming na varicellavaccinatie en over de mogelijke invloed van varicellavaccinatie op de incidentie van herpes zoster is het nodig om een goed surveillancesysteem op te zetten ter monitoring van de vaccinatiegraad en van de incidentie van varicella en herpes zoster.
In afwachting van en zeker na invoering van veralgemeende vaccinatie is het belangrijk de vaccinatiegraad op te volgen en een goed surveillancesysteem op te starten om eventuele epidemiologische verschuivingen (shift varicella naar oudere leeftijd, effect op zona, doorbraakinfecties) goed te kunnen monitoren en een beter idee te krijgen over de duur van de bescherming.
Bron:
Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatie van kinderen, adolescenten en personen met verhoogd risico tegen varicella (HGR 9212). 2017