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Hépatite Bprint

publié le mardi 6 mai 2014

Une mesure du taux d’anticorps anti-HBs est effectuée pour les jeunes adultes qui viennent en stage dans le secteur des soins, avant le début de celui-ci. En présence d’un taux qui n’apparaît pas protecteur et lorsqu’ils ont pourtant été correctement vaccinés, doivent-ils recevoir un rappel de vaccination ; dans l’affirmative, une injection est-elle suffisante ?

La plupart de ces jeunes ont été vaccinés durant leur cursus scolaire, sans que le taux des anticorps anti-HBs n’ait été vérifié, puisque ce contrôle n’est pas recommandé.
Dès le moment où ils débutent une formation dans le secteur des soins, nous devons savoir s’ils ont eu une bonne réponse immunitaire après la vaccination.
Ce qui importe, c’est qu’ils aient reçu une vaccination contre l’hépatite B complète (3 ou 4 doses), et selon un schéma correct. Lors du contrôle de leur titre d’anticorps (au début de leur formation), nous pouvons être face à deux possibilités :
1 - le taux d’anticorps est > ou égal à 10UI/L et le jeune est alors toujours protégé
2 - le taux est inférieur à 10UI/L : dans ce cas, il est possible soit que cette personne ait eu un taux supérieur à 10UI/L après la vaccination complète et que les anticorps aient diminué au fil du temps (ce qui est normal), soit qu’elle n’ait jamais eu un taux atteignant les 10UI/L et donc qu’elle n’ait jamais été protégée.

La distinction entre ces deux situations peut être faite via ce qu’on appelle la "vaccination diagnostique" : nous administrons à une telle personne (qui a donc reçu une vaccination complète dans le passé, mais qui a au moment du contrôle un taux inférieur à 10UI/L) une dose de vaccin, puis nous mesurons le taux d’anticorps anti-HBs 1 à 3 mois plus tard.
- Si ce dernier est supérieur à 10UI/L, nous sommes en présence du scénario de disparition des anticorps au fil de temps, sans pour autant que la protection ait disparu, et nous pouvons donc être rassurés.
- Si la personne garde un taux inférieur à 10UI/L en dépit de la vaccination diagnostique, nous sommes en présence d’un non répondant.
Le Conseil Supérieur de la Santé recommande, pour ces personnes, soit un schéma de revaccination complet (0, 1, 6 mois), soit un schéma composé de l’administration de deux doses en même temps (muscle deltoïde gauche et droit), suivi 2 mois plus tard par l’administration à nouveau, de deux doses (muscle deltoïde gauche et droit). Un à 3 mois après ces schémas de revaccination, un contrôle sérologique des anticorps anti-HBs est recommandé.

Prof. PIerre Van Damme - UA

Un médecin scolaire relève que le nouveau schéma de vaccination préconisé par le programme de vaccination de la Fédération Wallonie- Bruxelles, pour les jeunes de 11 à 15 ans, comporte deux injections d’Engérix BTM, dosage adulte. Il signale que des enfants plus jeunes viennent parfois à la visite médicale ; que faire dès lors pour un enfant âgé de 10 ans par exemple ?

On peut sans problème administrer une dose adulte de vaccin contre l’hépatite B à l’âge de 10 ans ; la primovaccination comporte alors deux doses. En effet, les études disponibles (uniquement avec un vaccin combiné contre l’hépatite A et l’hépatite B) montrent une réponse immunitaire adéquate et un bon profil de sécurité.
Une étude (1) a ainsi comparé la persistance à long terme des anticorps contre l’hépatite A (anti-HAV) et contre l’hépatite B (anti-HBs), suite à la vaccination d’enfants âgés de 1 à 11 ans avec un vaccin combiné contre l’hépatite A et l’hépatite B, selon d’une part un schéma en 2 doses « adulte » (0, 6 mois), et d’autre part un schéma à 3 doses pédiatriques (0, 1 et 6 à 12 mois). Cinq années plus tard, tous les sujets (100%) des deux groupes avaient encore des anticorps anti-HAV ≥ 15mUI/ml et 94-97% des sujets des deux groupes avaient des anticorps anti-HBs ≥ 10mUI/ml.
Une autre étude (2) s’est intéressée à la sécurité et l’efficacité de l’administration du vaccin combiné adulte contre l’hépatite A et l’hépatite B à des enfants âgés de 1 à 11 ans, selon le schéma à deux doses (0, 6 mois). L’échantillon comportait 237 enfants. Des prélèvements sanguins étaient effectués à 0, 1, 2, 6 et 7 mois. La séropositivité pour l’hépatite A était définie par un taux d’anti- HAV ≥ 33mUI/ml et la séroprotection contre l’hépatite B par un taux d’anti- HBs≥ 10 mUI/ml. Le vaccin était bien toléré par tous. Au 7ème mois, tous les enfants étaient protégés contre l’hépatite A et 98,5% contre l’hépatite B.

Références :
1. Marshall H, Nolan T, Díez Domingo J, Rombo L, Sokal EM, Marès J, Casanovas JM, Kuriyakose S, Leyssen M, Jacquet JM. Long-term (5-year) antibody persistence following two- and three-dose regimens of a combined hepatitis A and B vaccine in children aged 1-11 years. Vaccine 2010 Jun 17 ;28(27):4411-5. Epub 2010 Apr 29.
2. Van Der Wielen M, Van Damme P, Collard F. A two dose schedule for combined hepati- tis A and hepatitis B vaccination in children ages one to eleven years. Pediatr Infect Dis J. 2000 Sep ;19(9):848-53.

Une personne vaccinée il y a 9 ans contre l’hépatite B me demande si elle est encore protégée contre l’infection. Le patient n’a pas souvenir d’avoir eu un contrôle sérologique après vaccination.
Quelle est l’attitude à adopter ?

Rappelons qu’un contrôle sérologique des anticorps induit par la vaccination n’est pas conseillé chez le nourrisson ou l’adolescent, puisque 97 à 99% de ceux-ci développent une immunité adéquate (anti-HBs ≥ 10UI/L) après vaccination.

Chez un adulte, il est indiqué de réaliser un dosage d’anticorps anti-HBs 1 à 3 mois après administration de la dernière dose du schéma de vaccination. En effet, lorsqu’un adulte présente un risque accru d’exposition au virus de l’hépatite B (VHB), en raison de sa profession ou de son mode de vie, il est essentiel de l’informer aussi correctement que possible sur l’existence ou l’absence d’une protection. La vaccination complète comporte trois doses qui idéalement sont données selon le schéma 0, 1 et 6 mois. En aucun cas, l’intervalle entre la première et la deuxième dose ne doit être inférieur à 1 mois, celui entre la deuxième et la troisième à 2 mois et celui entre la première et la troisième à 4 mois. Si le titre d’anticorps mesuré un à trois mois après administration du schéma de vaccination complet est supérieur à 10UI/L, la personne est protégée à vie, à condition qu’elle ne développe pas ultérieurement une déficience immunitaire.

Doser les anticorps anti-HBs

Chez un patient antérieurement vacciné, en l’absence de données sérologiques suite à cette vaccination, on peut contrôler si une protection adéquate subsiste quelques années plus tard. Un dosage des anticorps anti-HBs est alors réalisé, dont les résultats peuvent être interprétés comme suit.
• Si le taux est ≥ 10UI/l, on considère que le sujet est protégé à vie contre l’infection clinique aiguë et contre l’évolution vers la chronicité d’une infection subclinique, liées au VHB. Notons que pour des patients dialysés ou immunodéprimés, on considère qu’un taux ≥ 100UI/l est préférable (à contrôler régulièrement).
• Si le taux d’anticorps est ≤ 10UI/l ou indétectable, il y a deux possibilités :
- soit on est face à un patient qui n’a pas réagi à l’administration d’un schéma complet et correct ; ce patient peut être considéré comme un non répondant. On considère dans un tel cas qu’il n’y a pas de protection contre les infections à VHB ;
- soit la personne vaccinée a bien développé des anticorps suite à l’administration d’un schéma complet et correct, mais ces anticorps circulants ont disparu progressivement (ou sont devenus indétectables) au fil des années suivant la vaccination. Une telle personne peut encore disposer d’une protection, tant contre une infection clinique que contre le développement d’une infection chronique à VHB.

Vaccination diagnostique

Une vaccination « diagnostique » peut aider à faire la différence entre un vrai non répondant et une personne vaccinée qui a bien développé une immunité suite à l’administration d’un schéma complet et correct, mais qui entre-temps a perdu tout anticorps détectable. Une dose de vaccin est administrée, en intramusculaire dans le muscle deltoïde, puis un dosage d’anticorps anti-HBs est réalisé 4 à 6 semaines plus tard.
• Si le taux d’anticorps anti-HBs initialement ≤ 10UI/L devient ≥ 10UI/L (de préférence ≥ 100UI/L) à ce moment, on est face à une personne qui a bien bénéficié antérieurement d’une immunité postvaccinale et qui a développé une réponse anamnestique grâce à une stimulation de la mémoire immunitaire.
• Dans le cas où la vaccination diagnostique ne provoque aucune augmentation du taux d’anticorps, on doit envisager une des situations suivantes :
- soit le patient est un non-répondant vrai, pour qui l’administration d’une dose supplémentaire de vaccin ne permet pas d’obtenir une réponse immunitaire adéquate (anti-HBs ≥ 10UI/L). Chez ces personnes, il est recommandé d’administrer deux doses supplémentaires de vaccin simultanément, mais en deux sites (une dans le deltoïde droit, l’autre dans le deltoïde gauche) ; on répète la même procédure deux mois plus tard. On obtient par cette méthode une réponse immunitaire adéquate chez 50 à 60% de ces non répondants. Pour le vérifier, on pratique un dosage d’anticorps 4 mois après la première administration de deux doses.
- soit le patient a contracté une hépatite B chronique (encore non découverte, car asymptomatique). Ces porteurs chroniques asymptomatiques du VHB ne réagissent pas à une ou plusieurs doses du vaccin contre le VHB. Chez de telles personnes, on trouve un ou plusieurs marqueurs sérologiques d’une hépatite B chronique, entre autres la présence d’antigènes HBs, d’anticorps anti-HBc, et éventuellement aussi d’antigènes HBeAg ou d’anticorps anti-HBe. Lorsqu’une hépatite B chronique est démontrée chez un patient, il n’est plus pertinent de le vacciner, mais bien de suivre le patient pour déterminer s’il s’agit d’une hépatite B active qui peut éventuellement évoluer vers une cirrhose du foie ou un carcinome hépatocellulaire.

Prof. Pierre Van Damme
Universiteit Antwerpen

Bon pour la pratique

Le vaccin contre l’hépatite B est remboursé par l’INAMI, moyennant approbation de la demande par le médecin conseil, pour les catégories suivantes de bénéficiaires :
• les hémophiles ;
• les hémodialysés et les insuffisants rénaux chroniques candidats à la dialyse (une attestation établie par un médecin spécialiste attaché à un centre de dialyse) ;
• les candidats à une transplantation d’organe ;
• les patients qui, dans un avenir proche, recevront des transfusions mas- sives au cours d’une intervention chirurgicale cardiaque ou à l’occa- sion d’une greffe artérielle périphé-rique (une attestation établie par le chirurgien est requise) ;
• les bénéficiaires de 13 à 15 ans inclus, qui ne sont pas encore immunisés ;
• les handicapés mentaux profonds ;
• les patients souffrant de thalassémie majeure ;
• les bénéficiaires qui ont subi une greffe de moelle osseuse ou qui ont subi une transplantation du foie, quel que soit leur âge ;
• les membres de la famille au premier degré de patients atteints d’une hépatite B chronique active démontrée par la présence de HBeAg ou de marqueurs de la réplication virale tels que l’VHB-ADN ;
• les bénéficiaires de 13 à 18 ans inclus, qui ne sont pas encore immunisés, et qui ont été placés dans un centre après décision judiciaire.

Dans le cadre du Fonds des maladies professionnelles, une réglementation spécifique est également prévue pour le remboursement de ce vaccin (parfois sous la forme d’un vaccin combiné Hépatite A et Hépatite B) dans certaines situations et pour certains bénéficiaires (voir www.fmp-fbz.fgov.be/fr/medical_fr01.htm ).

Pour les voyageurs qui se rendent dans des pays à endémicité élevée ou modérée, la vaccination contre le VHB peut être envisagée en fonction du comportement à risque, de la durée du séjour et de la fréquence des voyages (voir www.medecinedesvoyages.be).

Référence :

avis 8205 (février 2007) du Conseil Supérieur de la santé. www.health.fgov.be/CSH_HGR

Je vois une personne qui a reçu, il y déjà 4 mois, sa première dose de vaccin contre l’hépatite B. Dois-je reprendre la vaccination à zéro ? Comment dois-je faire avec des réfugiés politiques, dont la vaccination a peut-être été interrompue depuis longtemps ? N’y a-t-il pas un risque d’une immunité moindre ?

L’Organisation Mondiale de la Santé préconise les lignes de conduites concrètes suivantes : on recommande une administration de la 2ème dose de vaccin contre l’hépatite B 1 à 2 mois après la première dose, et la 3ème dose 1 à 12 mois après la deuxième dose. Lorsqu’une dose manque et que l’intervalle de temps avec la dose précédente excède un mois, la recommandation est alors de donner la dose suivante aussi vite que possible après la précédente. Il n’y a pas d’utilité de reprendre alors le schéma de vaccination à zéro. Il suffit d’administrer les doses manquantes.
Donc, pour en venir à votre question, un intervalle de 4 mois entre une 1ère et une 2ème dose n’est pas un problème et la 2ème dose peut être donnée après 3 – 4 mois sans pour autant recommencer à zéro. La 3ème dose peut être donnée alors après 1 à 12 mois.
La situation des réfugiés se présente un peu autrement ; on peut élargir cette catégorie aux immigrants, à l’adoption internationale, aux programmes de développement pour les jeunes, etc. On a généralement peu de données (voire aucune) sur les vaccinations antérieures et on doit dans ces cas considérer les personnes comme réceptives et non vaccinées. Seule une information recueillie sur un livret de vaccination peut être considérée comme fiable.

En ce qui concerne la vaccination contre l’hépatite B, dans cette hypothèse, un schéma de vaccination complet doit être initié. Il est évident que l’on peut effectuer, en fonction de la prévalence attendue chez les réfugiés et les enfants adoptés, un dosage de marqueurs pour l’hépatite B.
En ce qui concerne les effets à long terme d’une vaccination ainsi interrompue, et plus spécifiquement la mémoire immunitaire et l’induction d’anticorps, il est clair que les 3 doses doivent être administrées. Un intervalle augmenté entre deux administrations vaccinales ne réduit pas la réponse immunitaire et n’a pas d’influence sur la mémoire immunitaire.

Dr P. Van Damme
Epidemiologie en Sociale Geneeskunde Universiteit Antwerpen

Reférences :
- WHO Management Guidelines : introduction of hepatitis B vaccine into childhood immunization programs. Draft July, 10, 2000, pp. 62.
- R. Clara et al. Vaccinaties in vraag en antwoord, editie 1998, pp. 128, Garant, Leuven.
- American Academy of Pediatrics. Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases, 25th edition, Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2000.

Pourquoi vacciner les nourrissons contre l’hépatite B, alors que cette infection concerne peu les enfants ?

Dans notre pays (à basse endémicité), l’intérêt pour une vaccination généralisée n’a pas été immédiatement évident.
L’argumentation en faveur de la vaccination généralisée des nourrissons contre l’hépatite B est la suivante :
- la couverture vaccinale sera très élevée. En effet, la vaccination des nourrissons est plus facilement réalisable dans les pays disposant de systèmes organisés de soins pour les mères et les enfants (comme en Belgique). La vaccination via l’ONE et Kind en Gezin, et via les médecins généralistes et les pédiatres, peut permettre d’atteindre une couverture vaccinale de plus de 90% ;
- l’efficacité du vaccin est garantie. Lors d’une vaccination en bas âge, la séroconversion et la protection surviennent dans plus de 99% des cas ;
- grâce à la vaccination des nourrissons, le nombre de porteurs sera diminué ; en effet, l’infection contractée en bas âge s’accompagne d’un risque très élevé de portage ;
- de plus en plus d’experts sont convaincus qu’après une vaccination complète du nourrisson, une protection à vie contre l’hépatite B se maintient, même si le taux d’anticorps baisse avec le temps. La mémoire immunitaire jouerait dans ce contexte un rôle très important ;
- la vaccination universelle n’exclut pas le dépistage de l’hépatite B chez les femmes enceintes et la vaccination, dès la naissance, des nouveau-nés à risque.

Dr. P. Van Damme

Une mesure du taux d’anticorps anti-HBs est effectuée pour les jeunes adultes qui viennent en stage dans le secteur des soins, avant le début de celui-ci. En présence d’un taux qui n’apparaît pas protecteur et lorsqu’ils ont pourtant été correctement vaccinés, doivent-ils recevoir un rappel de vaccination ; dans l’affirmative, une injection est-elle suffisante ?

La plupart de ces jeunes ont été vaccinés durant leur cursus scolaire, sans que le taux des anticorps anti-HBs n’ait été vérifié, puisque ce contrôle n’est pas recommandé.
Dès le moment où ils débutent une formation dans le secteur des soins, nous devons savoir s’ils ont eu une bonne réponse immunitaire après la vaccination. Ce qui importe, c’est qu’ils aient reçu une vaccination contre l’hépatite B complète (3 ou 4 doses), et selon un schéma correct. Lors du contrôle de leur titre d’anticorps (au début de leur formation), nous pouvons être face à deux possibilités :
1 – le taux d’anticorps est > ou égal à 10UI/L et le jeune est alors toujours protégé
2 – le taux est inférieur à 10UI/L : dans ce cas, il est possible soit que cette personne ait eu un taux supérieur à 10UI/L après la vaccination complète et que les anticorps aient diminué au fil du temps (ce qui est normal), soit qu’elle n’ait jamais eu un taux atteignant les 10UI/L et donc qu’elle n’ait jamais été protégée.

La distinction entre ces deux situations peut être faite via ce qu’on appelle la « vaccination diagnostique » : nous administrons à une telle personne (qui a donc reçu une vaccination complète dans le passé, mais qui a au moment du contrôle un taux inférieur à 10UI/L) une dose de vaccin, puis nous mesurons le taux d’anticorps anti-HBs 1 à 3 mois plus tard. Si ce dernier est supérieur à 10UI/L, nous sommes en présence du scénario de disparition des anticorps au fil de temps, sans pour autant que la protection ait disparu, et nous pouvons donc être rassurés.
Si la personne garde un taux inférieur à 10UI/L en dépit de la vaccination diagnostique, nous sommes en présence d’un non répondant. Le Conseil Supérieur de la Santé recommande, pour ces personnes, soit un schéma de revaccination complet (0, 1, 6 mois), soit un schéma composé de l’administration de deux doses en même temps (muscle deltoïde gauche et droit), suivi 2 mois plus tard par l’administration à nouveau, de deux doses (muscle deltoïde gauche et droit). Un à 3 mois après ces schémas de revaccination, un contrôle sérologique des anticorps anti-HBs est recommandé.

Prof Pierre Van Damme


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