Tétanos

La vaccination contre la coqueluche est recommandée en Belgique, selon les recommandations émises par le Conseil Supérieur de la Santé :
– chez les nourrissons (1 dose à 2, 3 et 4 mois, via le vaccin hexavalent DTP(a)- IPV-Hib-VHB), suivie d’un rappel à 15 mois (hexavalent également)
– chez les enfants, un rappel à 5-6 ans (avec un combiné tétravalent DTP(a)-IPV)
– chez les adolescents, un rappel dTp(a) à 14-16 ans.
En outre, pour le CSS, « l’administration d’une dose unique de dTpa est également recommandée, quels que soient les antécédents de vaccination (complète ou incomplète) contre la coqueluche, pour les adultes qui n’ont pas reçu de rappel de dTpa à l’âge de 14 à 16 ans et qui sont en contact avec des nourrissons non ou insuffisamment vaccinés (< 12 mois). Il s’agit du principe de la vaccination dite familiale ou cocoon, à savoir : futurs ou jeunes parents, grands parents et leurs contacts familiaux proches ainsi que le personnel soignant en pédiatrie, maternité et dans les milieux d’accueil de la petite enfance et les nourrices de petits enfants. (...) Au-delà d’une dose unique de rappel, aucune vaccination de rappel au moyen du vaccin dTpa ne sera recommandée tant qu’on ne disposera pas de plus amples données concernant la durée de protection et la sécurité d’une vaccination répétée à l’âge adulte. »
Un délai d’un mois est considéré comme un intervalle sûr entre la dernière vaccination dT et une nouvelle vaccination dTp(a) (1).

Rappel avec le dTp(a)

Selon les recommandations, on utilise chez l’adulte le vaccin dT(Tedivax Pro Adulto^TM). Ce n’est qu’en cas de non disponibilité de ce vaccin que le dTp(a) (Boostrix^TM) peut être utilisé (voir encadré pour le cas particulier de la coqueluche).
Une étude randomisée en simple aveugle (2) a comparé la réponse en anticorps dans les 10 jours suivant une vaccination soit avec un vaccin dT, soit avec un vaccin dTp(a).
Trois cent vingt adultes (≥ 18 ans) en bonne santé ont été enrôlés. Les critères d’inclusion étaient notamment : une primovaccination antérieure contre le tétanos ; l’absence d’antécédents connus de tétanos, diphtérie et coqueluche ou de vaccination contre ces maladies au cours des 10 années précédentes ; l’absence de grossesse ou d’allaitement ; l’absence d’immunodépression ou de réactions antérieures sévères suite à l’administration d’un vaccin contre une des 3 maladies. Les différentes cohortes d’âge étaient représentées, avec notamment 30% de participants âgés de 50 ans et plus.
Les patients recevaient, de manière randomisée, soit une dose intramusculaire (deltoïde) de Boostrix^TM (contenant ≥ 20 UI d’anatoxine tétanique comme dans le Tedivax Pro Adulto^TM), soit une dose de Tetravac^TM (vaccin monovalent contre le tétanos contenant ≥ 40 UI d’anatoxine tétanique).
Les échantillons de sang étaient prélevés aux jours 0, 4 et 10 suivant la vaccination. Les anticorps antitétaniques étaient dosés par ELISA, dans le laboratoire de GlaxoSmithKline Biologicals. Le taux indicatif d’une séroprotection était fixé à 0,1 UI/ml. Ce critère est sévère puisqu’on accepte généralement un taux circulant de 0,01 UI/ml comme protecteur (3).
Avant administration de la vaccination, la proportion de participants ayant un taux d’anticorps protecteurs (≥ 0,1UI/ ml) était similaire dans les deux groupes : 83,1% (T) et 81,1% (dTp(a)). Parmi les 18% de personnes ayant des taux d’anticorps bas, un délai moyen de 34,26 années s’était écoulé depuis le dernier rappel (contre 25,08 parmi les personnes ayant encore un taux d’anticorps protecteurs) et les personnes âgées de 50 ans et plus étaient proportionnellement plus nombreuses.
Les taux d’anticorps antitétaniques restaient inchangés 4 jours après la vaccination. Par contre, une forte réponse était constatée 10 jours après celle-ci, avec plus de 9 participants sur 10 ayant in fine des taux protecteurs d’anticorps, et un accroissement de plus de 11 fois des titres initiaux. Les réponses étaient similaires dans les deux groupes.

Le vaccin dTp(a) est donc une alternative valable sur le plan immunologique pour un rappel contre le tétanos.
Dans les deux groupes, on remarquait que la réponse immunitaire était réduite parmi les personnes initialement séronégatives (critère ≥ 0,1UI/ml) et parmi les participants ≥ 50 ans.

Les réactions indésirables relevées (via autoenregistrement par les participants pendant 10 jours et rappel téléphonique au 30^ème jour) étaient principalement des réactions au site d’injection et des maux de tête ; leur fréquence était similaire dans les deux groupes. Des réactions de grade 3 – c’est-à-dire empêchant l’activité quotidienne normale – étaient signalées par 3 participants (1 du groupe T et 2 du groupe dTp(a)).

• La période d’incubation du tétanos est habituellement de ± 8 jours, mais peut être ramenée à 3 jours. L’étude illustre bien que la réponse immunitaire démarre après le 4^ème jour suivant l’administration du rappel.
  Il est donc essentiel de respecter les recommandations d’administration d’immunoglobulines en cas de blessure à risque de tétanos, chez les personnes non ou incomplètement vaccinées, ou en l’absence de données vaccinales, ou lorsque le dernier rappel remonte à plus de 20 ans (voir tableau).
  

  

Primovaccination avec le dTp(a)

• Ni la notice, ni les recommandations du Conseil Supérieur de la Santé ne mentionnent la possibilité d’une primovaccination avec le dTp(a).
  Cependant, une étude publiée en 2007 (3) a montré chez 99% des vaccinés l’obtention de taux séroprotecteurs contre le tétanos et la diphtérie après une primovaccination à l’aide du dTp(a) (3 doses), chez des adultes de plus de 40 ans (en absence de données vaccinales ou avec un dernier rappel datant de plus de 20 ans).
  En cas d’indisponibilté du dT (Tedivax Pro Adulto^TM), par exemple lors d’une rupture de stock, l’administration du dTp(a) (Boostrix^TM) pourrait donc être utilisé en primovaccination.
  En cas de nécessité d’une protection contre la poliomyélite, selon cette étude, une des doses de dTp(a) peut être remplacée par une dose de dT-IPV (Revaxis^TM) ou dTp(a)-IPV (Boostrix-polio^TM).

Références
(1)Guide de vaccination. Conseil Supérieur de la Santé.
(2)Terje Hoel, Joanne M. Wolter and Lode M. Schuerman. Combined diphtheria–tetanus–pertussis vaccine for tetanus-prone wound management in adults. European Journal of Emergency Medicine 2006, 13:67–71
(3)Tetanus toxoïd. Plotkin S, Orenstein WA. Measles. Vaccines. 5th ed. WB Saunders Company ; 2008 : p. 818.
(4)Heidi Theeten, Hans Rümke, Floris J. P. Hoppener, Ramón Vilatimó, Silvia Narejos, Pierre Van Damme and Bernard Hoet. Primary vaccination of adults with reduced antigen-content diphtheria-tetanus-acellular pertussis or dTpa-inactivated poliovirus vaccines compared to diphtheria-tetanus-toxoid vaccines. Current medical research and opi- nion. Vol. 23, n° 11, 2007 : 2729-2739.

Le vaccin monovalent contre le tétanos n’est plus commercialisé en Belgique, ni d’ailleurs dans la plupart des pays environnants. Seuls les vaccins combinés, avec au moins l’anatoxine diphtérique, sont disponibles. Les vaccins bivalents DT et dT ont largement démontré leur inocuité. Il n’existe donc en pratique pas de possibilité de vacciner uniquement contre le tétanos dans nos pays. La recommandation actuelle est d’utiliser des vaccins combinés. En cas de refus de toute vaccination antitétanique combinée, il y a lieu de rappeler le risque d’infections évitables par la vaccination. En particulier, le Clostridium tetani reste un pathogène redoutable pouvant contaminer toute blessure par écrasement, piqûre ou projectile, toute plaie contaminée par la salive (p. e. morsures animales), la terre ou les fèces, toute fracture ouverte et toute engelure ou brûlure étendue. En l’absence de vaccination, une prophylaxie antitétanique par immunoglobulines serait indiquée lors de chaque incident à risque. Le risque de développer un tétanos n’est cependant pas exclu par cette stratégie d’immunisation passive. En effet, d’une part, les immunoglobulines ne sont pas efficaces à 100 %, d’autre part de nombreuses blessures d’apparence faussement banale sont négligées. Il n’y a donc pas lieu de recommander cette attitude. En outre, il est utile de rappeler que la transmission du pathogène n’est pas interhumaine et que la vaccination à large échelle contre le tétanos n’induit pas de phénomène d’immunité de groupe (herd immunity).

Une vaccination de rappel est recommandée contre le tétanos (T) et la diphtérie (d) tous les 10 ans. Boostrix® est un vaccin destiné aux adultes, contre le tétanos, la diphtérie et la coqueluche (Bordetella pertussis). Ce vaccin dTpa a aussi été évalué dans la prévention du tétanos en cas de plaie. (N’ oubliez pas les immunoglobulines spécifiques en cas de plaies à risque !). Une étude a comparé le taux d’anticorps anti-tétanique obtenu chez 320 sujets vaccinés, à l’occasion d’une blessure, soit par Boostrix®, soit par un vaccin de comparaison monovalent antitétanique :
– La réponse immunitaire était équivalente pour les deux vaccins, indépendamment de l’âge des sujets.
– La fréquence des effets secondaires, essentiellement une réaction locale au site d’injection, était jugée similaire entre le vaccin monovalent anti-tétanique et le vaccin Boostrix‚ (respectivement 13.8 % et 17.3 %).
Le nouveau vaccin Boostrix® permet dès lors, selon les auteurs, une protection efficace contre 3 maladies infectieuses lors d’une seule injection dans une situation telle que la prévention du tétanos en cas de plaie.

Référence :
Hoel T et al. 21 st European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID) meeting, Taormina, Sicily April 9- 11, 2003. "The use of a reduce antigen diphtheria-tetanus-pertussis vaccine for wound management in adults". Abstract Number 259.

Une vaccination de rappel (dT) est recommandée tous les 10 ans.
Si une vaccination complète est documentée (dossier médical, etc) et qu’un intervalle de plus de 20 ans s’est écoulé, une revaccination complète de 3 injections n’est pas nécessaire. Deux injections dT à 6 mois d’intervalle seront suffisantes.
Dans le cas que vous évoquez, le dernier remonte à 12 ans et une seule injection est donc suffisante, à condition que la vaccination de base complète soit documentée.
Si une vaccination préalable n’est pas documentée, une vaccination de base complète (3 doses dT à 0, 1 et 12 mois) est nécessaire. Il n’existe pas de vaccin monovalent diphtérique.
Des effets secondaires locaux peuvent survenir (rougeur, induration et douleur au site d’injection).

Référence : Guide de vaccination. Conseil Supérieur de la Santé.

Le vaccin monovalent contre le tétanos (Tevax™) n’est plus disponible en Belgique. La notice de ce vaccin autorisait, si indication médicale, l’administration de ce vaccin pendant la grossesse.
Que faire dès lors pour une femme enceinte qu’il serait indispensable de vacciner ? Le vaccin dT est constitué de composants inactivés ; en vertu des règles générales de recommandations, il n’y a aucune contre-indication absolue à l’usage de tels vaccins pendant la grossesse, mais plutôt un conseil d’usage prudent.
La notice mentionne : "Des données adéquates ne sont pas disponibles suite à l’utilisation du Tedivax pro Adulto™ pendant la grossesse et des études sur l’animal relatives à la toxicité sur la fonction reproductrice n’ont pas été menées. Comme pour tous les vaccins inactivés, on ne s’attend pas, lors de la vaccination avec le Tedivax pro Adulto, à des effets néfastes pour le foetus. Cependant, le vaccin ne devrait être utilisé pendant la grossesse que lorsqu’il y a nécessité absolue et que les avantages possibles ont été soigneusement pesés par rapport aux risques éventuels pour le foetus".

Les recommandations de l’American College of Obstetricians and Gynecologists sont très claires à ce sujet (1) : lorsqu’une femme enceinte répond à une indication de vaccination contre le tétanos (p.e. une plaie à risque), on fera usage d’un vaccin combiné dT. Ceci correspond également aux recommandations de la WVVH et à la mise au point déjà présentée dans Vax Info (2).
Pourquoi cette information n’est-elle pas reprise dans la notice ? Ce sont sans doute des raisons médico-légales qui ont motivé l’industrie pharmaceutique.
Pour conclure, n’oublions pas que la non administration d’une vaccination contre le tétanos, en présence d’un risque de contamination, peut également comporter des conséquences médicolégales.

Références :
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Immunization During Pregnancy. ACOG Committee Opinion N° 282. Obstet Gynecol 2003 ; 101 : 207-12.
2. L. Schouteten, P. Van Damme, F. Van Gompel. Tétanos. Stratégie de prévention à améliorer. Vax Info 2002 ; 33 : 2-4.