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Vaccination. Les professionnels de santé aussi !

publié le jeudi 11 décembre 2014

La contamination de patients ou de collègues au départ de professionnels de la santé infectés est une réalité. L’adhésion et la pratique de la vaccination par les professionnels de santé restent variables, selon les institutions, les maladies, les envies individuelles. La revue Vaccine a publié en 2014 plusieurs articles consacrés à ces sujets. Vax Info en profite pour faire le point et pour évoquer les solutions envisageables.

La littérature scientifique relève que de nombreux professionnels de santé (health care workers ou HCWs) ne se vaccinent pas contre certains agents pathogènes évitables par vaccination et que des infections nosocomiales trouvent leur origine chez des HCWs infectés.

Nous abordons dans cet article successivement quelques données sur la transmission de certaines infections, l’information des professionnels de la santé, des considérations éthiques et les recommandations en vigueur aux Etats-Unis et en Belgique.

Transmission d’agents infectieux par des HCWs [1]

Grippe [2] [3]

Des épidémies nosocomiales de grippe ont été décrites dans de multiples structures de soins. La transmission de la grippe à partir des personnes infectées y est bien établie, tant vers des patients que vers des professionnels de la santé. Un modèle mathématique montre que le taux d’attaque chez des HCWs en hôpital est fortement accru et estime que le risque quotidien est 16 fois plus élevé parmi les patients hospitalisés que dans la communauté.
Les données relatives à 12 poussées nosocomiales de grippe chiffrent les taux d’attaque à 3 à 50 % chez les patients et à 11 à 59 % parmi les HCWs. La mortalité médiane parmi les patients atteignait 16 %, avec des taux dans des populations fragilisées (transplantés, USI) allant jusqu’à 33 à 60 %.
Une majorité des grippes survenant chez des patients transplantés immuno-déficients ou atteints de leucémie aiguë sont des infections nosocomiales. Les HCWs non vaccinés semblent en être la source principale.
Certains éléments aggravent le risque de transmission en milieu hospitalier.

  • Souvent, des professionnels continuent à travailler en dépit de symptômes évocateurs d’une grippe, accroissant ainsi le risque de transmettre le virus à leurs patients et collègues.
  • Le diagnostic de grippe n’est pas toujours posé, ou tardivement, chez les patients hospitalisés.

Plusieurs études suggèrent que la vaccination contre la grippe des HCWs peut réduire la morbidité et la mortalité parmi les résidents âgés de structures d’accueil de longue durée.

Une revue Cochrane [4] – centrée spécifiquement sur les résidents de plus de 60 ans dans des établissements de soins de longue durée - parue en 2013, reprenant 5 études actuellement publiées, relève qu’un « effet était observé sur des critères de jugement indirectement liés à la grippe, à savoir le syndrome grippal (qui implique de nombreux autres virus et bactéries en plus de la grippe), les consultations médicales pour cause de syndrome grippal, les hospitalisations et la mortalité globale chez les personnes âgées (la grippe hivernale est responsable de moins de 10 % des décès chez les personnes de plus de 60 ans, et la mortalité globale est donc due à de nombreuses autres causes) ». Les auteurs concluent « qu’aucune preuve ne permet d’affirmer que la seule vaccination des travailleurs de la santé permet de prévenir la grippe confirmée en laboratoire, la pneumonie et les décès par pneumonie chez les résidents âgés des établissements de soins de longue durée ».
Les auteurs soulignent que « d’autres interventions telles que le lavage des mains, le port de masques, la détection précoce de la grippe au moyen d’écouvillons nasaux, l’utilisation d’antiviraux, la quarantaine, la restriction des visites et la non-présentation à leur poste de travail des travailleurs de la santé atteints de syndrome grippal pourraient protéger les personnes de plus de 60 ans résidant dans des établissements de soins de longue durée ».

Les vaccins contre la grippe sont sûrs chez les adultes et ont le potentiel de diminuer significativement la morbidité et la mortalité annuelles. Comme les HCWs sont pour la majorité en bonne santé, l’efficacité de la vaccination doit être comparable avec les adultes généralement en bonne santé. Les études ont montré moins de cas de grippe, moins de jours cumulatifs de maladie liés à la grippe après implémentation de programmes de vaccination des travailleurs de la santé.
Chez les adultes, des méta-analyses chiffrent l’efficacité du vaccin entre 59 et 67 %. Une étude en double aveugle avec contrôle placebo menée sur des adultes en bonne santé a montré une baisse des infections respiratoires supérieures de 25 %, de l’absentéisme lié aux infections respiratoires supérieures de 43 % et à toutes maladies de 36 %. En dépit d’une efficacité limitée, le vaccin contre la grippe reste donc une intervention efficace pour prévenir la grippe et sa transmission.

Cependant, malgré près de 30 ans de recommandations, la couverture vaccinale des HCWs contre la grippe reste généralement globalement inférieure à 30 % (avec des variations importantes selon les lieux).
Une politique basée sur une exigence de l’employeur, telle que proposée dans certaines structures aux Etats-Unis, permet d’atteindre des taux plus élevés (encadré 1). Une telle politique semble difficile à mettre en place dans le contexte européen.

Encadré 1
Aux Etats-Unis, durant la saison 2013-2014, la couverture vaccinale est estimée, sur base d’une étude menée par le CDC (Centers for Disease Control and Prévention) à ± 75% des participants à l’étude, avec un taux plus élevé en milieu hospitalier (± 90%) et plus bas dans les structures d’accueil de long terme (± 63%). Les médecins (± 92%), les infirmier(e)s (± 90%) étaient plus souvent vaccinés que le personnel d’aide aux soins (± 57%) et que le personnel non médical (administratifs, intervenants externes, travailleurs des cuisines, etc) (± 68%).
La couverture vaccinale était meilleure lorsque la vaccination était une exigence de l’employeur (> 90%) ; lorsque le choix de vaccination est libre, cette couverture est meilleure lorsque la vaccination est organisée sur le site de travail, sans aucun coût pour le HCW, et de préférence lors d’une journée (± 61%), de plusieurs journées (± 80%), alors qu’en l’absence d’offre sur le lieu de travail, le taux de vaccination tombe à ± 49 %. [5]
Vaccination contre la grippe : des études pour renforcer l’Evidence Based Medecine ?
Des essais randomisés contrôlés seraient évidemment utiles pour confirmer l’efficacité de la vaccination contre la grippe des HCWs, en terme de gain de morbidité et de mortalité pour les patients en structure de soins. Cependant, de tels essais se heurtent à de nombreuses difficultés et posent une question éthique :
  • les sources de contamination des patients peuvent aussi être d’autres patients ou les visiteurs ;
  • le turn-over des patients est rapide, si bien que certains peuvent déjà être rentrés à domicile avant apparition des premiers symptômes ;
  • selon les services, le taux de vaccination et l’efficacité de la vaccination peuvent fortement varier parmi les patients atteints d’une affection chronique ;
  • des tests PCR tardifs peuvent ne pas détecter une infection et la réalisation des tests sérologiques, notamment leur timing, est complexe ;
  • quel est l’objectif final mesuré : la morbidité ou la mortalité toutes causes (sachant que l’infection contribue à leur augmentation) ou la grippe confirmée par test de laboratoire ?
  • les variations de morbidité et mortalité pour une même couverture vaccinale peuvent être importantes, ce qui reflète l’impact des mesures non spécifiques de prévention, comme la désinfection des mains, le port de masques, l’isolement des personnes infectées, etc.
  • le niveau d’activité de l’épidémie saisonnière et la concordance entre les souches circulant et les souches vaccinales. [6]

Coqueluche [7]

Chaque cas de coqueluche dans une structure de soins, que ce soit au départ d’un patient ou d’un professionnel de la santé (HCW), comporte le risque d’une propagation locale rapide et d’une apparition d’infections nosocomiales.
En outre, la désorganisation des services touchés peut être importante, en raison notamment de l’exclusion temporaire des professionnels potentiellement contaminés. Une antibiothérapie prophylactique est recommandée chez tous les contacts proches incomplètement ou non vaccinés, lorsque le diagnostic est confirmé par un test de laboratoire. Elle repose sur la prise soit d’azithromycine (adultes, y compris les femmes enceintes : 1 x 500 mg/j pendant 3 jours), soit de claritromycine (adultes : 2 x 500 mg/j pendant 7 jours).
L’immunogénicité et la sécurité du vaccin dTpa sont établies par plusieurs études. L’efficacité clinique en conditions réelles est plus faible qu’attendu. Une étude menée parmi les étudiants d’une école supérieure en Australie montre une efficacité, suite à une vaccination généralisée, de 78 % (IC 60,7-87,6%) vis-à-vis de tous les cas de coqueluche rapportés (n = 167) et de 85,4 % (IC 83-87,5%) vis-à-vis des cas confirmés par laboratoire. Lors d’une poussée de coqueluche parmi des étudiants aux Etats-Unis, l’administration aux adolescents d’une dose de rappel dTpa, dans un contexte de prophylaxie post-exposition (qui réduit l’efficacité), avait une efficacité de 65,6 % (IC 35,8 %-91,3%) vis-à-vis des cas confirmés.
La prévention des infections à B. pertussis nosocomiale repose donc sur une stratégie multiple, incluant la vaccination des HCWs, les mesures d’hygiène générales, le diagnostic précoce ainsi que la confirmation par laboratoire des infections et la chimioprophylaxie.
En Belgique, le Conseil Supérieur de la Santé recommande la vaccination contre la coqueluche (une dose) aux personnes qui professionnellement sont souvent en contact avec de jeunes enfants (le personnel soignant dans les services de pédiatrie, les maternités, les crèches, les assistantes maternelles...).

Rougeole [8]

Si la majorité des cas de rougeole surviennent en milieu non médical, la gravité de la maladie en amène un certain nombre en milieu hospitalier. La transmission de la rougeole au sein des structures de soins est bien documentée. Les HCWs non vaccinés et non immunisés par la maladie font courir un risque à leurs patients et à eux-même. La rougeole est une des infections les plus contagieuses (taux de reproduction (Ro) élevé) parmi les infections évitables par la vaccination et la transmission a souvent lieu avant l’éruption, entravant l’efficacité potentielle de l’isolement comme mesure pour prévenir la transmission. La contagiosité durant la phase de prodromes et le retard au diagnostic accroissent le risque de transmission nosocomiale. Les cas survenant en hôpital peuvent toucher des personnes à risque accru en raison de l’âge, de l’état de santé ou de traitement induisant une immunodéficience, avec une morbidité plus sévère et parfois des décès.
Selon une revue de littérature, le risque de contracter une rougeole est multiplié par 2 à 19 pour les professionnels de la santé, en comparaison avec la population générale. Un grand nombre d’articles rapportent des cas de transmission de patients vers des HCWs (le plus souvent non vaccinés) et certains articles des cas de transmission de HCWs vers des patients ou d’autres collègues.
Les études de séroprévalence en Europe, publiées entre 1994 et 2013, montrent que de 3,3 - 14% des HCWs sont séronégatifs pour la rougeole. Le personnel plus âgé est moins souvent séronégatif. En France, une étude relève ainsi des chiffres de 11 % pour les HCWs ≤ 30 ans et de 3 % pour les plus de 30 ans.

Hépatite B

La généralisation de la vaccination des HCWs a fortement réduit la survenue de l’hépatite B parmi ceux-ci. Aux Etats-Unis, on est ainsi passé de 17.000 cas pour la seule année 1983 à 10 cas rapporté en 2010 (mais le nombre réel de cas estimé serait de ± 260) [9]. Aux Etats-Unis également, un seul cas de transmission de personne à personne (un HCW à des patients) a été recensé depuis 1994 [10]. Il s’agissait d’un chirurgien porteur du virus de l’hépatite B. Ce succès est la preuve qu’une stratégie bien menée peut réduire considérablement l’impact des maladies infectieuses en milieu de soins. Malgré la pratique depuis plus de 15 ans de la vaccination universelle contre l’hépatite B des jeunes enfants, il restera important de contrôler l’état vaccinal et les anticorps anti-Hbs chez les candidats HCWs.

Mieux informer les futurs professionnels de la santé [11]

Sur les maladies

De nombreuses maladies évitables par vaccination sont considérées comme des maladies d’enfants bénignes et sont sous-estimées. Elles peuvent entraîner des symptômes atypiques - parfois sévères - chez l’adulte, et être ainsi difficilement reconnaissables, d’autant plus qu’elles ne sont pas rencontrées fréquemment depuis la généralisation de la vaccination. Le retard au diagnostic accentue le risque de transmission.

Sur la vaccination

Certains vaccins sont administrés au cours des études : le vaccin contre l’hépatite B.
Peu d’études de couverture vaccinale sont disponibles dans notre pays pour des populations d’étudiants faisant des études dans le domaine sanitaire. Des données provenant de l’étranger montrent souvent un déficit de vaccination des étudiants. Cependant, ces derniers courent – et font courir aux patients – des risques de contamination durant leur stage.
L’information sur l’immunisation des HCWs au cours des études devrait être renforcée : une étude menée en France en 2007 montrait que les étudiants avaient un niveau de connaissance très faible sur les vaccinations non obligatoires, telles que celles contre la rougeole, la coqueluche et la varicelle. La grippe était un peu mieux connue, probablement en raison des campagnes annuelles de sensibilisation dans les structures de soins et de stage.
Une enquête par questionnaire online menée par une équipe belge auprès
de jeunes de plusieurs pays européens confirme ce faible niveau de connaissance sur les recommandations et politiques vaccinales vis-à-vis des étudiants en médecine [12] .

Il est donc évident que l’enseignement devrait être amélioré sur ces points et que les études devraient

  • amener les étudiants à une prise de conscience qu’ils constituent un vecteur de contamination des personnes rencontrées lors des soins et qu’ils sont eux-même susceptibles de contracter les infections concernées ;
  • apporter une connaissance suffisante des données d’efficacité et de sécurité des vaccins recommandés.

Considérations éthiques [13] [14] [15]

La vaccination des HCWs vise à assurer la sécurité au sein des structures de soins et d’aide, aussi bien des patients que des professionnels.
Plusieurs études se sont intéressées aux raisons invoquées par les HCWs pour justifier leur non vaccination. La plupart de ces études concernent la vaccination contre la grippe et mettent en évidence des perceptions erronées du risque de transmission, de l’impact de la maladie, du rôle et de la sécurité de la vaccination. Les HCWs n’ont pas suffisamment conscience de leur implication dans la transmission de la grippe ; ils vivent avec une illusion d’invulnérabilité, basée notamment sur la croyance d’avoir acquis une protection au fil de leur vie professionnelle au contact de multiples patients. Ils considèrent aussi la grippe comme une maladie banale qui ne leur fait courir que peu ou pas de risques ; cependant, ce n’est certainement pas le cas pour leurs patients hospitalisés à haut risque (comme les nouveau-nés, les personnes transplantées ou présentant une affection cardiaque ou pulmonaire). Par ailleurs, des doutes sur l’efficacité et/ou la sécurité de la vaccination, entretenus par les rumeurs antivaccinales et des articles non scientifiques à sensation, minent la motivation à adopter cette mesure de protection.
Les représentations vis-à-vis des autres maladies et vaccins ne doivent guère différer.
Face au déficit de la vaccination sur une base volontaire et aux lacunes des politiques et stratégies mises en place pour implanter durablement la vaccination parmi les HCWs, des experts se demandent s’il n’est pas nécessaire et justifiable sur le plan moral de recourir à une obligation vaccinale pour les HCWs. Plutôt que de constituer une obligation légale, certains proposent qu’un tel programme de vaccination reçoive le consentement des professionnels à travers la signature de leur contrat et leur appartenance à un établissement de soins.
Outre des questions juridiques, législatives et organisationnelles, de telles hypothèses soulèvent immanquablement plusieurs questions éthiques. Comment trouver l’équilibre entre le but d’accroître la sécurité des patients et l’atteinte au libre choix individuel ? Le serment d’Hippocrate, « primum non nocere », est généralement considéré comme un motif légitime de restriction de l’autonomie individuelle. La responsabilité éthique du HCW est bien de veiller à la sécurité du patient, en se vaccinant, dans la mesure où les bénéfices attendus de la vaccination protègent ce dernier et où les inconvénients de la vaccination sont très réduits.

Par ailleurs, les patients attendent implicitement de leurs soignants qu’ils ne leur fassent pas courir un risque de transmission d’une maladie infectieuse. Pour les patients, l’adoption de la vaccination par les professionnels eux-mêmes renforce la confiance

  • vis-à-vis des professionnels qui mon- trent ainsi leur souci de les protéger ;
  • vis-à-vis de la vaccination, puisque celle-ci est implicitement considérée comme efficace et sûre.

Ces réflexions ne se limitent évidemment pas à la seule vaccination contre la grippe, mais s’appliquent aussi à l’immunisation contre des maladies comme la rougeole, la rubéole, les oreillons, la varicelle, l’hépatite B et la coqueluche.

Les recommandations de l’ACIP aux Etats-Unis [16]

L’Advisory Committee on Immunization Practices (Centers for Disease Control and Prevention) recommande aux professionnels de la santé les vaccinations reprises ci-dessous.

Hépatite B Les professionnels qui effectuent des tâches qui peuvent
entraîner une exposition à du sang ou des liquides organiques devraient recevoir une série de 3 doses de vaccin contre l’hépatite B selon le schéma 0, 1 et 6 mois. Une recherche d’anticorps de surface de l’hépatite B (anti- HBs) doit contrôler l’immunité 1-2 mois après la dose n ° 3*.
Grippe Tous les professionnels, annuellement
Rougeole, rubéole, oreillons Tous les professionnels devraient être immunisés**.
Varicelle Tous les professionnels devraient être immunisés. Pour les professionnels qui n’ont pas une preuve sérologique de leur immunité, ou de vaccination, ou un antécédent de varicelle : 2 doses de vaccin contre la varicelle, à 4 semaines d’intervalle minimum.
Diphtérie, tétanos, coqueluche Tous les professionnels devraient être immunisés***.
Méningocoque Les professionnels (microbiologistes) exposés en routine aux isolats de N. meningitidis (MCV4).

* Pour les non-répondeurs, voir avis du CSS. http://www.vaxinfopro.be/IMG/ pdf/csshepatiteb_adulte2013.pdf
** NDLR : En Belgique, la vaccination contre la rougeole est conseillée aux adultes nés après 1970, qui n’ont pas été (complètement) vaccinés antérieurement et qui n’ont pas eu la maladie (ou en cas de doute quant à ces données), en présence d’un risque accru de contamination par le virus de la rougeole (ce qui est le cas des professionnels de la santé). La vaccination complète comporte deux doses de vaccin RRO. Lorsque l’adulte a reçu déjà une dose, l’administration d’une seconde dose est suffisante. S’il n’a jamais été vacciné ou en cas d’absence de données vaccinales, deux doses sont administrées à 4 semaines d’intervalle minimum. L’administration éventuelle de plus de 2 doses du vaccin RRO n’entraîne pas d’effets indésirables particuliers.
*** Les professionnels qui n’ont pas encore reçu une dose contre la coqueluche à l’âge adulte devraient recevoir une dose de dTpa.


Les recommandations de vaccination des HCWs en Belgique, en cours de finalisation au Conseil Supérieur de la Santé, devraient être similaires. Vax Info y reviendra en temps utile.

La rédaction

[1E. Sydnor, T.M. Perl. Healthcare providers as sources of vaccine-preventable diseases. Vaccine 32 (2014) 4814–4822.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0264410X14004885

[2Nichol KL, Lind A, Margolis KL, Murdoch M, McFadden R, Hauge M, et al. The effectiveness of vaccination against influenza in healthy, working adults. N EnglJ Med 1995 ;333:889–93.
http://www.nejm.org/doi/ full/10.1056/NEJM199510053331401

[3Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines : a systematic review and meta-analysis. Lancet InfectDis 2012 ;12:36– 44.
http://www.thelancet.com/journals/laninf/ article/PIIS1473-3099(11)70295-X/abstract

[4Roger E Thomas, Tom Jefferson, Toby J Las- serson. Influenza vaccination for healthcare workers who care for people aged 60 or older living in long-term care institutions. The Cochrane Library DOI : 10.1002/14651858. CD005187.pub4.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005187.pub4/ abstract

[5Carla I. Black, Xin Hue, Sarh W. Ball et al. Influenza vaccination coverage among health care personnel – United States, 2013-2014 influenza season. MMWR. 2014 ; (63), 37 : 805-811.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmw- rhtml/mm6337a1.htm

[6S. Wicker, G. Marckmann. Vaccination of health care workers against influenza : Is it time to think about a mandatory policy in Europe ? Vaccine 32 (2014) 4844–4848.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0264410X13013388

[7U. Heininger. Vaccination of health care workers against pertussis : Meeting theneed for safety within hospitals. Vaccine 32 (2014) 4840–4843.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X13014552

[8A. Parker Fiebelkorn, J.F. Seward, W.A. Orenstein. A global perspective of vaccination of healthcare personnel against measles : Systematic review. Vaccine 32 (2014) 4823–4839.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X13015041

[9D. FitzSimons, Greet Hendrick, T. Lernout, S. Badurn A. Vorsters, P. Van Damme. Conference report. Incentives and barriers regarding immunization against influenza and hepatitis of health care workers. Vaccine. 2014 ; 32 : 4849-4854.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X14008731

[10Idem 1

[11P. Loulergue, O. Launay. Vaccinations among medical and nursing students : Coverage and opportunities. Vaccine 32 (2014) 4855–4859.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X14000231

[12K. Janssens, E. Vervecken. Questionnaire for vaccination in medical students. Communication au meeting du VHPB (Viral Hepatitis Prevention Board) Barcelone. Novembre 2012.
www.vhbp.org

[13M. Theodoridou. Professional and ethical responsibilities of health-care workers in regard to vaccinations. Vaccine 32 (2014) 4866–4868.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X14007440

[14H. Maltezou, G.A. Poland. Editorial. Immunization of healthcare providers : A critical step toward patient safety. Vaccine 32 (2014) 4813.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X14007130

[15H.C. Maltezou, G.A. Poland. Vaccination policies for healthcare workers in Europe. Vaccine 32 (2014) 4876–4880.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X13014242

[16T.R. Talbot. Update on immunizations for healthcare personnel in the United States. Vaccine 32 (2014) 4869–4875.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X13014990


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