FR | NL
Home | Over Vax Info | Links | Contacteer ons

Gezondheidspersoneelprint

Ook gezondheidspersoneel moet zich laten vaccineren

gepubliceerd op donderdag 11 december 2014

Dat patiënten en collega’s ook door gezondheidspersoneel kunnen worden besmet, is een feit. De vaccinatiegraad van gezondheidspersoneel verschilt sterk naargelang de instelling, de infectieziekte en de individuele overtuiging. Vaccine publiceert hierover een themanummer. Dat is voor Vax Info een aanleiding om deze problematiek en mogelijke oplossingen te bespreken.

Uit de wetenschappelijke literatuur blijkt dat veel gezondheidswerkers niet gevaccineerd zijn tegen sommige pathogenen die door vaccinatie te voorkomen zijn en dat nosocomiale infecties vaak bij geïnfecteerde personeelsleden ontstaan.
We bespreken in dit artikel enkele studies over de transmissie van sommige infecties, de informatie van gezondheidspersoneel, ethische overwegingen en aanbevelingen uit de Verenigde Staten en België.

Transmissie van infecties door gezondheidspersoneel [1]

Griep [2] [3]

Nosocomiale epidemies van griep komen in veel gezondheidsinstellingen voor. De transmissie van griep door geinfecteerde personen naar patiënten en gezondheidspersoneel is goed beschreven. Een mathematisch model toont aan dat de besmettingsgraad van gezondheidspersoneel in een ziekenhuis sterk verhoogd is en dat het besmettingsrisico voor ziekenhuispatiënten 16 keer hoger ligt dan buiten het ziekenhuis. Gegevens over 12 nosocomiale griepopstoten tonen een infectiegraad van 3 tot 50% bij patiënten en 11 tot 59% bij het ziekenhuispersoneel. Het mediane sterftecijfer bij patiënten bedroeg 16%, met pieken van 33 tot 60% bij verzwakte patiënten (na transplantatie of op intensieve zorgen). De meeste griepinfecties bij immunodeficiënte transplantatiepatienten en mensen met acute leukemie zijn nosocomiaal. Niet-gevaccineerd personeel is de belangrijkste besmettingsbron.
Sommige factoren verhogen het transmissierisico in ziekenhuizen.

  • Vaak blijft het personeel aan het werk ondanks de eerste symptomen van een griep.
  • De diagnose wordt bij ziekenhuispersoneel niet altijd of te laat gesteld.

Verschillende studies tonen aan dat vaccinatie van gezondheidswerkers tegen griep de morbiditeit en mortaliteit van bejaarde personen die lange tijd in een verzorgingsinstelling verblijven, kan verminderen.

Een Cochrane-review [4] uit 2013 van vijf studies bij 60-plussers die lange tijd in een verzorgingsinstelling verblijven, constateert een toename van effecten die indirect gelinkt zijn aan griep, zoals het grippaal syndroom (dat door tal van andere virussen en bacteriën kan veroorzaakt worden), medische consultaties ten gevolge van grippaal syndroom, ziekenhuisopnames en globale mortaliteit bij bejaarden. De seizoensgriep is verantwoordelijk voor minder dan 10% van de overlijdens van 60-plussers, de globale mortaliteit is dus aan tal van andere oorzaken te wijten. Volgens de auteurs bestaat er geen enkel bewijs dat de vaccinatie van gezondheidswerkers als enige maatregel volstaat om bevestigde griepinfecties, pneumoniën en overlijdens door pneumoniën bij 60-plussers die lange tijd in een verzorgingsinstelling verblijven, te voorkomen.
De auteurs onderstrepen dan ook dat “andere maatregelen nodig zijn om 60-plussers die lange tijd in een verzorgingsinstelling verblijven, te beschermen : handen wassen, het dragen van een mondmasker, het vroegtijdig opsporen van griep door neuswissers, het gebruik van antivirale middelen, quarantaine-maatregelen, het beperken van bezoek en het weren van personeelsleden met een grippaal syndroom.”

Griepvaccins zijn effectief bij volwassenen en kunnen de jaarlijkse morbiditeit en mortaliteit significant verminderen. Vermits de meeste personeelsleden in goede gezondheid verkeren, kan men ervan uitgaan dat het griepvaccin bij hen even effectief is in de algemene gezonde bevolking. Studies hebben aangetoond dat het aantal griepgevallen en het aantal ziektedagen door griep verminderen na implementatie van een vaccinatieprogramma voor gezondheidswerkers.
Uit meta-analyses blijkt dat het griepvaccin bij volwassenen een effectiviteit heeft van 59 tot 67%. Een dubbelblinde, placebo gecontroleerde studie bij gezonde volwassenen toonde een vermindering van bovenste luchtweginfecties met 25%, van absenteïsme door bovenste luchtweginfecties met 43% en door alle aandoeningen met 36%.
Ondanks de beperkte effectiviteit van het vaccin, blijkt vaccinatie dus een efficiënte maatregel om griep en transmissie van griep te voorkomen.
Ondanks het feit dat vaccinatie van gezondheidswerkers reeds meer dan 30 jaar wordt aanbevolen, blijft de vaccinatiegraad tegen griep over het algemeen beneden de 30% (met variaties tussen instellingen).
Een beleid gebaseerd op een contractuele verplichting bij aanwerving om zich te laten vaccineren, zoals in sommige Amerikaanse instellingen wordt toegepast, blijkt tot een hogere vaccinatiegraad te leiden (zie Kader 1). Een dergelijk beleid lijkt echter moeilijk toepasbaar in Europa.

Kader 1
Verplichte vaccinatie ?
Een studie van de CDC (Centers for Disease Control and Prevention) raamt de vaccinatiegraad tegen griep in de Verenigde Staten in het seizoen 2013-14 op ± 75%. In ziekenhuizen lag de vaccinatiegraad hoger (± 90%), in rusten verzorgingstehuizen lager (± 63%). Artsen (± 92%) en verplegend personeel (± 90%) waren beter gevaccineerd dan hulppersoneel (± 57%) en niet-medisch personeel (administratie, externe medewerkers, keukenpersoneel enz.) (± 68%).
De vaccinatiegraad lag hoger wanneer dit door de werkgever werd verplicht (> 90%). Bij vrijwillige vaccinatie lag de vaccinatiegraad het hoogst wanneer de vaccinatie in de instelling werd aangeboden, zonder kosten voor het personeel. Wanneer de vaccinatie gedurende één dag werd aangeboden, bedroeg de vaccinatiegraad ± 61%, gedurende meerdere dagen ± 80%. Zonder aanbod in de instelling daalde de vaccinatiegraad naar ± 49% [5] .
Griepvaccinatie : Evidence Based Medicine ?
Gecontroleerde en gerandomiseerde studies zouden nuttig zijn om de effectiviteit van griepvaccinatie van gezondheidswerkers, met betrekking tot vermindering van morbiditeit en mortaliteit bij patiënten, te bevestigen. Dergelijke studies zijn momenteel echter moeilijk te realiseren en stuiten ook op ethische bezwaren :
  • de besmettingsbron van patiënten kunnen ook andere patiënten of bezoekers zijn;
  • de grote turnover van patiënten waardoor sommige patiënten al terug naar huis zijn als de eerste symptomen opduiken;
  • afhankelijk van de afdeling kan de effectiviteit van griepvaccinatie sterk verschillen naargelang de kwetsbaarheid van patiënten met chronische aandoeningen;
  • de uitvoering en timing van PCR-tests om een infectie te bevestigen is complex (laattijdige PCR-tests kunnen de infectie niet meer aantonen);
  • welke uitkomst wil men meten : de morbiditeit of de mortaliteit door alle oorzaken (wetende dat griep bijdraagt tot een verhoging) of de in het labo bevestigde griepinfecties ?
  • er kunnen grote variaties in morbiditeit en mortaliteit bij eenzelfde vaccinatiegraad optreden, wat het belang van algemene preventiemaatregelen, zoals handhygiëne, het dragen van mondmaskers, het isoleren van besmette patiënten enz. onderstreept;
  • de intensiteit van de griepepidemie en de overeenkomst tussen de vaccinale griepstammen en de circulerende stammen [6]

Kinkhoest [7]

Elk kinkhoestgeval in een verzorgingsinstelling, ongeacht of de bron bij een patiënt of een personeelslid ligt, betekent een risico op een snelle verspreiding en nosocomiale infecties. Bovendien kan dit tot een ernstige verstoring van de normale organisatie leiden omdat besmette personeelsleden tijdelijk niet kunnen ingezet worden.
Profylactisch toedienen van antibiotica wordt aanbevolen bij alle niet- of onvolledig gevaccineerde contacten zodra de diagnose door laboratoriumtests bevestigd is : azithromycine (volwassenen, inclusief zwangeren: 1 x 500 mg/d gedurende 3 dagen), of claritromycine (volwassenen : 2 x 500 mg/d gedurende 7 dagen.

De immunogeniciteit en veiligheid van het dTpa-vaccin is in meerdere studies aangetoond. De klinische effectiviteit in reële situaties is lager dan verwacht. Een studie bij Australische studenten toont een effectiviteit na algemene vaccinatie van 78% (IC 60,7-87,6%) bij alle gerapporteerde gevallen van kinkhoest (n = 167) en van 85,4 % (IC 83-87,5%) bij de gevallen die in het labo werden bevestigd. Toediening van een dTpa-rappel in het kader van post-exposure profylaxe aan studenten bij een kinkhoestopstoot in de Verenigde Staten gaf een effectiviteit van 65,6% (IC 35,8%-91,3%) bij de bevestigde gevallen.
De preventie van nosocomiale infecties met B. pertussis vereist dus een meervoudige aanpak met, naast vaccinatie van het personeel, ook algemene hygiënemaatregelen, vroegtijdige opsporing, bevestiging van gevallen in het labo en chemoprofylaxe.
In België raadt de Hoge Gezondheidsraad aan om alle personen die professioneel contact hebben met jonge kinderen (in pediatrische afdelingen, materniteiten, kinderopvang enzovoorts) te vaccineren (1 dosis).

Mazelen [8]

Alhoewel mazelen meestal in een niet-medische omgeving ontstaan, moeten patiënten omwille van de ernst van de infectie soms in het ziekenhuis worden opgenomen. De transmissie van mazelen in een ziekenhuismilieu is goed gedocumenteerd. Gezondheidswerkers die niet zijn gevaccineerd of die de ziekte niet hebben doorgemaakt, kunnen besmet worden en hun patiënten besmetten.
Mazelen is een van de meest besmettelijke infectieziekten die door vaccinatie kan worden voorkomen. Besmetting gebeurt vaak voordat de eerste symptomen (huiduitslag) optreden, waardoor preventieve maatregelen, zoals het isoleren van de patiënt, vaak te laat komen om transmissie te voorkomen. De besmettelijkheid tijdens de prodromale fase en de laattijdige diagnose verhogen het risico op nosocomiale transmissie. Een mazeleninfectie in het ziekenhuis kan personen met een verhoogd risico treffen (omwille van verminderde immuniteit door leeftijd, gezondheidstoestand of behandeling), met een ernstiger morbiditeit en soms mortaliteit.
Volgens een literatuurstudie ligt het risico om geïnfecteerd te worden met mazelen 2 tot 19 keer hoger bij gezondheidswerkers dan in de algemene bevolking. De meeste artikelen rapporteren gevallen van transmissie van patiënten naar gezondheidswerkers (meestal niet gevaccineerd), en aantal artikelen van gezondheidswerkers naar patiënten of collega’s.

Seroprevalentiestudies in Europa gepubliceerd tussen 1994 en 2013 tonen dat 3,3 - 14 % gezondheidswerkers niet beschermd zijn tegen mazelen. Ouder personeel is minder vaak seronegatief. In Frankrijk heeft een studie bijvoorbeeld aangetoond dat 11% van de personeelsleden ≤ 30 jaar seronegatief is, tegenover 3% bij personeelsleden ouder dan 30 jaar.

Hepatitis B

De veralgemeende vaccinatie van gezondheidspersoneel tegen hepatitis B heeft geleid tot een sterke daling van het aantal infecties bij gezondheidswerkers. In de Verenigde Staten is het aantal infecties bijvoorbeeld gedaald van 17.000 gevallen in 1983 naar 10 gerapporteerde gevallen in 2010 (het reële aantal wordt evenwel op ± 260 geschat) [9]. Nog in de Verenigde Staten werd sinds 1994 één enkel geval van transmissie van persoon tot persoon door medisch personeel naar patiënten gerapporteerd [10]. Het ging daarbij om een met hepatitis B besmet chirurg.

Dit succes toont aan dat een goed georganiseerde vaccinatiestrategie de impact van infectieziekten in een ziekenhuismilieu sterk kan verminderen. Ondanks de algemene vaccinatie van kinderen tegen hepatitis B sinds 15 jaar, blijft het belangrijk om de vaccinatiestatus en de anti-Hbs te controleren bij gezondheidswerkers bij het begin van hun studies of hun carrière.

Gezondheidswerkers beter informeren [11]

Over infectieziekten

Heel wat infectieziekten die door vaccinatie kunnen voorkomen worden, worden vaak als onschuldige kinderziekten beschouwd. Ze kunnen bij volwassenen nochtans atypische en soms ernstige symptomen veroorzaken en worden daardoor vaak niet herkend, zeker omdat ze sinds de veralgemeende vaccinatie nog zelden voorkomen. Late diagnose verhoogt de kans op transmissie.

Over vaccinaties

Sommige vaccins worden tijdens de (para-)medische studies toegediend, zoals hepatitis B.
In ons land bestaan weinig gegevens over de vaccinatiegraad van studenten. Uit buitenlandse studies blijkt evenwel dat studenten ondergevaccineerd zijn. Dat betekent een risico voor hen zelf en hun patiënten tijdens hun stages. Een Franse studie uit 2007 toont aan dat studenten een zeer gebrekkige kennis hebben over de niet-verplichte vaccins, zoals die tegen mazelen, kinkhoest en varicella. Het griepvaccin was iets beter gekend, mogelijk dank zij de jaarlijkse informatiecampagnes in ziekenhuizen en rusten verzorgingstehuizen.
Een Belgische online-enquête bij jongeren in diverse Europese landen bevestigt het gebrek aan kennis over de aanbevelingen en het beleid inzake vaccinatie bij studenten geneeskunde [12].

Het is duidelijk dat meer informatie en meer studies nodig zijn om :

  • studenten ervan bewust te maken dat ze infectieziekten kunnen overbrengen op hun patiënten en ook zelf kunnen besmet worden;
  • voldoende kennis te vergaren over de werkzaamheid en de veiligheid van de aanbevolen vaccins.

Ethische overwegingen [13] [14] [15]

Vaccinatie van personeelsleden in verzorgingsinstellingen is nodig ter bescherming van patiënten en collega’s. Diverse studies hebben de motieven onderzocht waarom gezondheidspersoneel zich niet laat vaccineren. De meeste studies hebben betrekking op griepvaccinatie, maar wellicht geldt dit ook voor andere infectieziekten en vaccins. Hieruit blijkt dat ook bij gezondheidspersoneel veel misvattingen bestaan over het besmettingsrisico van griep, de impact van de ziekte en de rol en veiligheid van de vaccinatie. Gezondheidswerkers zijn zich te weinig bewust van hun rol in de transmissie van de infectie; ze leven in de illusie dat ze onkwetsbaar zijn omdat ze, door hun jarenlange contacten met zieken, immuun zouden zijn. Ze denken ook vaak dat griep een banale aandoening is met weinig of geen risico’s. Dat geldt zeker niet voor hun kwetsbare patiënten, zoals bijvoorbeeld pasgeborenen, transplantatiepatiënten, personen met een hart- of longaandoening, enzovoorts. Bovendien twijfelen velen aan de werking en/of de veiligheid van het vaccin, mede door de onwetenschappelijke informatie die in veel tijdschriften en websites wordt verspreid.

Gelet op de lage vaccinatiegraad bij vrijwillige vaccinatie en het gebrek aan adequate beleidsmaatregelen en strategieën om gezondheidspersoneel te vaccineren, vragen veel experts zich af of vaccinatie niet moet verplicht worden. Eerder dan een wettelijke verplichting pleiten sommige experts ervoor om vaccinatie op te nemen in het arbeidscontract dat bij aanwerving moet worden ondertekend.
Naast juridische en organisatorische problemen roepen dergelijke voorstellen ook ethische vragen op. Is verplichte vaccinatie om patiënten te beschermen bijvoorbeeld niet strijdig met het recht op vrije keuze ? De eed van Hippocrates, ‘primum non nocere’, kan beschouwd worden als een legitimering om dat recht op vrije keuze in te perken. Elke gezondheidswerker heeft de ethische plicht om te waken over de veiligheid en gezondheid van de patiënt, en moet zich dus laten vaccineren indien aangetoond is dat vaccinatie effectief is om de patiënt te beschermen en geen ernstige bijwerkingen heeft.

Patiënten mogen van diegenen die hen verzorgen ook verwachten dat ze geen infectieziekten overbrengen. Vaccinatie kan beschouwd worden als een vertrouwenswekkende maatregel, niet alleen in het verzorgend personeel maar ook in de vaccinatie in het algemeen : wanneer het personeel zich laat vaccineren, bevestigt dit impliciet dat vaccinatie veilig en effectief is.
Deze overwegingen hebben uiteraard niet alleen betrekking op vaccinatie tegen griep, maar ook op andere infectieziekten zoals mazelen, rubella, bof, varicella, hepatitis B en kinkhoest.

Aanbevelingen van ACIP in de Verenigde Staten [16]

Het Advisory Committee on Immunization Practices (Centers for Disease Control and Prevention) beveelt de in tabel 1 opgesomde vaccinatie van gezondheidswerkers aan.

Tabel 1

Hepatitis B Alle professionelen die kunnen blootgesteld worden aan bloed of organische vochten moeten gevaccineerd worden (drie dosissen op 0, 1 en 6 maanden). Eén maand na toediening van de derde dosis moet de anti-HBs gecontroleerd worden*.
Griep Alle gezondheidswerkers, jaarlijks
Mazelen/bof/ rubella Alle gezondheidswerkers**.
Varicella Alle gezondheidswerkers. Voor professionelen zonder serologisch bewijs van immuniteit, vaccinatie of infectie : 2 vaccindosissen met een minimum interval van 4 weken.
Difterie/ tetanus/ kinkhoest Alle gezondheidswerkers***.
Meningokokken Alle professionelen (microbiologen) die worden blootgesteld aan
N. meningitidis (MCV4).

* Voor non-responders : zie fiche HG
http://www.vaxinfopro.be/IMG/pdf/hgrvaccinatiehepatitis_b_2013.pdf
** Noot van de redactie :
In België wordt vaccinatie tegen mazelen aanbevolen voor alle volwassenen die
na 1970 zijn geboren en die niet eerder (volledig) gevaccineerd werden of de ziekte niet hebben doorgemaakt (of bij twijfel daarover), bij een verhoogd risico op besmetting met het mazelenvirus. Dat is het geval voor gezondheidswerkers. Een volledige vaccinatie bestaat uit 2 dosissen MBR-vaccin. Indien de volwassene slechts één dosis heeft ontvangen, volstaat één extra dosis. Indien hij/zij nooit werd gevaccineerd, moeten twee dosissen met een interval van minimum vier weken worden toegediend. Eventuele toediening van meer dan twee dosissen heeft geen bijzondere neveneffecten.
*** Professionelen die op volwassen leeftijd geen dosis hebben gekregen, moeten alsnog één dosis dTpa krijgen.


Momenteel finaliseert de Hoge Gezondheidsraad gelijkaardige aanbevelingen voor gezondheidswerkers in België.

De redactie

[1E. Sydnor, T.M. Perl. Healthcare providers as sources of vaccine-preventable diseases. Vaccine 32 (2014) 4814–4822 .
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X14004885

[2Nichol KL, Lind A, Margolis KL, Murdoch M, McFadden R, Hauge M, et al. The effectiveness of vaccination against influenza in healthy, working adults. N EnglJ Med 1995;333:889–93.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ NEJM199510053331401

[3Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy and effective- ness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet InfectDis 2012;12:36–44
http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(11)70295-X/abstract

[4Roger E Thomas, Tom Jefferson, Toby
J Lasserson. Influenza vaccination for healthcare workers who care for people aged 60 or older living in long-term care institutions. The Cochrane Library
DOI : 10.1002/14651858.CD005187. pub4.
http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD005187.pub4/full

[5Carla I. Black, Xin Hue, Sarh W. Ball et al. Influenza vaccination coverage among health care personnel – United States, 2013-2014 influenza season. MMWR. 2014 ; (63), 37 : 805-811
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6337a1.htm

[6S. Wicker, G. Marckmann. Vaccination of health care workers against influenza: Is it time to think about a mandatory policy in Europe ? Vaccine 32 (2014) 4844–4848.
http://www. sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X13013388

[7U. Heininger. Vaccination of health care workers against pertussis: Meeting theneed for safety within hospitals. Vaccine 32 (2014) 4840–4843.
http:// www.sciencedirect.com/science/article/

[8A. Parker Fiebelkorn, J.F. Seward, W.A. Orenstein. A global perspective of vaccination of healthcare personnel against measles: Systematic review. Vaccine 32 (2014) 4823–4839.
http://www.sciencedirect.com/science/article/ pii/S0264410X13015041

[9D. FitzSimons, Greet Hendrick, T. Lernout, S. Badurn A. Vorsters, P. Van Damme. Conference report. Incentives and barriers regarding immunization against influenza and hepatitis of health care workers. Vaccine. 2014 ; 32 : 4849- 4854
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X14008731

[10Idem 1

[11P. Loulergue, O. Launay. Vaccinations among medical and nursing students: Coverage and opportunities. Vaccine 32 (2014) 4855–4859.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X14000231

[12K. Janssens, E. Vervecken. Questionnaire for vaccination in medical students. Communication au meeting du VHPB (Viral Hepatitis Prevention Board) Barcelone. Novembre 2012.
www.vhpb.org

[13M. Theodoridou. Professional and ethical responsibilities of health-care workers in regard to vaccinations. Vaccine 32 (2014) 4866–4868
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X14007440

[14H. Maltezou, G.A. Poland. Editorial. Immunization of healthcare providers: A critical step toward patient safety. Vaccine 32 (2014) 4813. http://www. sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X14007130

[15H.C. Maltezou, G.A. Poland. Vaccina- tion policies for healthcare workers in Europe. Vaccine 32 (2014) 4876–4880.
http://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S0264410X13014242

[16T.R. Talbot. Update on immunizations for healthcare personnel in the United States. Vaccine 32 (2014) 4869–4875.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X13014990


Abonneer u op de nieuwsbrief