Epidemiologie
Pedisurv : Surveillance van infectiezieken bij kinderen
In het kader van de eradicatie van poliomyelitis in de Europese regio van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WGO) in juni 2002 en de eliminatie van mazelen tegen het jaar 2010 besloot het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) in 2002 een surveillance systeem van enkele zeldzame aandoeningen bij kinderen op te zetten (PediSurv). Dit gebeurt in samenwerking met de kinderartsen in België en de huisartsen van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest.
De Europese regio van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) werd polio-vrij verklaard in juni 2002. Zolang polio echter niet wereldwijd uitgeroeid is, kan het virus opnieuw geïmporteerd worden in België en is verdere opvolging van de polio-vrije status noodzakelijk.
In het kader van de WGO-doelstelling tot uitroeiing van de mazelen is ook de surveillance van de gevallen van mazelen (en hun epidemiologische kenmerken) nodig.
Het doel van de surveillance in deze programma’s is meervoudig: epidemiologische gegevens verzamelen, gegevens verzamelen over de infectie-bron bij een nieuw geval en de vooruitgang opvolgen van de eliminatie of eradicatie. Surveillance is ook belangrijk voor het opvolgen van de impact van controlemaatregelen zoals vaccinatie.
Wat wordt geregistreerd ?
Pedisurv verzamelt maandelijks gegevens over het aantal acute slappe verlammingen bij kinderen jonger dan 15 jaar (AFP-surveillance).
Daarnaast worden alle gevallen van mazelen en de gevallen van bof geregistreerd. Sinds oktober 2005 worden tevens de gevallen van invasieve pneumokokkeninfecties (IPD) geregistreerd om de impact van het 7-valente pneumokokkenvaccin (PCV7-vaccin) Prevenar® op te volgen.
De surveillance van IPD gebeurt in nauwe samenwerking met het referentielaboratorium voor pneumokokken van de KU-Leuven en de verenigingen van kinderartsen (de Vlaamse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de Belgische Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Groupement Belge des Pédiatres de Langue Française).
Sinds januari 2007 is het Congenitaal Rubellasyndroom (CRS) opgenomen op de lijst van te registreren aandoeningen, en sinds maart 2009 het Hemolytisch Uremisch Syndroom.
Deelname aan de surveillance is vrijwillig. Meewerkende artsen worden verzocht elke maand deel te nemen, ook indien zij geen geval te melden hebben (zero-reporting), zodat men zeker weet dat artsen niet vergeten om gevallen te melden. Meldingen van gevallen van mazelen aan de dienst Toezicht Volksgezondheid van de Gemeenschappen worden ook opgenomen in de databank van het WIV. Tenslotte worden meldingen van bevestigde gevallen van mazelen door een peilnetwerk van laboratoria (WIV) en van het nationaal laboratorium voor mazelen en rubella (WIV) geregistreerd.
Polio
Zolang het wilde poliovirus nog circuleert in een aantal landen van de wereld, moet elk polio-vrij land, zoals België, een surveillancesysteem hebben dat een mogelijk import-geval van poliomyelitis snel identificeert. De gouden standaard volgens de WGO is Acute Flaccid Paralysis (AFP) surveillance. Deze surveillance bestaat uit de registratie van alle gevallen van acute slappe verlamming bij kinderen onder de 15 jaar, met het uitsluiten van een infectie door een poliovirus bij deze gevallen via stoelgangonderzoek.
AFP kan door verschillende aandoeningen veroorzaakt worden. Meestal gaat het om het Syndroom van Guillain-Barré. In niet-endemische landen voor polio wordt een non-polio AFP rate van minimaal 1 per 100 000 kinderen jonger dan 15 jaar verwacht, wat in België neerkomt op ongeveer 18 gevallen per jaar. Als het surveillancesysteem in België minstens 18 gevallen van AFP (niet veroorzaakt door polio) detecteert, wil dat zeggen dat een eventueel geïmporteerd geval van polio zal gedetecteerd worden.
In 2009 werden 6 gevallen van AFP gemeld. Voor 4 gevallen werd het Syndroom van Guillain-Barré vastgesteld. Er werd één geval acute gedissemineerde encefalitis en één syndroom van Miller-Fisher gemeld. Voor 1 geval werd een stoelgangstaal afgenomen voor viruskweek.
Geen enkel geval was verdacht voor polio. De “non-polio AFP-rate” in 2009 was 0,35, wat wil zeggen dat 35% van het minimum aantal verwachte gevallen van AFP gemeld werd.
De kwaliteit van de surveillance blijft dus onvoldoende om een eventueel importgeval van AFP dat veroorzaakt wordt door een poliovirus te detecteren. Dit geldt overigens ook voor de meeste andere Europese landen.
De surveillance van AFP in België wordt momenteel verder aangevuld met de surveillance van de circulatie van enterovirussen door laboratoria. In afwachting van de uitbreiding van deze surveillance wordt de registratie van gevallen van AFP door Pedisurv verder gezet.
Deelnemende kinderartsen worden opnieuw aangespoord om voor elk geval van acute slappe verlamming bij een kind jonger dan 15 jaar, 2 stoelgangstalen af te nemen voor het uitsluiten van een enterovirus-infectie. Ook wordt gevraagd om al deze gevallen zo snel mogelijk te melden aan het WIV.
Mazelen
Het Europees Regionaal Bureau van de WGO wil mazelen tegen 2010 in de regio elimineren. Eliminatie houdt in dat er geen langdurige transmissie meer is van het virus en dat een (eventueel geïmporteerd) geval geen aanleiding geeft tot verspreiding van de aandoening.
Daarvoor is vaccinatie van minstens 95% van de bevolking met 2 dosissen van het mazelenvaccin vereist. België maakt deel uit van de 8 landen in Europa die een actieplan voor de eliminatie van mazelen en/of rubella hebben opgesteld.
Om het eliminatieproces van mazelen in België op te volgen, is het noodzakelijk om gegevens te verzamelen over het aantal gevallen, de epidemiologische kenmerken van deze gevallen (leeftijd, vaccinatie, risicogroep…) en over de bron van nieuwe infecties.
Mazelen is in beide Gemeenschappen een verplicht te melden infectieziekte. Niettegenstaande het feit dat de surveillance van mazelen en bof tot nu toe niet exhaustief is, voldoet het systeem toch aan een aantal doelstellingen van surveillance, zoals de detectie van clusters van gevallen, het verzamelen van informatie over de leeftijdsgroepen en de vaccinatiestatus van gevallen, en het opvolgen van trends.
In 2008 werden door de verschillende informatiebronnen 98 gevallen van mazelen gemeld. In 2009 werden er 33 gevallen gemeld (zie figuur 1).
In 2008 werden door de artsen van Pedisurv 18 gevallen gemeld. Daarnaast werden 18 gevallen gemeld door de CLB’s, 38 gevallen werden via contact tracing opgespoord en 26 meldingen via het laboratorium.
Vergeleken met de voorbije jaren is het aantal gevallen toegenomen (figuur 1). Dat is te verklaren door de uitbraak in Antwerpen. Van augustus 2007 tot mei 2008 vond een epidemie van mazelen plaats bij orthodoxe joodse gemeenschappen in Antwerpen, na import van het mazelenvirus uit Engeland (zie Vax Info nr 51).
Op basis van het aantal gerapporteerde gevallen in 2008 kan de incidentie per regio worden geschat. De incidentie in Wallonië wordt geschat op 9 per miljoen inwoners (in vergelijking met 7 per miljoen in 2007). Indien er geen rekening wordt gehouden met de mazelenepidemie in Antwerpen, daalde de incidentie in Vlaanderen van 5 per miljoen inwoners in 2007 naar 2 per miljoen in 2008. Maar door de epidemie is de incidentie veel hoger, namelijk 83 per miljoen inwoners. Voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest wordt de incidentie geschat op 40 per miljoen inwoners, wat een toename is in vergelijking met 2007 (16 per miljoen). De incidentie blijft dus nog steeds groter dan de incidentie die nodig is voor eliminatie (< 1 geval per miljoen). Gevallen die deel uitmaken van de epidemie in Antwerpen waren voornamelijk jonger dan 10 jaar (76%), terwijl bijna 10% van de andere gevallen ouder zijn dan 20 jaar. De vaccinatiestatus was gekend voor 80 gevallen (82%). Daarvan kregen 19 gevallen (23,8%) 1 dosis MBR-vaccin, volgens de arts of de ouders. De vaccinatiedatum was gedocumenteerd voor 13 gevallen (16%). Voor nederlandstalige kinderen werd de vaccinatiestatus ook nagekeken via Vaccinnet.
Bij vele van de gevaccineerde kinderen ontbrak een vaccinatiedatum voor het MBR-vaccin. Een verwikkeling trad op bij 16 gevallen (16% van de gevallen met beschikbare informatie). Het ging drie maal om een otitis media en zes maal om een pneumonie. De leeftijd van de kinderen met een verwikkeling varieerde van <1>
mailto:veronik.hutse wiv-isp.be]
De afname van het speeksel is pijnloos en kan door de arts of de patiënt zelf gebeuren, binnen de 4 weken na aanvang van de rash.)]
Rubella
In het kader van de eliminatiedoelstelling van rubella en de preventie van congenitale rubella, werd in 2007 de registratie van het congenitaal rubellasyndroom (CRS) toegevoegd aan het surveillancesysteem PediSurv.
Er werd in 2008 geen enkel geval van CRS geregistreerd. Het verwachte aantal gevallen van CRS in België is 0 tot 1 geval per jaar. Omdat de surveillance via PediSurv niet exhaustief is, worden de resultaten van de surveillance aangevuld met gegevens van andere netwerken, zoals Kind en Gezin (K&G) in Vlaanderen (9) en Eurocat (European Surveillance of Congenital Anomalies) in Antwerpen en Henegouwen, die aangeboren aandoeningen registreren bij kinderen tot de leeftijd van 1 jaar. In Vlaanderen was er in 2008 geen enkel kind dat na de gehoortesten van K&G doorverwezen werd voor een vermoeden van CRS. In 2007 werd geen geval van CRS gemeld via Eurocat Antwerpen, de gegevens voor 2008 zullen in 2010 beschikbaar zijn.
Bof
De doeltreffendheid van het mazelenbof- rubella vaccin is het laagste voor de bofcomponent.
In vergelijking met vorig jaar werden opvallend minder gevallen van bof gemeld (71 in 2007, in vergelijking met 50 in 2008). Brussel telt nog altijd het hoogste aantal gevallen (50% van de gevallen), wat normaal is gezien het de enige regio is waar ook huisartsen gevallen melden.
De leeftijd varieert van 6 maanden tot 51 jaar, met een gemiddelde van 9 jaar. De meerderheid van de gevallen behoort tot de leeftijdsgroep van 1 tot 4 jaar en 5 tot 9 jaar. Eén derde van de gevallen was echter 10 jaar of ouder.
Van de 40 gevallen (80%) waarvoor het geslacht gekend is, was 75% mannelijk.
De vaccinatiestatus was gekend voor 29 gevallen (58%); 21 gevallen waren gevaccineerd met minstens één dosis, één geval had 2 dosissen gekregen. Bij 7 gevallen was er geen vaccinatie toegediend. Het optreden van bof bij gevaccineerde personen kan te wijten zijn aan een primair falen van de vaccinatie (geen immuunrespons na vaccinatie). Dat gebeurt in ongeveer 5% van de gevallen. Een tweede verklaring is een secundair falen door verdwijning van antistoffen. De efficaciteit van het vaccin bedraagt ± 95% maar daalt na ongeveer 10 jaar tot ± 75%.
Het feit dat er bij de bevestigde gevallen slechts één persoon 2 dosissen van het bofvaccin kreeg, ondersteunt het belang van de tweede dosis.
De surveillance van de circulerende genotypes kan helpen bij het evalueren van de efficiëntie van het huidige vaccin (derivaat van genotype A) en de kruisbescherming. Genotypering van bof wordt echter niet uitgevoerd in België.
Invasieve pneumokokkeninfecties
Het 7-valente pneumokokkenvaccin Prevenar® (PCV7) werd in België op de markt gebracht in oktober 2004. Het wordt door de Hoge Gezondheidsraad aanbevolen voor alle kinderen jonger dan 2 jaar en en voor kinderen van 2 tot 4 jaar met een verhoogd risico van invasieve pneumokokkeninfecties (schema 3 dosissen met 1 boosterdosis). Sinds januari 2007 is het vaccin gratis voor alle kinderen onder de 2 jaar, volgens een schema van 2 dosissen (op 2 en 4 maanden) met 1 boosterdosis op de leeftijd van 1 jaar.
De algemene doelstelling van de surveillance van IPD is de impact opvolgen van het 7-valente pneumokokkenvaccin, met ondermeer het risico van vervanging van serotypes die opgenomen zijn in het vaccin door serotypes waartegen het vaccin niet beschermt. Daarnaast streeft men er naar om mogelijke gevallen van vaccinfalen te detecteren en om over betere nationale gegevens te beschikken over IPD bij kinderen.
In 2008 werden er 403 gevallen van IPD gemeld, dit zijn 35 gevallen meer dan in 2007.
In de leeftijdsgroep jonger dan 2 jaar werd een significante daling met 32% vastgesteld. Anderzijds werd een niet significante toename gezien in de leeftijdsgroep 2-4 jaar, wat ervoor zorgde dat in de leeftijdsgroep beneden 5 jaar geen significante impact van het vaccin kon worden waargenomen. In de leeftijdsgroep 5-15 jaar bleef de incidentie stabiel in vergelijking met de voorgaande jaren, met 6.1/100 000 gevallen in 2008 (zie figuur 2).
Bij kinderen jonger dan 2 jaar noteert men vooral veel bacteriëmien. Drie kinderen zijn overleden aan de gevolgen van meningitis : één kindje op de leeftijd van 3 weken, één op 6 maanden en één op 18 maanden. Hierbij ging het respectievelijk om de serotypes 5, 19A en 7F.
Drie vierde van de kinderen in de oudere leeftijdsgroep hadden een pneumonie, al dan niet met verwikkelingen. In 75% van de pneumoniën met een verwikkeling ging het om een pleurale vochtuitstorting en in 25% om een emfyseem. Vooral serotype 1 is verantwoordelijk voor de pneumoniën bij de oudere kinderen.
Er wordt een duidelijke impact van vaccinatie gezien op de totale incidentie van IPD bij kinderen jonger dan 2 jaar (tabel 1). Bovendien werd in alle leeftijdsgroepen een significante daling waargenomen van de incidentie van IPD door vaccinale serotypes.
De meest frequente serotypes in 2008 waren serotype 1 (27%), 7F (12%), 19A (18%) en 5 (7%). Samen vertegenwoordigen deze serotypes 64% van de getypeerde stammen. Bij jongere kinderen (< 2 jaar) zijn de serotypes 19A en 7F de meer frequente types. Het serotype 1 blijft het meest voorkomende serotype bij de oudere kinderen, en staat op de derde plaats bij kinderen jonger dan 2 jaar. In de doelgroep van de vaccinatie (< 2 jaar) is de proportie vaccinale serotypes gedaald van 72% in 2002-2003 naar 5% in 2008 (p<0.001), wat wijst op een significante impact van de vaccinatie (tabel 1). Bij de kinderen van 2 tot 4 jaar, daalde de proportie vaccinale serotypes ook significant tot 10% in 2008.
Aantal gevallen 2002-2003 | Aantal gevallen 2008 | Incidentie / 100.000 2002-2003 | Incidentie / 100.000 2008 | |
---|---|---|---|---|
Gevallen van IPD | 249 | 185 | 128,6 | 87,5 |
Vaccinale types IPD | 141 | 8 | 92,0 | 4,2 |
Nier-vaccinale types IPD | 56 | 158 | 36,5 | 83,2 |
De impact van de vaccinatie is echter niet zo groot als verwacht werd of zoals geobserveerd werd in o.a. de Verenigde Staten, omwille van de toename van IPD door niet-vaccinale serotypes.
Bij jongere kinderen wordt een stijging opgemerkt van vooral types 7F en 19A en bij ouderen een stijging van serotype 1.
Deze stijging in niet-vaccinale serotypes, voornamelijk serotype 1, 7F, 19A en 5 werd reeds beschreven in andere landen, zoals de Verenigde Staten en Spanje. Meerdere factoren, zoals de natuurlijke variatie over de tijd, het verschijnen van meer virulente varianten of de antibioticadruk kunnen een rol spelen in de toename van deze serotypes.
Ondanks het ontbreken van de vaccinatiestatus bij 43% van de gevallen, kan een zeer goede efficaciteit van het vaccin verondersteld worden gezien slechts twee gevallen van vaccinfalen werden gemeld. De effectiviteit van het PCV7 vaccin in de leeftijdsgroep jonger dan 2 jaar kan geschat worden op 95%. De positieve impact van vaccinatie op de incidentie van IPD bij kinderen jonger dan 5 jaar kan toenemen in de loop van de volgende jaren, indien de vaccinatiegraad voldoende hoog blijft en andere vaccins met meer serotypes beschikbaar zullen zijn.
Duidelijk is alvast dat vaccinatie tegen pneumokokkeninfecties zeker verder gezet moet worden, met opvolging van de oorzakelijke serotypes en correcte registratie van de vaccinatiestatus voor alle gevallen.
Ondertussen werden 2 nieuwe vaccins tegen pneumokokkeninfecties ontwikkeld, een 10-valent vaccin (Synflorix® - GSK) en een 13-valent vaccin (Prevenar 13® Pfizer).
Met dank aan alle pediaters en huisartsen die deelnamen aan deze surveillanceDe volledige studie kan geraadpleegd worden op www.wiv-isp.be/pedisurv