In Nederland

De Nederlandse regering heeft beslist om het HPV-vaccin vanaf 2009 op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma voor alle meisjes van 12. Ze volgt hiermee het advies van de Nederlande Gezondheidsraad. Voor meisjes van 13-16 jaar oud wordt door de raad een inhaalprogramma geadviseerd.

In een kritisch artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde zeggen onderzoekers en artsen van het Erasmus MC in Rotterdam, van het UMC Groningen en het Nederlands Kanker Instituut dat eerst onderzoek nodig is naar het effect van het vaccin bij 12-jarigen. Het is niet uitgesloten dat een grotendeels premenarchale groep anders zou kunnen reageren dan de onderzoekspopulatie van 15-26-jarigen. Onderzoek in een grote groep 12-jarigen is daarom aangewezen om de veiligheid van vaccinatie in de doelgroep vast te stellen, alvorens een vaccinatieprogramma voor de totale populatie kan worden gestart.

Zowel de duur en de mate van bescherming van het vaccin tegen baarmoederhalskanker als de bijwerkingen op lange termijn zijn nog niet bekend. Onderzoeken die met het vaccin zijn gedaan lopen nu 6 jaar. Ook ligt de kosteneffectiviteit van het vaccin, zelfs bij zeer gunstige aannames, boven de geldende norm van kosteneffectiviteit in Nederland voor behandelingen.

De auteurs voeren ook aan dat bij vaccinatie tegen de HPV-typen 16 en 18 een toename kan optreden van infecties met niet-vaccingerelateerde hoogrisico-HPV-typen (‘typevervanging’),wat zou kunnen leiden tot een verminderde effectiviteit van het vaccin. Nog volgens de auteurs is baarmoederhalskanker weliswaar een ernstige ziekte, maar is ze in Nederland in de laatste decennia steeds zeldzamer geworden. In 2005 werd bij 687 vrouwen de diagnose ‘baarmoederhalskanker’ gesteld en in 2007 stierven 204 vrouwen als gevolg van deze ziekte. Nederland is een van de landen met een effectief en efficiënt screeningsprogramma, waardoor de incidentie en de sterfte in Nederland internationaal gezien zeer laag is. Veel van de sterfte aan baarmoederhalskanker vindt plaats bij vrouwen die niet of niet volledig zijn gescreend.

Doordat vaccinatie de HPV16/18-positieve afwijkingen aan de baarmoederhals voorkomt, is het risico dat een met screening gevonden niet-invasieve afwijking uiteindelijk kanker wordt, verkleind. De prevalentie van HPV16/18 is namelijk groter naarmate de ernst van de afwijking groter is. Dit betekent dat relatief meer vrouwen onnodig behandeld zullen worden voor een dergelijke afwijking die bij screening is ontdekt. Bovendien moet rekening gehouden worden met een verminderde opkomst voor het bevolkingsonderzoek, omdat gevaccineerde vrouwen zouden kunnen denken voldoende beschermd te zijn.

Reactie Gezondheidsraad

In een reactie op deze publicatie zegt de Gezondheidsraad dat “de auteurs bestaande onzekerheden anders wegen dan de commissie in haar advies. Maar het commentaar bevat geen nieuwe informatie of overwegingen. Het commentaar vormt geen reden het advies te heroverwegen (...) De Raad bespreekt in het advies de mogelijkheid om eerst extra onderzoek uit te voeren zoals voorgesteld door de auteurs. Dergelijk onderzoek zou erg lang duren en dan nog niet de verlangde antwoorden opleveren; de commissie vond het daarom niet verantwoord zo lang te wachten (...)De Raad verwacht dat vaccinatie zo’n 100 sterfgevallen per jaar kan voorkomen. De opname van de vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma is zorgvuldig getoetst aan de daarvoor opgestelde criteria (...) Om de kennis die op dit moment ontbreekt te kunnen aanvullen is het noodzakelijk dat met invoering van de vaccinatie een programma wordt opgezet om de effectiviteit en de veiligheid van vaccinatie, de duur van de bescherming, en de effectiviteit van de voorlichting te bewaken.”

Groot-Brittannië

De Britse regering heeft beslist om vanaf september 2008 alle meisjes van 12-13 en 17-18 jaar te vaccineren tegen HPV en volgend schooljaar een inhaalvaccinatie tot 18 jaar te starten. Een interessant artikel gaat in op de achtergronden van de Britse beslissing en stelt enkele onbeantwoorde vragen.

Om optimale bescherming te bieden dient het vaccin vóór de eerste seksuele contacten plaatsvinden. Idealiter wordt het HPV-vaccin toegediend samen met andere pediatrische vaccins om elk verband met seksuele activiteit te vermijden.
Beide vaccins, het quadrivalente Gardasil™ en het bivalente Cervarix™, beschermen voor bijna 100% tegen de met HPV-types 16 en 18 gerelateerde hoog-risico cervicale intraepitheale neoplasie (CIN). Het quadrivalente vaccin beschermt bovendien tegen genitale wratten.
De auteur wijst erop dat een vaccinatie met Cervarix™ hogere antilichaamtiters induceert tegen HPV 18 die bovendien langer persisteren dan deze opgewekt met Gardasil™. Dat kan te maken hebben met het verschil in adjuvans (ASO4, aluminiumhydroxide met monophosphoryl A, bij Cervarix™, aluminiumhydroxide voor Gardasil™). De klinische betekenis van de concentratie van vaccingeïnduceerde HPV-antistoffen is tot op heden niet duidelijk. Ook het antwoord op de noodzaak voor een eventuele boostervaccinatie hebben we nog niet. Vooral het verschil in de onderhandelde vaccinkost heeft een doorslag gegeven in de kosteneffectiviteit en heeft de Britse autoriteiten doen besluiten te kiezen voor Cervarix™.
Momenteel zijn studies lopend die de voordelen van de vaccinatie bij oudere vrouwen (bv. boven 25 jaar) evalueren. De eerste studies bij HPV-negatieve vrouwen tussen 24-45 jaar met Gardasil™ wijzen op een goede bescherming tegen persisterende HPV-infecties en met HPV-gerelateerde letsels.
Het artikel bespreekt ook enkele onopgeloste vragen.
Zo moet dringend onderzocht worden of drie dosissen nodig zijn. Dat is vooral belangrijk voor ontwikkelingslanden. Een bijkomende vraag is of beide vaccins alternerend kunnen gegeven worden om de voordelen van beide te combineren.Moet men ook jongens vaccineren ? De meeste modellen tonen aan dat vaccinatie van meisjes het meest kosteneffectief is, op voorwaarde dat een voldoende hoge dekkingsgraad wordt bereikt. Dit laat echter homoseksuele mannen (met een verhoogd risico op HPV-infectie met genitale wratten en anale kanker) onbeschermd. Wanneer men alleen vrouwen vaccineert, waardoor onvermijdelijk een verband wordt gelegd tussen vrouwen en een seksueel overdraagbare infecties, kan dit in sommige culturele groepen een groot obstakel vormen voor vaccinatie.
Indien wordt aangetoond dat de HPV-vaccins effectief zijn bij mannen, moet overwogen worden om meisjes te vaccineren met Cervarix™ (vanwege de mogelijk betere bescherming tegen cervicale kanker) en jongens met Gardasil. Dit laatste heeft volgens de auteur het voordeel dat een zekere groepsbescherming onstaat tegen de belangrijkste HPV-types verantwoordelijk voor kanker, terwijl ook homoseksuele mannen zouden beschermd zijn.

Bronnen:
- De Kok et al, Onvoldoende gronden voor opname van vaccinatie tegen Humaan papillomavirus in het Rijksvaccinatie-programma. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2008.Het advies van de Gezondheidsraad kan geraadpleegd worden op : www.gr.nl
- Szarewski A, HPV vaccines : peering through the fog, J Fam Plann Reprod Health Care 2008 : 34 (4)