Jaarlijkse vaccinatie met een influenzavaccin is de meest doeltreffende manier om griep te voorkomen. Net zoals de Hoge Gezondheidsraad bevelen vele landen jaarlijkse griepvaccinatie enkel aan voor risicogroepen (1). De Canadese staat Ontario (sinds 2000) en de Verenigde Staten (sinds 2010) bevelen bovendien een jaarlijkse griepvaccinatie aan voor alle personen vanaf de leeftijd van 6 maanden.

Jaarlijkse griepvaccinatie

Jaarlijkse griepvaccinatie is nodig omwille van:

• de antigenische drift van de influenza A en B virussen, die een periodieke aanpassing van het vaccin vereist,
• de afname van vaccingeïnduceerde bescherming na verloop van tijd (± 6-12 maanden voor respondenten),
• de eerder zwakke immuunreactie van personen behorend tot de risicogroepen.
  Afhankelijk van de leeftijd waarop jaarlijkse vaccinatie wordt gestart en rekening houdend met een levensverwachting van ≥ 80 jaar, kan een persoon gedurende zijn leven zeker een vijftiental en mogelijk zelfs vele tientallen dosissen van het griepvaccin ontvangen. Desondanks is bijzonder weinig geweten over de effecten van talrijke jaarlijkse toedieningen van het griepvaccin op lange-termijnbescherming, populatie-immuniteit en evolutie van het virus.

Negatieve effecten van herhaalde jaarlijkse griepvaccinatie

Mogelijke negatieve effecten van herhaalde jaarlijkse griepvaccinatie werden voor het eerst gezien in een Britse kostschool waar tussen 1970 en 1976 drie griepepidemieën optraden. In 1970 werd daar de klinische Hoskins-studie (2) gestart, waarbij op een gerandomiseerde wijze aan een deel van de scholieren (jongens van 11 tot 19 jaar oud) een geïnactiveerd, ’whole virus‘ griepvaccin werd toegediend. De andere groep kreeg geen vaccin. In de daaropvolgende seizoenen (1971 en 1972) kregen dezelfde scholieren opnieuw een vaccin of geen vaccin. Nieuwe scholieren werden op dezelfde wijze gerandomiseerd. Tijdens deze drie seizoenen bevatte het vaccin de influenza A/Hong Kong/1/68 (H3N2) stam.
Tijdens de eerste epidemie in 1972, veroorzaakt door een influenza A/England/42/72 (H3N2) virus, werd geen verschil gezien in de ’attack rate‘ bij jongens die 1, 2 of 3 vaccindosissen hadden gekregen. Tijdens een volgende epidemie in 1974, veroorzaakt door influenza A/Port Chalmers/1/73 (H3N2), was de ’attack rate‘ hoger bij jongens die in voorafgaande seizoenen het influenza A/Hong Kong/1/68 (H3N2) vaccin hadden gekregen dan bij de niet-gevaccineerde scholieren. De derde epidemie trad op in 1976 en werd veroorzaakt door een nieuwe antigenische cluster van H3N2, A/Victoria/3/75.
De onderzoekers vergeleken de ’attack rates‘ van de jongens die het actuele A/Port Chalmers vaccin hadden gekregen en geen voorafgaande vaccinatie(s), met diegenen die ook het vroegere vaccin (A/Hong Kong) hadden ontvangen en met diegenen die niet waren gevaccineerd. Bij de jongens die enkel het A/Port Chalmers vaccin hadden gekregen lag de “attack rate” ongeveer 30 procent lager dan bij niet gevaccineerde scholieren. Bij de jongens die naast het A/Port Chalmers vaccin ook de voorafgaande vaccins, A/England en A/Hong Kong, hadden gekregen lag de ‘attack rate’ 50 procent hoger dan in de niet-gevaccineerde groep. De cumulatieve ’attack rate‘ over de drie epidemieën was dezelfde voor niet-gevaccineerde scholieren (51%) en jongens die voor elke epidemie op de juiste wijze waren gevaccineerd (41%). Op basis van deze resultaten stelden de auteurs het nut van herhaalde jaarlijkse vaccinatie in vraag.

Omwille van de bezorgdheid over het mogelijke negatieve effect van herhaalde jaarlijkse griepvaccinatie op effectiviteit van griepvaccinatie en kritiek op de methodologie van de Hoskins studie, hebben de Amerikaanse National Institutes of Health (NIH) een gerandomiseerde studie gefinancierd die liep over vijf griepseizoenen (1983 tot 1988). Deze studie (3) en een meta-analyse die daarna werd uitgevoerd (4), vonden geen consistent patroon van verminderde vaccineffectiviteit, en concludeerden dat jaarlijkse vaccinatie aangewezen was.

De controverse over herhaalde jaarlijkse griepvaccinatie bleef sluimeren tot een cohortestudie in gezinnen, uitgevoerd tijdens het seizoen 2010-2011, aantoonde dat de vaccineffectiviteit lager was bij de personen die het haar daarvoor waren gevaccineerd (5). Sindsdien werd dit fenomeen ook vastgesteld in verschillende observationele studies die gebruik maakten van het ’test negatief‘ design om vaccineffectiviteit te beoordelen in een zorgomgeving. In dergelijke studies wordt de vaccinatiestatus van casussen met een laboratorium-geconfirmeerde influenza-infectie vergeleken met deze van controle casussen met influenza-achtige symptomen die negatief testen op influenza. Deze methode gaat uit van de assumptie dat vaccinatie tegen griep geen effect heeft op de etiologie van andere dan influenzavirussen. Er werd aangetoond dat deze benadering toelaat om valide beoordelingen te maken van de effectiviteit van influenzavaccins. (6)

Effecten van herhaalde jaarlijkse griepvaccinatie

Een recente publicatie rapporteert de resultaten van een meta-analyse van een reeks hoogkwalitatieve vaccin-effectiviteitstudies die werden uitgevoerd van 2010-2011 tot 2014-2015 (7). Op basis van strenge selectiecriteria werden 17 studies in de meta-analyse opgenomen.

Influenza A/H3N2

Het effect van huidige en voorafgaande vaccintoediening op de effectiviteit tegen influenza A/H3N2 kon geëvalueerd worden in zeven studies uitgevoerd tijdens drie seizoenen, 2011-2012 (n=2), 2012-2013 (n=2) en 2014-2015 (n=3). De vaccinstam bleef ongewijzigd in twee van deze seizoenen (2011-2012 en 2014-2015) en er was evidentie voor antigenische mismatch in twee seizoenen. In 2012-2013 was er een goede match tussen de vaccinstam en de circulerende stam, maar de mismatch was een gevolg van mutaties die optraden tijdens het productieproces van het vaccin. In 2014-2015 was er geen goede match tussen de circulerende stam en de gekozen vaccinstam.
Over het algemeen waren de effectiviteitsmetingen het hoogst voor vaccinatie tijdens het huidige seizoen. De gepoolde resultaten van de zeven studies gaven een vaccineffectiviteit van 39%, 17% en 9% voor respectievelijk vaccinatie in het huidige seizoen alleen, vaccinatie zowel in het huidige als het vorige seizoen en vaccinatie enkel in het vorige seizoen. Het poolen van de gegevens leidde evenwel tot een verdunning. Twee van de drie studies uitgevoerd in het seizoen 2014-2015 toonden een significant lagere effectiviteit van vaccinatie bij personen die zowel in het vorige als in het huidige seizoen werden gevaccineerd in vergelijking met diegenen die enkel het huidige vaccin hadden gekregen.

Influenza A/H1N1pdm09

Ondanks het verschijnen van een nieuwe genetische variant van H1N1 in 2013 werd tijdens de geanalyseerde studieperiode enkel de influenza H1N1pdm09 (pandemische stam van 2009) in de vaccins opgenomen. Effectiviteitscijfers van tien studies waren beschikbaar; 2010-2011 (n=5), 2011-2012 (n=1), 2013-2014 (n=3) en 2014-2015 (n=1). Meer landen droegen bij tot de H1N1 dan tot de H3N2 data en verschillende van deze landen (Canada, Spanje, Finland en het Verenigd Koninkrijk) hadden een AS03-geadjuvanteerd monovalent H1N1pdm2009 vaccin gebruikt tijdens de pandemie van 2009. Het effect van het gebruik van geadjuvanteerd monovalent H1N1 vaccin op de omvang en de duur van daaropvolgende herhaalvaccinatie is niet gekend. De vaccineffectiviteitcijfers van voor 2013-2014 waren enkel afkomstig van landen buiten de VS en waren doorgaans hoger voor herhaalde vaccinatie dan voor vaccinatie enkel in het huidige seizoen. Bovendien suggereerden de cijfers dat er nog een substantiële bescherming werd geboden door vaccinatie in vorige seizoen(en), zoals blijkt uit de gepoolde resultaten voor 2010-2011. Deze gaven een vaccineffectiviteit van 54%, 69% en 61% voor respectievelijk vaccinatie in het huidige seizoen alleen, vaccinatie zowel in het huidige als het vorige seizoen en vaccinatie enkel in het vorige seizoen. De studies van Canada en de VS in 2013-2014 toonden dezelfde of ietwat lagere vaccineffectiviteit in personen die herhaaldelijk waren gevaccineerd versus diegenen die enkel in het huidige seizoen waren gevaccineerd. De vaccineffectiviteit was nog lager maar nog steeds significant bij diegenen die enkel in het vorige seizoen een vaccin hadden gekregen.

Influenza B

Het effect van voorafgaande vaccintoediening op de effectiviteit tegen beide influenza B lijnen (B/Yamagata en B/Victoria) kon geëvalueerd worden aan de hand van vijf studies die werden uitgevoerd tijdens vier seizoenen, 2011-2012 (n=1), 2012-2013 (n=1) 2013-2014 (n=1) en 2014-2015 (n=2). B/Yamagata-specifieke gegevens waren beschikbaar in studies over vier seizoenen en voor B/Victoria waren er data van drie studies in twee seizoenen. Quadrivalente geïnactiveerde griepvaccins waarin beide influenza B stammen waren opgenomen kregen pas in 2013 een licentie in de VS. Tijdens de studieperiode werden daarom vooral trivalente vaccins toegediend waarin slechts één influenza B lijn vertegenwoordigd was. In de seizoenen 2009-2010 tot 2011-2012 werd telkens dezelfde B/Victoria stam (Brisbane/60/2008) gebruikt en in de seizoenen 2012-2013 tot 2014-2015 bevatten de vaccins telkens B/Yamagata. Tijdens de seizoenen 2011-2012 en 2012-2013 circuleerden beide influenza B lijnen, terwijl B/Yamagata domineerde in de seizoenen 2013-2014 en 2014-2015. De vaccineffectiviteit voor bescherming tegen influenza B infectie van herhaalde vaccinaties was gelijk of lichtjes hoger dan bij vaccinatie in het huidige seizoen alleen in de seizoenen 2011-2012 en 2012-2013 waar beide B lijnen circuleerden, maar was lager in de seizoenen 2013-2014 en 2014-2015 waarin de vaccinstammen en circulerende lijnen wel overeenkwamen (beiden B/Yamagata) maar niet de clades. Na samenvoegen van de influenza B gegevens bekomen tijdens de vier seizoenen werden slechts beperkte verschillen genoteerd. De gepoolde effectiviteitcijfers waren 61%, 55% en 25% voor, respectievelijk, vaccinatie in het huidige seizoen alleen, vaccinatie zowel in het huidige als het vorie seizoen en vaccinatie enkel in het vorige seizoen. De stam-specifieke analyse toonde een gelijkaardig patroon voor B/Yamagata in 2013-2014 en 2014-2015 met lagere effectiviteitswaarden bij personen die bij herhaling werden gevaccineerd. Voor B/Victoria waren er te weinig studies en seizoenen.

Herhaalde vaccinatie in verschillende voorafgaande seizoenen

Na de gerandomiseerde studie van de jaren 80 (3) werden nog weinig studies uitgevoerd die het effect bestudeerden van herhaalde vaccinatie op de effectiviteit van griepvaccinatie. Een grote Amerikaanse observationele studie (8) uitgevoerd over een periode van acht griepseizoenen, leerde op basis van de analyse van 5800 deelnemers die gedurende minstens vijf opeenvolgende jaren in de studiecohorte waren gebleven, dat voor H3N2 de effectiviteit van een vaccinatie in het huidige seizoen alleen significant hoger (65%; 95% CI 36-80) was bij niet-gevaccineerde personen (dit zijn deelnemers die het huidige vaccin kregen maar geen enkel vaccin in de vijf voorafgaande jaren) dan bij personen die frequent werden gevaccineerd (24%; 95% CI 3-41). Ook voor influenza B was de effectiviteit hoger bij niet-gevaccineerde personen (75%; 95% CI 50-87) dan bij frequent gevaccineerde deelnemers (48%; 95% CI 29-62). Er werd ook residuele bescherming gezien tegen influenza B bij frequent of niet-frequent gevaccineerde personen die het vaccin van het huidige seizoen niet hadden gekregen.

Het effect van één of meer voorafgaande vaccinaties op de vaccineffectiviteit tegen H3N2 werd ook onderzocht gedurende het seizoen 2014-2015 in Canada (9). De analyse die enkel het effect evalueerde van een vaccinatie met het huidige vaccin (2014-2015) in vergelijking met vaccinatie met het huidige vaccin en het vorige vaccin (2013-2014), toonde een marginaal verhoogd risico (negatieve effectiviteit) op infectie bij personen die in 2013-2014 en 2014-2015 vaccins hadden gekregen in vergelijking met niet-gevaccineerde personen (vaccineffectiviteit van -32%; 95% CI -75-0). Dit risico werd significant (vaccineffectiviteit van -54%, 95% CI -108 tot -14) bij personen die gedurende drie opeenvolgende seizoenen waren gevaccineerd (2012-2013, 2013-2014 en 2014-2015) in vergelijking met niet-gevaccineerde personen.
Een studie in Navarra (Spanje), die gebruik maakte van het test-negatief design en werd uitgevoerd in het seizoen 2014-2015, toonde geen negatieve effecten van voorafgaande herhaalde vaccinatie op vaccineffectiviteit (10).
Drie Canadese studies (11, 12, 13) die eveneens gebruik maakten van het test-negatief design in de periode 2011-2012 tot 2013-2014, toonden aan dat personen die bij herhaling waren gevaccineerd beter beschermd waren dan de personen die nooit werden gevaccineerd of de personen die in alleen in 2009 het monovalent H1N12009pdm vaccin hadden gekregen.

Mogelijke immunologische mechanismen

Griepvaccins zijn de enige vaccins die jaarlijks aan miljoenen mensen worden toegediend en waarvan de componenten regelmatig worden aangepast omwille van de antigenische variatie van de circulerende griepstammen. De immunologische en beschermende effecten van herhaalde jaarlijkse griepvaccinatie zijn amper gekend en kunnen variëren naargelang:

1. twee of meer jaren na elkaar dezelfde vaccinsamenstelling wordt gehanteerd,
2. de circulerende virusstammen al dan niet (sterke) wijzigingen ondergaan,
3. het “landschap van antilichamen” (B cel repertoire) dat werd opgebouwd tijdens het leven van een individu op basis van de blootstellingen aan natuurlijke infecties en vaccinatie(s) met respectievelijk het influenzavirus en griepvaccins.

De studie in de Britse kostschool toonde reeds aan dat een natuurlijke griepinfectie een bredere en meer duurzame bescherming induceert dan vaccinatie (2). Deze onderzoekers stelden daarom dat de vaccin-geïnduceerde bescherming opgewekt in een bepaald seizoen de betere bescherming geïnduceerd door natuurlijke infectie kon voorkomen, waardoor vaccinatie kan bijdragen tot een hoger risico op infectie in een daaropvolgend seizoen. Het is onwaarschijnlijk dat deze ’infection block‘ hypothese alle verhoogd risico op infectie in kostschoolepidemieën kan verklaren.
Een mogelijke verklaring voor de fenomenen vastgesteld tijdens de Hoskins studie, werd in 1999 voorgesteld onder de naam ‘antigenic distance hypothese’ (14). Deze onderzoekers stellen dat vaccineffectiviteit wordt beïnvloed door de antigenische gelijkenis tussen het vaccin dat werd toegediend tijdens het vorige griepseizoen (v1) en de circulerende epidemische stam (e), voorgesteld als (v1-e), en de antigenische gelijkenis tussen het huidige vaccin (v2) en het vaccin gegeven in het vorige seizoen (v1), kortweg dus (v1-v2). In het theoretisch model werden negatieve en positieve interferentie bepaald door concurrerende immuunprocessen:

1. v2 antigen (het huidig griepvaccin) wordt gecapteerd door antilichamen gericht tegen v1 (opgewekt door vaccinatie met v1 in het vorige seizoen), waardoor het minder doeltreffend optreedt als immunogeen;
2. v2 stimuleert een v1-specifieke geheugenrespons die kruisreageert met de circulerende virusstam (e).
   

   

   Het computermodel beschouwde een eenvoudig scenario met vaccinaties in twee opeenvolgende seizoenen en challenge met het epidemisch virus in het tweede seizoen. Het vaccin toegediend tijdens het eerste seizoen verschilde in wisselende mate van dat toegediend in het tweede seizoen (v1-v2) en met de circulerende virusstam (v1-e). In het model werden vervolgens verschillende scenario’s geanalyseerd waarin v1 en v2 gelijk bleven of van elkaar verschilden en waarbij v2 gelijk was of verschilde van de epidemische stam. Simulaties onderzochten het resultaat in vier groepen:

3. individuen die in geen van beide seizoenen werden gevaccineerd;
4. individuen die enkel v1 kregen;
5. individuen die enkel v2 kregen;
6. individuen die in beide seizoenen werden gevaccineerd (v1 + v2).

Het model toonde aan dat herhaalde vaccinatie kan leiden tot hogere of lagere ‘attack rates’ dan eenmalige vaccinatie (in seizoen 2), afhankelijk van de verwantschap tussen vaccin 1 en vaccin 2 (v1-v2) enerzijds en vaccin 1 en de circulerende stam (v1-e) anderzijds. Een lagere ‘attack rate’ (positieve interferentie) werd genoteerd bij herhaald gevaccineerden versus eenmalig gevaccineerden in seizoen 2 als v1 zeer verwant was met de epidemische stam (e). Een hogere attack rate (negatieve interferentie) werd gezien bij herhaald gevaccineerden wanneer de antigenische afstand tussen v1 en v2 gering was en v1 sterk verschilde van de circulerende stam (e). Dit effect was nog opvallender als v1 en v2 identisch waren en de ‘attack rate’ steeg naarmate de afstand tussen de vaccinstam en de epidemische stam toenam, zowel bij enkel als bij herhaalde vaccinatie.
Dit theoretisch model werd getoetst aan de hand van de bevindingen van de Hoskins studie. Het was niet in staat om de absolute vaccineffectiviteit te voorspellen, maar het toonde wel een sterke correlatie (r=0.87) tussen de geobserveerde resultaten en de voorspelde effectiviteit bij herhaalde versus eenmalig gevaccineerden. Deze “antigenic distance” hypothese verklaarde ook het negatieve effect van herhaalde vaccinatie (verminderde effectiviteit) tegenover H3N2 in seizoen 2014-2015. De H3N2 component was gedurende twee seizoenen niet veranderd (v1=v2) en er was een belangrijke mismatch met de circulerende stam (v1-e≠0).
In het verlengde of ter aanvulling van de “antigenic distance hypothese” werden nog andere immunologische mechanismen voorgesteld. Het is evenwel duidelijk dat het fenomeen van interferentie aandacht verdient en het onderwerp moet worden van diepgaand onderzoek in de komende jaren.

Besluiten

• Verschillende observationele studies met een test-negatief design suggereren dat herhaalde jaarlijkse griepvaccinatie een negatief effect kan hebben op de vaccingeïnduceerde bescherming tijdens sommige seizoenen. Deze negatieve interferentie werd vooral gezien voor H3N2.
• Het fenomeen moet met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd en het is zeker te vroeg om op basis van deze observaties wijzigingen aan te brengen in het griepvaccinatiebeleid. Hiervoor is het tijdsbestek te kort, werden nog te weinig studies gedaan en is de heterogeniteit van de studieresultaten te groot.
• Weinig studies hebben het effect van multipele jaarlijkse vaccinaties op vaccineffectiviteit geëvalueerd, maar zij suggereren dat de effectiviteit van griepvaccinatie kan beïnvloed worden door het vaccinatiepatroon gedurende de voorafgaande seizoenen.
• Alhoewel de “antigenic distance” hypothese een vereenvoudigd theoretisch kader biedt om de effecten van herhaalde griepvaccinatie te verklaren, is verder onderzoek nodig om het fenomeen ten volle te begrijpen, ook in een context waarin gedurende meer dan twee opeenvolgende seizoenen het griepvaccin wordt toegediend.

Referenties
1. Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen seizoensgebonden griep. Winterseizoen 2017.2018.
https://www.zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/atoms/files/advies%20Hoge%20Gezondheidsraad%20seizoensgriep%202017-2018.pdf
2. Hoskins TW, Davies JR, Smith AJ, et al. Assessment of inactivated influenza-A vaccine after three outbreaks of influenza A at Christ’s Hospital. Lancet 1979. 1(8106):33-35
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/83475
3. Keitel WA, Cate TR, Couch RB, et al. Efficacy of repeated annual immunization with inactivated influenza virus vaccines over a five year period. Vaccine 1997. 15(10):1114-1122. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9269055
4. Beyer WE, de Bruijn IA, Palache AM et al. The plea against annual influenza vaccination? ’The Hoskins’ Paradox’ revisited. Vaccine 1998. 16(20): 1929-32. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9796045
5. Ohmit SE, Petrie JG, Malosh RE, et al. Influenza Vaccine Effectiveness in the Community and the Household. Clin Infect Dis 2013. 56(10):1363-1369. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3693492/
6. De Serres G, Skowronski DM, Wu XW, et al. The test-negative design: validity, accuracy and precision of vaccine efficacy estimates compared to the gold standard of randomised placebo-controlled clinical trials. Euro Surveill 2013. 18(37): pii=20585
https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES2013.18.37.20585
7. Belongia EA, Skowronski DM, McLean HQ, et al. Repeated annual influenza vaccination and vaccine effectiveness: review of evidence. Expert Rev Vaccines. 2017. 16 (7):723-736 doi.org/10.1080/14760584.2017.1334554. www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/14760584.2017.1334554
8. McLean HQ, Thompson MG, Sundaram ME, et al. Influenza vaccine effectiveness in the United States during 2012-2013: variable protection by age and virus type. Clin Infect Dis. 2014. 59:1375-1385. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4407759/
9. Skowronski DM, Chambers C, Sabaiduc S, et al. A Perfect Storm: Impact of Genomic Variation and Serial Vaccination on Low Influenza Vaccine Effectiveness During the 2014-2015 Season. Clin Infect Dis. 2016. 63(1): 21-32. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4901864/
10. Castilla J, Navasués A, Fernandez-Alonso M, et al. Effectiveness of subunit influenza vaccination in the 2014-2015 season and residual effect of split vaccination in previous seasons. Vaccine 2016. 34(11):1350-1357. www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X16001171?via%3Dihub
11. Skowronski DM, Janjua NZ, De Serres G, et al. Low 2012–13 Influenza Vaccine Effectiveness Associated with Mutation in the Egg-Adapted H3N2 Vaccine Strain Not Antigenic Drift in Circulating Viruses. PLoS ONE. 2014. 9(3): e92153. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3965421/
12. Skowronski DM, Janjua NZ, Sabaiduc S, et al. Influenza A/subtype and B/lineage effectiveness estimates for the 2011-2012 trivalent vaccine: cross-season and cross-lineage protection with unchanged vaccine. J Infect Dis. 2014. 210(1): 126-137. https://academic.oup.com/jid/article/210/1/126/2910564
13. Skowronski DM, Chambers C, Sabaiduc S, et al. Integrated Sentinel Surveillance Linking Genetic, Antigenic, and Epidemiologic Monitoring of Influenza Vaccine-Virus Relatedness and Effectiveness During the 2013-2014 Influenza Season. J Infect Dis. 2015. 212(5): 726-739. https://academic.oup.com/jid/article/212/5/726/874474
14. Smith DJ, Forrest S, Ackley DH, et al. Variable efficacy of repeated annual influenza vaccination. Proc Natl Acad Sci USA. 1999. 96:14001-14006. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC24180/