Veiligheid vaccins
Ernstige anafylaxie
Ernstige anafylaxie is een gekende, maar uiterst zeldzame verwikkeling na vaccinatie. De inhoud van dit artikel werd goedgekeurd door de Hoge Gezondheidsraad.
Korte beschrijving van een anafylactische reactie
Door blootstelling aan een allergeen bij een voorafgaandelijk gesensibiliseerde persoon stellen mastcellen en basofielen grote hoeveelheden mediatoren vrij. De meest uitgesproken allergische reactie is de ernstige anafylaxie, die wordt gekenmerkt door een ernstig volumetekort ten gevolge van de toegenomen vasculaire permeabiliteit, al dan niet gepaard met laryngeaal oedeem en/ofbronchospasme. Voor differentiaal-diagnose met de frequenter voorkomende vasovagale reactie is het noodzakelijk te kijken naar geassocieerde symptomen (zie tabel 2).
Incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie
Er zijn weinig gegevens beschikbaar over de incidentie van ernstige anafylaxie na vaccinatie. In een Amerikaanse studie uit 2003 wordt een raming gemaakt op basis van de toediening van 7.664.049 vaccins (waaronder DT, DTP, DTPa, DTP-IPV, Td, Influenza, Hep A, Hep B, Hib, IPV, OPV, MMR, en varicella) aan kinderen tussen 0 en 17 jaar. In totaal werden 3 mogelijke en 2 waarschijnlijke gevallen van ernstige anafylaxie geregistreerd (een totaal van 0,65 gevallen/miljoen dosissen). Met bijna 1,5 miljoen dosissen, besteld in het kader van het aanbevolen basisvaccinatieschema voor kinderen in 2004, kan men in België op basis van deze incidentiecijfers jaarlijks gemiddeld 1 geval van mogelijke of waarschijnlijke ernstige anafylaxie na vaccinatie verwachten. Het is dus een uiterst zeldzaam fenomeen.
Door vooraf een risico-analyse te verrichten aan de hand van een vragenlijst of door mondelinge anamnese kunnen kinderen met gekende allergie voor één van de componenten van het vaccin geïdentificeerd worden.
Een dergelijke analyse kan de incidentie van anafylactische reacties na vaccinatie nog verder doen dalen. De kinderen met een verhoogd risico voor anafylactische reacties na vaccinatie moeten in een hospitaal-milieu gevaccineerd worden, waar getraind personeel snel en meer uitgebreide hulp kan toedienen.
Risico-analyse vóór vaccinatie
In de context van de risico-analyse wordt met ernstige anafylaxie bedoeld : “een ernstige allergische reactie met symptomen ter hoogte van het respiratoir (bv. larynxoedeem, bronchospasme) en/of cardiovasculair( bv. tachycardie, shock) systeem, al dan niet gepaard gaande met huidsymptomen (bv. jeuk, urticaria, angio-oedeem) of gastro-intestinale symptomen (bv. nausea, braken,diarree)”.
In functie van het voorkomen van een ernstige anafylaxie na een vorige dosis van een vaccin, of bij een voorgeschiedenis van ernstige anafylactische reactie na contact met eieren, gist, neomycine of polymyxine, is de toediening van één of meerdere van de onderstaande vaccins die deze bestanddelen als reststof of bewaarmiddel kunnen bevatten, niet aangewezen buiten hospitaalmilieu.
Bovendien is bekend dat bij een voorgeschiedenis van een ernstige anafylactische reactie na contact met latex, de toediening van vaccins met rubberen naaldbeschermers of stampers aanleiding kan geven tot ernstige anafylaxie.
Tabel 1 geeft een overzicht van de vaccins die in 2006 deel uitmaken van het gratis basisvaccinatieschema van de Vlaamse en/of Franse gemeenschap en de aanvullende vaccins die door de Hoge Gezondheidsraad worden aanbevolen. Per vaccin worden de contra-indicaties voor vaccinatie buiten hospitaalmilieuv ermeld. Een ernstige anafylaxie na toediening van een vaccin geldt als contra-indicatie voor alle andere vaccins die een bestanddeel van dat vaccin bevatten.
Maatregelen na vaccinatie
Omdat een ernstige anafylaxie na vaccinatie niet volledig uit te sluiten is, en omdat kinderen met een niet gekende allergie per definitie niet identificeerbaar zijn via anamnese, moeten vaccinatoren de nodige preventieve maatregelen nemen en te allen tijde voorbereid zijn om onmiddellijk de nodige behandeling te starten. Elk kind moet daarom na toediening van een vaccin, omwille van een mogelijke onmiddellijke reactie, gedurende 15 minuten onder toezicht blijven.
Adrenaline
Adrenaline is de hoeksteen in de behandeling van ernstige anafylaxie.
In 2001 publiceerde het Project Team of the Resuscitation Council (UK) richtlijnen voor de behandeling van ernstige anafylaxie door “community nurses”. Enkel adrenaline wordt als medicatie weerhouden, aangevuld met cardiopulmonaire reanimatie (CPR) ingeval van diepe shock. Dit wordt bevestigd in de Australische aanbevelingen 2003 (Australian Immunisation Handbook van de National Health and Medical Research Council) en in de recente Amerikaanse aanbevelingen (Joint Task Force on Practice Parameters). De aanbevolen dosis adrenaline bij kinderen is 0,01 mg/kg lichaams-gewicht. Voor een efficiënte en veilige behandeling van een ernstige anafylaxie buiten het ziekenhuismilieu is intramusculaire toediening van adrenaline aangewezen.
Gerandomiseerde studies tonen aan dat de maximale plasmaconcentratie hoger is en sneller bereikt wordt na intramusculaire toediening van adrenaline in de anterolaterale zijde van de dijspier, dan na subcutane toediening of injectie in de armspier.
Adrenaline mag in geval van een allergische reactie enkel gegeve nworden bij levensgevaar door hypotensie, bronchospasme of laryngeaaloedeem. Bijwerkingen (onder meer arytmie en cardiale ischemie) ten gevolge van adrenaline komen meestal voor na overdosering of na intraveneuze toediening. Ouderen en personen met hypertensie, arteriopathie of ischemisch hartlijden lopen hiervoor het meeste risico. Tot nog toe werden geen gevallen gerapporteerd van bijwerkingen na een gepaste dosis adrenaline, toegediend op een correcte indicatie, via intramusculaire weg aan kinderen.
anafylactische reacties na vaccinatie tot een minimum te beperken (risico-analyse)
Bij de toestemming tot vaccinatie moeten, afhankelijk van het toe tedienen vaccin, alle of een selectie van de volgende vragen worden gesteld :
1. Heeft uw kind in het verleden allergisch gereageerd op een inenting, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemenmet het hart tot gevolg? (ja/neen)
Zo ja, welke reactie en na welk vaccin ?
2. Reageert uw kind allergisch na hetgebruik van de antibiotica neomycine, streptomycine en polymyxine, metopzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg ? (ja/neen)
3. Reageert uw kind allergisch na het eten van eieren, met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg ? (ja/neen)
4. Reageert uw kind allergisch na het eten van gist, met opzwellen van mondof keel, moeite om te ademen of problemen met het hart tot gevolg ? (ja/neen)
5. Reageert uw kind allergisch na contact met latex (vb. latex-hand-schoenen, latex-ballonnen), met opzwellen van mond of keel, moeite om te ademen of problemen met het harttot gevolg ? (ja/neen)
6. Reageert uw kind allergisch na contact met gelatine, met opzwellen van mond of keel, moeite om teademen of problemen met het hart totgevolg ? (ja/neen)
7. Neemt uw kind momenteelmedicatie ? (ja/neen)
Zo ja, welke?
Wanneer een kind of jongere gevaccineerd wordt in afwezigheid van zijn ouders (bv. in het kader vans choolgeneeskunde) zal vanaf een «ja» antwoord op minstens één van de eerste 5 bovenstaande vragen telefonisch contact opgenomen worden met de ouders om meer preciezeinformatie te bekomen.
Als algemene aanbeveling geldt dat ingeval van gekend verhoogd risico voor ernstige anafylaxie na vaccinatie (zoals blijkt uit de risico-analyse), het nut en het risico van vaccinatie tegen elkaar dienen afgewogen te worden. In gevalvan beslissing tot vaccinatie moet dit ineen hospitaalmilieu gebeuren, waar getraind personeel snel en meer uitgebreide hulp kan bieden.
Interferentie tussen adrenaline en sommige andere geneesmiddelen
Bij inname van tricyclische antidepressiva, mono-amino-oxydase (MAO)-inhibitoren en ß-blokkers is het gevaar voor de bijwerkingen van adrenaline groter. In dit geval wordt aangeraden de dosis adrenaline te halveren. Daarom moet medicatie-gebruik worden nagegaan via anamnese en/of vragenlijst.
Ernstige anafylaxie | Vasovagale syncope (flauwvallen) |
---|---|
Urticaria, pruritus en angio-oedeem | Geen urticaria, pruritus en angio-oedeem |
Laryngeaal oedeem,bronchospasme | Geenbronchospasme |
Hypotensie met reflectoire tachycardie | Hypotensie, bleekheid, bradycardie, zwakte |
Maatregelen voor bewaring van adrenaline
Adrenaline moet voorradig zijn op een door iedereen gekende plaats. De bewaringsmodaliteiten variëren volgens de producent. Om de aanbevolen temperatuur voor bewaringte kennen, moet de bijsluiter geraadpleegd worden. Adrenaline moet steeds bewaard worden buiten invloed van licht.
Samenstelling urgentiekit
• 2 ampullen adrenaline 1mg/1 mloplossing
• 2 steriel verpakte spuiten van 1 ml, gegradeerd op 1/100
• 2 steriel verpakte injectienaaldenmet naaldlengte van 25 mm
VlaamseWetenschappelijke Vereniging voorJeugdgezondheidszorg (VWVJ)
Karel Hoppenbrouwers,
DienstJeugdgezondheidszorg, K.U.Leuven