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Nouvel avis du CSS sur la vaccination antirabique

publié le lundi 2 septembre 2019

Le Conseil supérieur de la santé (CSS) a publié un nouvel avis sur la vaccination antirabique, dont nous publions de larges extraits. Les recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé et du Groupe d’études sur la médecine des voyages en Belgique préconisent de ramener la vaccination pré-exposition (PrEP) de trois injections réparties sur 28 jours à deux injections en sept jours. Ces injections peuvent également être administrées par voie intradermique.

La rage est une infection mortelle causée par le Lyssavirus. L’infection se contracte par la salive d’un mammifère ou d’une chauve-souris contaminés. Le virus peut s’introduire dans l’organisme par l’intermédiaire d’une morsure, griffure ou léchage sur les muqueuses. Pour ce qui est des chauves-souris, cette contamination peut même survenir de manière inaperçue durant le sommeil, ces morsures étant souvent difficiles à voir. Chez les mammifères également, la contamination peut être inaperçue, à savoir via les muqueuses, par exemple chez les jeunes enfants qui jouent avec un chien sans en informer leurs parents.
Dans les pays touchés par la rage, les voyageurs sont souvent mordus, griffés ou léchés par des mammifères, notamment des chiens, mais aussi des chats et des singes. La rage provoque une infection du cerveau. Si les symptômes peuvent se manifester dès 7 jours après la contamination, plusieurs mois peuvent également s’écouler avant leur apparition. Seule une intervention immédiate après une contamination potentielle permet d’éviter une issue fatale. Dès que les symptômes se manifestent, l’issue sera toujours (100 %) fatale. Il n’existe aucun traitement.

Epidémiologie

Dans le sous-continent indien, en Asie du Sud-Est, en Afrique ainsi que dans certaines régions d’Amérique latine, la rage touche les animaux domestiques, tels que les chiens. Le risque est dès lors le plus élevé dans ces pays.
En Amérique du Nord ainsi que dans une partie de l’Europe de l’Est, la rage n’est présente que chez les mammifères sauvages ainsi que chez les chauves-souris.
En Europe occidentale, Nouvelle-Zélande, Antarctique ainsi que dans des zones étendues de l’Océanie et du Japon, la rage ne touche pas les mammifères, mais parfois les chauves-souris. Le renard constitue le principal réservoir du virus classique de la rage en Europe (principalement en Europe de l’Est, Europe centrale et dans les Balkans) et le transmet à d’autres animaux sauvages ainsi qu’aux animaux domestiques.
Les chauves-souris peuvent être porteuses d’autres types de Lyssavirus (notamment en Europe, les lyssavirus -1 et -2 de chauves-souris) (EBLV), qui sont moins fréquemment transmis à d’autres espèces animales ou à l’homme, mais peuvent causer le même syndrome mortel.
La Belgique est indemne du virus classique de la rage depuis 2001. Les derniers cas "indigènes" remontent à la fin des années 1990 (un renard en 1998, une tête de bétail en 1999). Deux chauves-souris en Belgique ont récemment été trouvées positives (en 2016 et en 2017) pour EBLV.

Mesures préventives

Les voyageurs sont invités à se tenir à l’écart des animaux (sauvages), des animaux errants et autres animaux domestiques non familiers. Les cadavres d’animaux ne doivent pas non plus être touchés. Une vigilance particulière s’impose pour les enfants.
Il est important que l’attention de chaque voyageur soit attirée sur ce risque, qui est bien réel, ainsi que sur les mesures à prendre en cas de morsure par un animal.
Lorsque le risque est élevé, une vaccination préventive est préconisée.

Vaccination

Le vaccin actuel est utilisé tant pour la prophylaxie préexposition (PrEP) que pour la prophylaxie post-exposition (PEP). Une vaccination préventive confère une protection partielle. Le système immunitaire est "amorcé" par la PrEP, de sorte que la formation d’anticorps sera plus rapide et plus élevée après une vaccination de rappel. Cette "mémoire immunitaire" ou "stimulabilité" est permanente, même lorsque le titre d’anticorps est (devenu) négatif. Cela signifie qu’en cas de risque potentiel, les immunoglobulines ne seront plus nécessaires, tandis que seuls 2 rappels suffisent.
Le vaccin peut être administré par la voie intramusculaire ou intradermique (offlabel). Selon l’OMS, ces méthodes de vaccination se valent. Pour la vaccination intradermique, une dose de 0,1 ml est administrée à 2 sites distincts. Le vaccin contre la rage est disponible dans les centres de voyage ou en pharmacie (Rabipur® - GSK | vaccin rabique Mérieux HDCV® - Sanofi). En Belgique, ce vaccin est souvent en rupture de stock. Parfois, il est disponible uniquement dans les centres de médecine du voyage (travel clinic).

Mode d’administration

Le vaccin peut être administré par la voie intramusculaire ou intradermique (offlabel).
Selon le rapport de l’OMS, ces deux techniques se valent. En Belgique, la vaccination intradermique n’est appliquée que pour la PrEP. Pour la vaccination intradermique (ID), certaines mesures techniques doivent être observées :

  • le vaccin reconstitué doit être conservé entre 4 et 8°C pour une durée de max 6 heures ;
  • aspirer 0,1 ml de solution intradermique à l’aide d’une aiguille pour diabétiques ou d’une seringue de 1 ml assortie d’une aiguille amovible. Tenir compte de la solution restante dans l’aiguille et la seringue après l’injection : il est recommandé d’aspirer un peu plus en cas d’aiguilles amovibles (par ex. 0,13 ml) par rapport aux aiguilles fixes (0,11 ml) ;
  • aspirer 0,1 ml de la fiole peu de temps avant l’utilisation : ne pas le faire plusieurs heures à l’avance ;
  • une papule de 4 à 8 mm doit être visible après l’injection. Dans le cas contraire, prévoir une nouvelle injection ID ;
  • à chaque visite, toujours administrer une double dose par la voie intradermique.

En vaccinant par voie intradermique et en ciblant les voyageurs et les professions à risque, davantage de personnes peuvent être vaccinées à titre préventif.

Vaccination préventive (PrEP)

Une vaccination préventive est indiquée pour les personnes suivantes :

  • les personnes séjournant pendant une période prolongée dans une région à haut risque ou dans des régions isolées dans lesquelles une aide médicale n’est pas disponible à court terme ;
  • les personnes qui voyagent fréquemment vers des régions endémiques ou qui voyageront souvent dans futur ;
  • les voyageurs qui entreprennent un long voyage à vélo ou qui pratiquent le jogging dans des zones endémiques ;
  • les voyageurs qui se rendent dans des régions à haut risque spécifiques (Monkey Forest, Monkey Beach,…) ;
  • les enfants qui vont vivre dans des zones endémiques avec leurs parents.
  • les personnes qui, en raison de leur profession ou de leurs activités, sont exposées à risque accru, comme les vétérinaires, les gardes forestiers, les étudiants en médecine vétérinaire ou les bénévoles dans la protection des chauves-souris ;
  • les militaires qui partent en mission dans les zones endémiques ;
  • les laborantins ou les experts qui, pour des raisons professionnelles, entrent en contact avec le virus (p.ex. activités en laboratoire).

Schéma vaccinal

Le schéma vaccinal préventif a été adapté au 1er mai 2018 sur la base de la nouvelle directive de l’OMS sur la rage : il passe d’un schéma de 1 injection lors de trois visites aux jours 0, 7, 21 ou 28 à un schéma de 2 visites aux jours 0 et 7.

1. Schéma standard : 2 visites : aux jours 0 et 7

  • soit deux 2 injections de 0,1 ml au jour 0 et 2 injections de 0,1 ml au jour 7 : sous la forme dose intradermique (ID) double (2 x 0,1 ml) administrée à deux sites d’injection distincts (par exemple une injection sur la partie antérieure des deux avant-bras) ;
  • soit 1 dose (1 ml) intramusculaire (IM) aux jours 0 et 7 dans le muscle deltoïde.
    Le jour 7 peut être reporté de quelques jours ou semaines.

2. Schéma dernière minute : 2 visites : aux jours 0 et 3.
Pour les voyageurs en dernière minute, un schéma accéléré peut être appliqué :

  • une dose intradermique (ID) double (2 x 0,1 ml) au jour 0 + une dose intradermique double (2 x 0,1 ml) après le retour au pays ou lors du départ pour le voyage suivant ;
  • 1 dose intramusculaire (IM) (1 ml) au jour 0, et une seconde dose IM (1 ml) après le retour au pays ou lors du départ pour le voyage suivant.
    Le jour X peut être postposé de manière illimitée.

3. Schéma en cas de patient immunodéprimé : 3 injections, aux jours 0,7 et 28.
Le schéma intramusculaire (IM) alternatif réparti sur 3 visites aux jours 0, 7 et 28 est maintenu chez les personnes présentant un déficit immunitaire, par exemple celles qui reçoivent un traitement immunosuppresseur. Pour ce groupe spécifiquevde la population, un contrôle du titre d’anticorps est préconisé.

Revaccination et contrôle du titre d’anticorps après la vaccination

D’autres vaccinations de rappel pour les touristes et les expatriés ne sont pas nécessaires s’ils ont reçu le schéma complet des vaccins de base dans le cadre de la médecine de voyage. Un contrôle de la formation d’anticorps n’est nécessaire que chez les personnes immunodéprimées ou sous traitement immunosuppresseur, et peut être effectué par la Direction Maladies infectieuses humaines Sciensano (à partir de 10 jours après la 3ème injection, de préférence après 4-6 semaines).

Risque professionnel

D’autres directives s’appliquent dans le cadre de la règlementation relative à la médecine du travail aux personnes qui, du fait de leur profession (p. ex. vétérinaire, chercheur dans le domaine des chauves-souris), présentent risque d’exposition élevé.

Que faire en cas de risque possible ?

En cas de risque possible (morsure, griffure ou léchage sur une muqueuse par un animal potentiellement contaminé) :

  • soigneusement nettoyer la plaie à l’eau et au savon pendant 15 minutes (le virus est très sensible aux détergents) ;
  • ensuite désinfecter méticuleusement avec de l’iode (p. ex. iso-Bétadine®) ou de l’éthanol à 60-80 % ;
  • consulter d’urgence un médecin (pendant le voyage de préférence via l’assurance assistance voyage) pour la prophylaxie post-exposition (PEP), y compris après une vaccination PrEP.
    Dans les pays en voie de développement, les conseils prodigués ne sont pas toujours corrects. En outre, les HRIG ne sont souvent pas disponibles et/ou des vaccins de qualité inférieure sont utilisés).

Schémas de prophylaxie post-exposition (PEP)

La décision de vacciner ou non dépend :

  • du pays où vous vous trouvez quand vous avez été mordu (ou le pays d’origine de l’animal lorsqu’il s’agit d’animaux importés) ;
  • avec quel animal vous avez été en contact (une chauve-souris est toujours considérée comme présentant un risque élevé) ;
  • du type de plaie ;
  • des antécédents du patient (y compris la vaccination contre la PrEP).

Bien qu’il soit vivement conseillé d’initier la procédure de vaccination le plus rapidement possible et de préférence dans les 24 heures après une suspicion d’exposition, la vaccination pourra être commencée après le voyage (vaccination et/ou immunoglobulines) parce que la période d’incubation est généralement relativement longue.

Une concertation avec les experts de l’IMT (https://www.itg.be/E/contact) est toujours nécessaire :

  • par téléphone (pendant les heures d’ouverture) au numéro 03/247.66.66 ou par e-mail : medsec itg.be.
  • après les heures d’ouverture et pendant le weekend via le service des urgences de l’Hôpital universitaire d’Anvers (Universitair Ziekenhuis Antwerpen, UZA) : service de garde pour les maladies infectieuses au 03/821 30 00.

La demande de remboursement intégral des immunoglobulines et de leur administration ne peut être faite que par un médecin affilié à l’IMT. L’administration de vaccin PEP antirabique sans immunoglobulines peut être réalisée par toute clinique du voyage ou par le médecin traitant.

Schéma de vaccination

1. Prophylaxie post-exposition (PEP) chez une personne non vaccinée (pas de PrEP
antérieure)

  • Schéma de 4 vaccins IM aux jours 0 (2x), 7 et 21 avec un contrôle du titre d’anticorps 10 jours après la fin du schéma vaccinal (donc à partir du jour 31). (Pas de HRIG) ;
  • Schéma de 5 vaccins IM aux jours 0,3,7,14 et 28 avec un contrôle du titre d’anticorps 10 jours après la fin du schéma vaccinal (donc à partir du jour 38), plus HRIG.

Les immunoglobulines antirabiques spécifiques (HRIG) 20 UI/kg, « antisérum », sont administrées dans et autour de la plaie. Il existe des doses de 2 ml (300 UI) et de 5 ml (750 UI). L’administration de ces immunoglobulines spécifiques n’est plus utile à partir du huitième jour après le début de la vaccination.

2. Prophylaxie post-exposition (PEP) d’une personne vaccinée au préalable (PrEP
en ordre)

  • 2 vaccins IM aux jours 0 et 3, chaque fois 1 dose, pas de HRIG ;
  • 4 vaccins ID, au jour 0, 4 vaccins de 0,1 ml (4 x 0,1 ml) à 4 sites d’injection différents (par ex. 1 injection dans la partie antérieure des 2 avant-bras, 1 injection dans les 2 muscles deltoïdes.
    A l’issue de la prophylaxie post-exposition, le titre d’anticorps (Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test) sera déterminé 10 jours après la dernière injection : celui-ci doit s’élever à > 5.0 UI/ml pour les risques impliquant des chauves-souris et > 3.0 UI/ml pour tous les autres risques.

Effets indésirables et contre-indications

  • Après administration intramusculaire, dans moins de 10 % des cas apparaissent des réactions locales avec rougeur et induration au site d’injection. Des réactions générales avec fièvre modérée et asthénie durant 24 heures se produisent dans 1 % des cas. Des réactions allergiques ont également été décrites. Le vaccin contient des traces de néomycine.
  • Après administration intradermique, une réaction cutanée locale accompagnée de démangeaisons se produira dans 50 % des cas. Seules des réactions généralisées très limitées sont à prévoir.

Références : Vaccination contre la rage. Avis du CSS 9499 (révision 8818) - Février 2019.

Rage : prophylaxie post-exposition

L’Institut de Médecine Tropicale et Sciensano ont publié de nouvelles recommandations sur la prophylaxie post-exposition de la rage.
Les recommandations précisent la procédure à suivre en cas d’exposition possible à la rage, le traitement de la plaie et le type de schéma thérapeutique selon qu’il y eu ou non une vaccination pré-exposition. Vous pouvez consulter ces recommandations ici.


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