Het behoud van een goede vaccinatiegraad is een zeer belangrijk aspect van de volksgezondheid. Doelstelling is niet alleen om elk kind afzonderlijk te beschermen, maar ook om te komen tot een groepsbescherming waardoor men bepaalde infectieziekten onder controle kan houden en eventueel zelfs kan elimineren.
Bij gebrek aan een centraal vaccinatieregister is een periodieke evaluatie van de vaccinatiegraad de enige methode om de evolutie op te volgen en om mogelijke problemen op te sporen, die een impact kunnen hebben op de incidentie van vaccineerbare infecties.
De hier gepresenteerde gegevens komen van de 6de enquête over de vaccinatiegraad die in 2003 uitgevoerd werd bij kinderen tussen 18 en 24 maanden in de Franse Gemeenschap (met uitzondering van Brussel).

Vaccinatieschema : evolutie tussen 1999 en 2002

Sinds de laatste enquête in 1999 onderging het vaccinatieschema voor zuigelingen in de Franse Gemeenschap een aantal belangrijke aanpassingen.

In 2001 :
– de vervanging van het oraal poliovaccin (OPV) door het injecteerbaar geïnactiveerde vaccin (IPV);
– de vervanging van het volcelligpertussisvaccin door het acellulair pertussisvaccin (Pa);
– de verlaging van de startleeftijd voor vaccinatie tot 2 maanden;
– de introductie van het combinatievaccin DTPa-IPV + Hib waardoor het aantal injecties kon verminderd worden.

In 2002 :
– de introductie van het meningokokken C vaccin in het vaccinatieschema.

Opzet van de enquête

Bedoeling van de enquête is om voor elk van de aanbevolen vaccinatiedosissen na te gaan in hoeverre ze in 2003 effectief toegediend werden, en in hoeverre het aanbevolen tijdstip van toediening nageleefd werd.
In tweede instantie werden ook gegevens ingezameld over eventuele bezwaren of vragen van ouders over vaccinaties en de mogelijke redenen waarom ze hun kinderen niet lieten vaccineren, in het bijzonder voor de vaccins tegen hepatitis B, meningokokken C en het trivalente vaccin tegen mazelen, bof en rubella.

Methodologie

De enquête gebeurde via eerst een steekproef van gemeenten, waarbinnen dan een aantal steekproeven werden genomen, proportioneel volgens de grootte van die respectieve gemeenten. De gemeenten werden ‘at random’ geselecteerd. Alle kinderen tussen 18 en 24 maanden die in het bevolkingsregister waren ingeschreven, kwamen in aanmerking.
In totaal werden 50 gemeenten geselecteerd. De oorspronkelijke populatie bestond uit 935 kinderen.
De enquêtes gingen door aan huis, en de enqueteurs maakten gebruik van de vaccinatiegegevens zoals aangeduid in het zuigelingenboekje of de vaccinatiekaart van de kinderen.

Resultaten

1.1 Evolutie van de vaccinatiegraad tussen 1999 en 2003

Over een periode van 4 jaar is de vaccinatiegraad voor de meeste vaccin toegenomen. Dit is het meest uitgesproken voor hepatitis B met een toename van bijna 15%. DTP nam toe met bijna 8%. De volledige poliovaccinatie daarentegen nam af met meer dan 3%. Voor Hib en MBR werd geen statistisch signifivant verschil vastgesteld. Het vaccin tegen meningokokken C, dat pas in 2002 in het vaccinatieschema opgenomen werd, haalde onmiddellijk een score vergelijkbaar met MBR.

1.2 Evolutie vaccinatiegraad voor Hibtussen 1999 en 2003

Nu het Hib-vaccin is opgenomen in het aanbevolen schema en door de Franse Gemeenschap gratis wordt verdeeld, worden vier dosissen toegediend.
Het schema voor Hib verschilt echter in functie van de leeftijd waarop het kind de eerste dosis ontvangt : 3 dosissen plus een vierde dosis na 12 maanden als de eerste dosis voor de leeftijd van zes maanden wordt gegeven; 2 dosissen plus een derde dosis 12 maanden later wanneer de eerste dosis tussen 6 en 12 maanden wordt gegeven; slechts 1 dosis wanneer het kind pas na de leeftijd van 12 maanden gevaccineerd wordt.
We merken een duidelijke verbetering van de vaccinatiegraad tussen 1999 en 2003. Bij de introductie was dit vaccin niet terugbetaald en zeer duur. Er bestond de neiging om de eerste dosis uit te stellen om het aantal dosissen te kunnen verminderen. In 1999 ontving 29,1% van de kinderen slechts één dosis na 12 maanden. In 2003 heeft bijna elk kind dat gevaccineerd is, vier dosissen ontvangen. Het gaat om 81,9% van alle kinderen.

1.3 Het opvolgen van het aanbevolen vaccinatieschema

Een belangrijk aspect van de vaccinatie is het opvolgen van het aanbevolen vaccinatieschema en van de aanbevolen leeftijden. Dit beïnvloedt de efficiëntie van de vaccinatie.
De eerste dosis van het tetravalente vaccin en van het Hib-vaccin worden in 87 à 89% van de gevallen toegediend op de aanbevolen leeftijd van 2 maanden. De eerste twee dosissen van het vaccin tegen hepatitis B daarentegen worden veel te laat toegediend in vergelijking met het aanbevolen schema. Deze vertraging is in belangrijke mate te wijten aan het chronisch tekort aan vaccins in 2001-2002. Wat MBR betreft, wordt in meer dan de helft van de gevallen het aanbevolen schema niet gerespecteerd en krijgen de kinderen het vaccin pas na de leeftijd van 16 maanden.

1.4 Mening van de ouders over vaccinatie

1.4.1 Over de noodzaak van vaccinatie tegen hepatitis B
74.5 % van de ouders zijn overtuigd van de noodzaak om zuigelingen te laten vaccineren tegen hepatitis B. De ouders die dit niet nodig vinden (10,1%) of die geen duidelijke mening hebben (6,9%), vermelden als reden het kleine risico op besmetting. Een gebrek aan informatie wordt door 31,1% van de ouders als reden opgegeven, 20,3% vermeldt het risico op neveneffecten (zie tabel 3).

1.4.2 Vaccinatie tegen ‘ongevaarlijke’ ziekten
10,8 % (82) van de ouders is van mening dat men vaccineert tegen ziekten die niet gevaarlijk zijn. Mazelen wordt in dit verband het meest geciteerd, gevolgd door rode hond en bof. Gemiddeld worden 2,9 vaccins geciteerd.
Het zijn dus de drie vaccins van het trivalente MBR-vaccin die het meest met de vinger gewezen worden. Samen worden deze vaccins in 76,3% van de gevallen geciteerd. 8% van de ouders citeert spontaan hepatitis B. 10% is bovendien van mening dat het niet nodig is om kinderen tegen deze ziekte te vaccineren.

Discussie

Deze enquête toont dat de omschakeling van de vaccins vrij goed is gelukt en dat de vaccinatiegraad ongeveer stabiel is gebleven. De introductie van een acellulair pertussisvaccin met minder nevenwerkingen verklaart waarschijnlijk de verhoging met 8% van de vierde dosis van het DTP-vaccin.

Ook de stijging van de vaccinatiegraad voor volledige hepatitis B-vaccinatie met 15% is opvallend.

Anderzijds stellen we een significante daling vast van de vaccinatiegraad voor de laatste dosis van het poliovaccin op 12 maanden met 3% (van 95.8% in 1999, naar 92.5% in 2003). Deze daling betekent nog geen gevaar voor de volksgezondheid.

De globale vaccinatiegraad voor Hib is vrijwel constant gebleven. Maar we stellen een veel betere kwaliteit van de vaccinatie vast vermits de meeste kinderen volledig gevaccineerd worden (en dus beschermd zijn) voor de leeftijd van 12 maanden. Dat was in 1999 niet het geval.

Het vaccin tegen meningokokken C dat pas in 2002 in het vaccinatieschema opgenomen werd, scoort met 81,5% zeer goed. Dit succes is niet alleen te danken aan de informatiecampagne en de angst bij de ouders voor deze infectie, maar ook aan de inspanningen van de vaccinatoren en de vlotte distributie van de vaccins.

De MBR-vaccinatie is stabiel gebleven op 83%. Dit is een zeer matig resultaat, vooral wanneer men beseft dat voor geen enkel van deze drie vaccins de kritische immuniteitsdrempel bereikt wordt. Voor rubella zou idealiter minimaal 85-87% van de bevolking moeten gevaccineerd zijn; voor mazelen zelfs 95% gezien de besmettelijkheid en het feit dat een beperkt aantal gevaccineerden geen immuniteit verwerft; voor bof bedraagt de minimumdrempel 90 à 92%.

Nochtans moet een hogere vaccinatiegraad bereikbaar zijn vermits de redenen die opgegeven worden om de kinderen niet te laten vaccineren in de meeste gevallen, gemakkelijk kunnen weerlegd worden (bijna 79% voor MBR, 57% voor hepatitis B en 71% voor meningokokken C).

De doelstelling van het vaccinatieprogramma om het aantal weigeringen van vaccinatie terug te dringen tot minder dan 10%, wordt bereikt. Voor hepatitis B weigeren 7% van de ouders hun kinderen te laten vaccineren, voor meningokokken C 2,3% en voor MBR1,7%.

Het gezamenlijk toedienen van deze vaccins blijft een probleem zolang twee aparte injecties nodig zijn. Veel vaccinatoren verzetten zich hiertegen en laten de kinderen twee keer komen om alle vaccins te kunnen toedienen.
Het vaccin tegen hepatitis B kan samen met het vaccin DTPa-IPV gegeven worden. Toch gebeurde dit slechts in 16% van de gevallen bij de eerste dosis hepatitis B vaccin en in 38% van de gevallen bij de derde dosis. Nog opmerkelijker is dat de eerste dosis van de Hib-vaccinatie, dat tegelijk met het tetravalente vaccin in één injectie mag gegeven worden, slechts in 93% van de gevallen effectief gelijktijdig toegediend worden.
De introductie begin 2004 van het hexavalente vaccin (DTPa-VHB-IPV/Hib) zal dit probleem wellicht oplossen.

Besluit

Deze 6de enquête laat toe om de evolutie te volgen van de vaccinatiegraad van kinderen tussen 18 en 24 maanden in de Franse Gemeenschap.
De overgang van OPV naar IPV, samen met de introductie van een gecombineerd vaccin DTPa-IPV, heeft geleid tot een verhoging van de vaccinatiegraad voor difterie, tetanus en pertussis. De daling van de vaccinatiegraad tegen polio is vooralsnog niet verontrustend, maar verdient wel nauwgezet opgevolgd te worden.
De vaccinatiegraad tegen hepatitis B en Hib is verbeterd, maar de doelstelling van 90% wordt nog niet bereikt.
De introductie van een hexavalent vaccin moet ons toelaten om deze doelstelling te bereiken. We moeten evenwel aandacht besteden aan het blijvend wantrouwen tegen de vaccinatie tegen hepatitis B, en wat hiervan de gevolgen zullen zijn wanneer het hexavalente vaccin om deze reden zou geweigerd worden.

Het vaccinatieprogramma moet ook meer werk maken van de laattijdige vaccinatie tegen MBR. De doelstelling om mazelen te elimineren kan onmogelijk bereikt worden zonder een gevoelige verbetering van de vaccinatiegraad. Het inhalen van deze vaccinatie op het ogenblik dat het kind naar school gaat, is absoluut nodig. Een verlaging van de leeftijd waarop de tweede dosis toegediend wordt van 11 naar 6 jaar moet ernstig overwogen worden. Ook dringt een betere informatie van de ouders en de vaccinatoren zich op.

Vaccinaties worden door de overgrote meerderheid van de ouders positief beoordeeld. Toch blijft het nodig om hen te informeren over het aanbevolen vaccinatieschema en over elke vaccinatie afzonderlijk.