Bof
Bof-outbreak in een school
Een onderzoek naar aanleiding van een bof-outbreak in een Brusselse school bood de gelegenheid om de doeltreffendheid van het vaccin na te gaan. Tevens onderstreept dit onderzoek de noodzaak van een betere vaccinatiegraad voor het MBR-vaccin.
Het bof-vaccin werd in 1980 in België geïntroduceerd. Sinds 1985 is de vaccinatie algemeen door het systematisch gebruik van het trivalente mazelen-bof-rubella -vaccin tussen 12 en 15 maanden. Sinds 1995 geldt ook de aanbeveling voor een MBR-herhalingsinenting bij zowel jongens en meisjes op het einde van het basisonderwijs (5de leerjaar in Vlaanderen). De vaccinatiegraad voor één dosis van het vaccin schommelt rond 83% in Vlaanderen en Wallonië, maar bedraagt slechts 75% in Brussel (1) (zie Vax Info 42). Dit is lager dan de 90-95 % die minimaal nodig is om de ziekte onder controle te houden. Kleine lokale epidemieën van bof blijven zich dan ook regelmatig voordoen.
Het feit dat hierbij ook gevaccineerden besmet worden, zou bij ouders enl eerkrachten twijfels kunnen zaaien over de doeltreffendheid van het vaccin. Naar aanleiding van een lokale epidemie in een Brusselse school, werd de doeltreffendheid van de Bof-component in het MBR-vaccin onderzocht.
Methode
Dat gebeurde aan de hand van een retrospectieve cohortstudie in de school waar in september, oktober en november 2003 meerdere gevallen van bof vastgesteld werden door de Service de Promotion de la Santé à l’Ecole (PSE) en gesignaleerd werden aan de Gezondheidsinspectie van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie (GGC) van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest.
De diagnose van de ziekte gevallen wasgebaseerd op klinische gegevens. De dienst PSE verzamelde retrospectief gegevens in over de ziektegevallen bij alle leerkrachten. Deze gegevens werden in de mate van het mogelijke getoetst bij de behandelende geneesheren, aan de hand van een vragenlijst met epidemiologische en klinische data. Artsen die de vragenlijst niet hadden ingevuld, werden tot twee maal toe gecontacteerd.
Ook de kinderen die in de betrokken periode minstens één dag afwezig waren geweest, kregen een vragenlijst die moest worden ingevuld door hun behandelend geneesheer, of, bij gebreke daaraan, door hun ouders. Op die manier wilde men niet gekende gevallen opsporen.
De diagnose van bof werd gesteld aan de hand van volgende criteria: een pijnlijke, uni- of bilaterale zwelling van de parotisklier of andere speekselklieren, gedurende minstens twee dagen, zonder andere gekende oorzaak. De vaccinatiestatus van alle kinderen werd gecontroleerd aan de hand van hun vaccinatiekaart of informatie in het medisch dossier van de dienst PSE. Het type MBR-vaccin was niet altijd vermeld op de vaccinatiekaart. De vaccinatie-doeltreffendheid (VE) werd bepaald op basis van de standaardformule : VE (%) = ((ARU – ARV)/ARU) x 100 ARU (“attack rate unvaccinated”) staat voor het aantal niet-gevaccineerde die besmet werden, ARV (“attack ratevaccinated”) voor de gevaccineerden.
Er werd geen rekening gehouden met de leerlingen waarvan de vaccinatiestatus niet bekend was. Het betrouwbaarheidsinterval (CI) werd berekend met Epi-Info 6.
Resultaten
Van september tot eind november 2003 werden 22 verdachte gevallen gerapporteerd aan de dienst PSE. 11 vragenlijsten werden teruggestuurd, waarvan 10 door de behandelende geneesheren en 1 door de ouders. In 4 gevallen (34,4%) beantwoordden de klinische gegevens op de vragenlijst niet aan de definitie van bof. Waarschijnlijk ging het om een otitis of een tandontsteking. De 11 gevallen waarvoor geen vragenlijst werdteruggestuurd, werden als Bof-gevallen beschouwd (zie discussie).
In totaal werden in dezelfde periode 64 gevallen van afwezigheid wegensziekte vastgesteld. Voor 22 van deze kinderen werd een vragenlijst teruggestuurd. In 2 gevallen beantwoordden de klinische gegevens aan de definitie van Bof (zie tabel 1).
In totaal werden dus 20 Bof-gevallen weerhouden. Slechts in één geval werd dit serologisch bevestigd. De ouderdom van de kinderen lag tussen 5 en 13 jaar, met een mediaan van 9 jaar. De school telde 313 leerlingen, wat dus betekent dat 6,4% van de leerlingen besmet raakten.
Voor 251 kinderen (80,2%) kon de vaccinatiestatus worden nagegaan. 94,8% van de kinderen met een vaccinatiekaart waren één keer gevaccineerd. Wanneer men ervanuit gaat dat de kinderen die geen vaccinatiekaart hadden, niet gevaccineerd waren, dan bedroeg de vaccinatiegraad 76,0 %.
Voor de oudere kinderen is de vaccinatiegraad beter gedocumenteerd (figuur 1).
Van de 20 kinderen die bof hadden, waren er 13 (65%) gevaccineerd en 7 (35%) niet gevaccineerd. Het aantal bofgevallen bij de gevaccineerden neemt toe naar mate er meer tijd is verstreken sinds de toediening van het vaccin (figuur 2). De vaccinatie-doeltreffendheid wordt geschat op 89,9% (CI 95% 79,0-95,1). Alhoewel statistisch niet significant, vermindertde doeltreffendheid met de leeftijd.
Discussie
De berekening van de vaccinatie-doeltreffendheid hangt vooral af van de zorgvuldigheid waarmee de vaccinatie-status werd gecontroleerd en de betrouwbaarheid van de diagnose.
In tegenstelling tot wat meestal wordt aangenomen, was de vaccinatiestatus van de oudere kinderen beter bekend dan die van de pas gevaccineerde kinderen. Dat is wellicht te verklaren door het feit dat de dienst PSE voor deze kinderen, die al geruime tijd naar dezelfde school gaan, meer tijd had om de ouders ervan te overtuigen om de vaccinatiekaart van hun kinderen meete brengen.
De klinische diagnose van bof is vrij gemakkelijk. De betrouwbaarheid is meestal groter in het geval van een epidemie. In deze studie kan de retrospectieve inzameling van gegevens door niet-medisch personeel, mogelijk een vertekening meebrengen. De 11 gevallen waarvoor geen bijkomende gegevens bekomen werden, werden als bofgevallen beschouwd. Vergissingen zijn hierbij dus niet uitgesloten. Maar indien sommige gevallen ten onrechte als bof werden beschouwd, dan heeft dit een afvlakkend effect op de besmettings-graad, zowel in de groep van gevaccineerden als niet-gevaccineerden.
Gezien de vrij hoge besmettingsgraad,gaan we ervan uit dat gevaccineerden en niet-gevaccineerden in dezelfde mate blootgesteld werden aan de infectie. Indien we ervan uitgaan dat de kans dat gevaccineerde kinderen vaker worden gezien door een arts groter isdan bij niet-gevaccineerde zieke kinderen, dan kunnen we de VE als overschat beschouwen. Deze vertekening werd gedeeltelijk ondervangen door het versturen van een vragenlijst naar de ouders van kinderen die tijdensde epidemie afwezig waren en die geenarts raadpleegden.
Een vaccinale doel treffendheidsgraad van 90% zoals die in deze studie werd gemeten, ligt hoger dan de 64% die in een recente studie in Brugge werd gemeten (2,3) (zie Vax Info nr38). De Brugse studie toonde, net zoals deze studie, een daling van de vaccinale doeltreffendheidsgraad naarmate er meer tijd is verstreken tussen de vaccinatie en de blootstelling. Dit zou er kunnen op wijzen dat er eerder sprake is van een secundaire mislukking ten gevolge van een daling van de antilichamen, dan wel van een primair vaccinatiefalen door een gebrek aan respons op het vaccin. Diverse studies die werden uitgevoerd voor de registratie van het vaccinwijzen op een doeltreffendheid van 95%. Seroconversie is evenwel niet hetzelfde als seroprotectie, zoals duidelijk bleek uit de volledige inefficiëntie van de vaccinale Rubini-stam die in Zwitserland werd gebruikt (4).
De Brugse studie gaf een doeltreffend eid van 64%. Een recente studie in Londen bij kinderen tussen 1 en 18 jaar kwam uit op hetzelfde resultaat : 64% na de eerste dosis, 88 % na de tweede dosis MBR (5).
Besluit
Ondanks de beperkingen van deze studie tonen de resultaten dat, bij gebrek aan een voldoende hoge vaccinatiegraad, in ons land geen groepsimmuniteit tegen bof bestaat. Het wilde virus blijft circuleren. Door de geleidelijke daling van de immuniteit ontstaan lokale epidemiës vooral bij kinderen op het einde van de basisschool, en zullen ze in de toekomst ook optreden bij jongeren en jong volwassenen die sinds 15 à 20 jaar zijn gevaccineerd.
Wetenschappelijk Instituut
Volksgezondheid
Afdeling Epidemiologie
Met dank aan Prof Jacques Senterre, Dr Henry en Mevr. Walraevens van de dienst PSE van het Centre Héliport in Brussel voor hun bijdrage.
Voor de praktijk
Het is absoluut noodzakelijk om een hogere vaccinatiegraad na te streven, zowel voor de eerste als voor de tweede dosis van het MBR-vaccin. Bovendien moet elke gelegenheid te baat genomen worden om de vaccinatiestatus van kinderen te controleren en, zo nodig, een inhaalvaccinatie toe te dienen, zowel van de eerste als de tweede dosis. Op die manier kan men een groepsimmuniteit bereiken die de circulatie van het wilde virus zal beletten.
Referenties :
1. Swennen B, Robert E. Couverture vaccinale des enfants de 18 à 24 mois en Wallonie. Vax Info 42 (2005):1-4.
2. Vandermeulen C, Roelants M, Vermoere M, Rosseeuw K, Goubau P, Hoppenbrouwers K. Outbreak of mumps in a vaccinated child population : a question of vaccine failure ? Vaccine 22 (2004):2713-2716.
3. Vandermeulen C, Rosseeuw K, Vermoere M, Roelants M, Goubau P, Hoppenbrouwers K. Vax Info 38 (2004):6-8.
4. Chamot E, Toscani L. Egger P. Germann D. Bourquin C. Estimation of the efficacy of the three strains of mumps vaccines during an epidemic of mumps in the Geneva canton. Revue d’Epidémiologie et de Santé Publique 46 (1998):100-107.
5. Harling R, White JM, Ramsey ME, Macsween KF, van den Bosch C. The effectiveness of the mumps component of the MMR vaccine: a case control study. Vaccine 23 (2005) : 4070-4074.
Zoeken
Abonneer u op de nieuwsbrief