Sinds enkele jaren is er een zeer duidelijke stellingname van gezaghebbende instanties ten voordele van een jaarlijkse influenzavaccinatie bij kinderen [1] [2] [3]. Zeer recent werden deze standpunten bekrachtigd. [4] [5]. Er wordt geadviseerd vooral jonge kinderen en kinderen met bepaalde chronische aandoeningen, waaronder astma, te vaccineren. Ondanks deze aanbevelingen stelt men vast dat tot nu toe slechts een kleine groep kinderen het vaccin krijgt toegediend [6] [7].

Influenzavaccin

In België zijn enkel geïnactiveerde influenzavaccins ter beschikking. Het zijn alle trivalente vaccins (TIV) waarvan de samenstelling jaarlijks door de WHO wordt vastgesteld op basis van de tijdens het voorgaande jaar geïsoleerde virusstammen. Ze bestaan uit antigenen van twee A-stammen en één B-stam. Naargelang hun bereidingsmethode uit het volledige virus onderscheidt men twee vormen : de ‘split’-vaccins (Alfa-Rix^TM, Fluvirin^TM, Mutagrip S^TM, Vaxigrip^TM) die gefragmenteerde virusdeeltjes bevatten en de ‘subunit’-vaccins (Addigrip^TM, Influvac S^TM) die enkel bestaan uit gezuiverde oppervlakteantigenen. De immunogeniciteit en reactogeniciteit is nagenoeg gelijk voor beide soorten. De toediening gebeurt bij voorkeur intramusculair, maar kan ook subcutaan (behalve : Addigrip^TM). Het vaccin is niet goedgekeurd voor toediening beneden de leeftijd van 6 maanden.

De Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en het Committee on Infectious Diseases (Redbook Committee) van de Amerikaanse Academie voor Pediatrie bevelen aan alle kinderen te vaccineren tussen 6 en 23 maanden. Ze stellen voor ook oudere huisgenoten en alle verzorgers van kinderen jonger dan twee jaar te vaccineren. Voorrang zou moeten worden gegeven aan alle kinderen (vanaf 6 maanden) met hoog risico aandoeningen waaronder chronische respiratoire ziekten zoals astma en mucoviscidose [4] [5].
Voor kinderen tussen 6 maanden en 9 jaar- sommige bronnen vermelden 6 jaar- die nooit gevaccineerd werden, worden twee dosissen voorgesteld met een interval van 4 weken. De aanbeveling om tussen de leeftijd van 6 en 35 maanden halve dosissen (0.25 ml) toe te dienen wordt niet in elk schema gespecificeerd; er werd nooit enig verschil in kans en/of ernst van bijwerkingen aangetoond in vergelijking met een volledige dosis.

De toediening wordt nog steeds ontraden bij mensen die een anafylactische reactie vertoonden op kippeneiwit, alhoewel daarvoor weinig of geen wetenschappelijke onderbouw bestaat. In een zeer goed gedocumenteerd onderzoek werd aangetoond dat een 2-dosis protocol met een vaccin dat minder dan 1.2μg/ml wit van ei bevat, veilig is bij personen met een bewezen anafylaxie op eieren [8]. Dit aspect zal uitgebreider aan bod komen in een volgend nummer van V ax Info.
Ook over het gelijktijdig toedienen met andere vaccins bestaat zeer weinig onderzoek. Maar algemeen wordt aangenomen dat dit is toegestaan, mits dit op verschillende plaatsen gebeurt [3].

De doeltreffendheid en de veiligheid van het trivalente vaccin werden slechts in een minderheid van gecontroleerde, prospectieve trials bij kinderen van verschillende leeftijden nagegaan, weliswaar met verschillen in methodologie en bij jonge kinderen in eerder kleine aantallen [9]. Samenvattend kan daaruit worden besloten dat de graad van protectie toeneemt met de leeftijd, met daarin een grote variatie vooral bij kinderen beneden de leeftijd van 5 jaar. Een recente gerandomiseerde, dubbelblinde placebo-gecontroleerde studie bij ongeveer 800 kinderen tussen 6 en 24 maanden, kon geen ernstige neveneffecten aantonen in de groep die met het trivalent vaccin werd gevaccineerd [10]. Een retrospectieve analyse van meer dan 250.000 kinderen beneden de 18 jaar, waaronder 9000 kinderen tussen 6 en 23 maanden, die samen meer dan 430.000 dosissen van het TIV werden toegediend, kon geen ernstige nevenwerkingen identificeren [11].

De economische impact van een veralgemeende influenzavaccinatie bij kinderen is uiteraard afhankelijk van het gezondheidssysteem waarin dit wordt bestudeerd [12].

Gebruiksvriendelijke levend verzwakte influenzavaccins, die nasaal via spray of druppels kunnen worden toegediend, zijn op heden in België niet geregistreerd. Ze werden tot nu toe enkel bestudeerd bij gezonde individuen. Ze zijn voorlopig tegenaangewezen bij kinderen jonger dan 5 jaar en bij personen met astma en/of overgevoelige luchtwegen [4] [9].

Influenzavaccinatie bij kinderen met astma

Epidemiologische studies ondersteunen de hypothese dat respiratoire virale infecties meer respiratoire morbiditeit veroorzaken bij kinderen met de diagnose van astma. Astma exacerbaties met verhoogde medicatienood, een groter aantal ambulante consulten en hospitalisaties worden gemeld in retrospectief alsook prospectief onderzoek in aansluiting met respiratoire virale infecties [13] [14] [15] [16]. Het relatieve aandeel van de influenzavirussen is daarbij niet steeds duidelijk. Bij jonge kinderen (< 2 jaar) zijn vooral het RS en parainfluenza virus verantwoordelijk voor acute lagere luchtwegproblemen met tekens van luchtwegobstructie [17]. In deze leeftijdsgroep is het stellen van de diagnose van astma niet gemakkelijk [18]. Bij oudere kinderen staan de rhinovirussen duidelijk op de voorgrond en kan de inbreng van influenzavirussen in het veroorzaken van astma-opstoten bij kinderen met voorafbestaand astma geschat worden op minder dan 10 % [13]. Alhoewel wordt verondersteld dat ernstige en matig tot ernstige astmatische kinderen meer nadeel ondervinden van een influenza-infectie dan kinderen met een lichtere vorm van astma, werd dit nooit in enig onderzoek op prospectieve wijze geëvalueerd [19].

Influenza-infecties kunnen bij astmatische kinderen een acute afname van de longfunctie veroorzaken gedurende meerdere dagen [20]. Bij jonge kinderen zijn vooral ernstige influenza-infecties met noodzaak tot hospitalisatie en beademing gecorreleerd met recidiverende opstoten van wheezing [21]. Onderzoek bij volwassenen toont aan dat een aanslepende verhoogde reactiviteit van de luchtwegen mogelijk is na een influenzainfectie [22].

Tot op heden toonde geen enkele studie aan dat influenzavaccinatie de nadelige gevolgen van een influenza- infectie bij kinderen met astma ook daadwerkelijk voorkomt [23]. Een recente retrospectieve studie die het effect van influenzavaccinatie naging op de preventie van astma exacerbaties bij kinderen was niet conclusief [7].

Enkele studies bestudeerden de veiligheid op respiratoir vlak van het geïnactiveerd influenzavaccin bij kinderen met astma. V erschillen in studie design maken vergelijkingen moeilijk. Een placebo-gecontroleerd onderzoek bij een 700 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 9 jaar kon gedurende een opvolging van twee weken, geen verschil in astma exacerbaties aantonen na vaccinatie ten opzichte van placebo, zelfs niet bij de meer ernstige astmatici [24]. Zelfs bij toediening van een influenzavaccin tijdens een acute astma opstoot bij kinderen onder prednison therapie, kon binnen de 48 uren geen verschil in astma exacerbaties noch andere nevenwerkingen worden aangetoond in vergelijking met een controle groep zonder astma en zonder prednison behandeling. Er was evenmin een verschil in de antistofaanmaak tussen beide groepen [25]. De vaststelling van een verhoogd risico op astma exacerbaties na vaccinatie in een retrospectief cohorte onderzoek in een groep van meerdere tienduizenden kinderen met astma van 1 tot 6 jaar, werd toegeschreven aan inadequate stratificatie volgens de ernst van astma [7]. In een groep van astmatische kinderen kon over het verloop van 2 weken geen toename van de bronchiale reactiviteit worden aangetoond na toediening van geïnactiveerd influenza vaccin [26].

Besluit

Men kan besluiten dat gezaghebbende organisaties de vaccinatie tegen influenza aanraden, niet alleen voor alle kinderen tussen 6 en 23 maanden, maar bij voorrang voor alle kinderen vanaf 6 maanden met hoog-risico aandoeningen, waaronder astma. De informatie die op heden in de literatuur ter beschikking is om deze laatste stelling te onderbouwen, is echter schaars en reikt onvoldoende gegevens aan om dit advies als op evidentie gebaseerd te omschrijven.