In België werd de veralgemeende vaccinatie tegen kinkhoest gestart in de jaren ‘50. Deze vaccinatie gebeurde voornamelijk met het Combivax®GSK-vaccin, en bestond uit 3 basisinentingen op de leeftijd van 3, 4 en 5 maanden en een boosterdosis op 13-14 maanden. Dankzij de doeltreffendheid van de gebruikte vaccins en de hoge vaccinatiegraad in de bevolking, zag men in het verleden een belangrijke daling van het aantal kinkhoestgevallen en werden de jonge kinderen beschermd tegen een potentieel fatale ziekte. Het quasi verdwijnen van het typische ziektebeeld heeft echter ook geleid tot een gedaalde alertheid bij de artsen. Sommigen zijn kinkhoest als een verdwenen ziekte gaan beschouwen. In het laatste decennium verschenen verschillende rapporten waarin een toename van het aantal kinkhoest-gevallen werd beschreven, en dit zowel bij adolescenten en volwassenen als bij zuigelingen [1] [2] [3] [4] Of het hier om een werkelijke toename gaat dan wel om een betere detectie dankzij nieuwe diagnostische methoden, is niet duidelijk [4]. Daarbij is de situatie verschillend van land tot land, met een aantal grote epidemieën in sommige landen zoals Nederland. Ondanks grote geografische verschillen lijkt de toename bij ongevaccineerde zuigelingen (- 2 maand) reëel in alle landen, ook in deze waar geen epidemieën heersen,[ [Hoppe JE. Neonatal pertussis. Pediatr Infect Dis J 2000; 19 : 244-7.]] [2] zoals in ons land waar we vanaf 1996 een matige stijging zagen van het aantal kinkhoestgevallen [5]. De oorzaak van deze toename is waarschijnlijk multifactorieel. Eén van de factoren is de verminderde vaccinatiegraad omdat het oorspronkelijk vaccin weinig populair was. Vooral de booster werd weggelaten omwille van zijn bijwerkingen. Daarom werd in januari 2001 overgeschakeld op een acellulair vaccin en werden de basisinentingen vervroegd naar de leeftijden van 2, 3 en 4 maanden.

Rol van de familiale transmissie

De besmetting van de zuigeling wordt vooral toegeschreven aan adolescente of volwassen gezinsleden die een reservoir zouden vormen voor circulerende B. pertussis stammen [2] [3]. Tot vandaag werd nog niet aangetoond dat dezelfde B. pertussis stam, die een atypische, milde ziekte veroorzaakt bij de adolescent of de volwassene, kan leiden tot een typische kinkhoest bij een ongevaccineerde zuigeling (- 2 maand).
Recent werden technieken ontwikkeld voor de typering van B. pertussis stammen : typering van het pertactine (prn) en het pertussis toxine (ptxS1) gen gebeurt door sequentie-specifieke PCR en sequentie-analyse. Moleculaire typering van de B. pertussis stammen kan ook gebeuren door pulsed-field gel electrophoresis (PFGE). Deze laatste techniek werd reeds in andere studies gebruikt om de transmissie van B. pertussis tijdens een epidemie te bestuderen [6].

In februari 1999 werd in het AZ - VUB een prospectieve familiestudie gestart om het besmettingspatroon van kinkhoest te bestuderen. Bij de gezinsleden van een door PCR en/of kweek bewezen met kinkhoest besmet kind (indexpatiënt) werd een nasofaryngeaal aspiraat voor PCR en kweek van B. pertussis afgenomen. Daarnaast werden de leeftijd, de symptomen en de vaccinatiestatus van de gezinsleden opgetekend. Indien in één familie een positieve kweek van zowel de indexpatiënt als van één of meerdere gezinsleden bekomen werd, werden de geïsoleerde stammen vergeleken door enerzijds typering van het prn- en het ptxS1-gen en anderzijds PFGE.

In een periode van 36 maanden werd bij 93 symptomatische kinderen (indexpatiënten), 41 meisjes en 52 jongens, een besmetting met B. pertussis aangetoond door middel van PCR en/ of kweek.
52/ 93 indexpatiënten waren jonger dan 4 maanden en niet of onvolledig gevaccineerd. De andere 41/ 93 indexpatiënten waren tussen 4 maanden en 17 jaar oud, en slechts 8/ 41 waren volledig gevaccineerd. Toestemming van de ouders voor inclusie in de familiestudie werd bekomen voor 28/ 93 indexpatiënten. Nasofaryngeale aspiraten voor PCR en kweek van B. pertussis werden afgenomen bij 63 gezinsleden van deze 28 indexpatiënten. 25 gezinsleden, behorend tot 18 gezinnen werden positief bevonden in PCR en/of kweek. Alle besmette gezinsleden, behalve twee, waren ouder dan de betreffende indexpatiënt en slechts 6 besmette gezinsleden waren symptomatisch, vóór of op het moment van de diagnose bij de indexpatiënt. De 2 jongere gezinsleden, een broer van 4 maanden en een nichtje van 6 maanden, hadden typische kinkhoest symptomen, terwijl de andere 4 symptomatische gezinsleden milde, atypische symptomen vertoonden. De vaccinatiestatus en de leeftijdsdistributie van de positieve en negatieve gezinsleden waren niet significant verschillend. In beide groepen was de overgrote meerderheid volledig gevaccineerd.
Voor 10 gezinnen werd zowel bij de indexpatiënt als bij minstens één gezinslid een B. pertussis stam geïsoleerd. Bij vergelijking van de verschillende stammen afkomstig uit één gezin, bleken de isolaten steeds een identiek prn- en ptxS1-genotype en PFGE-type te bezitten, terwijl er een duidelijke heterogeniciteit was in de PFGE-types van isolaten afkomstig uit verschillende gezinnen.
Uit een vorige studie is gebleken dat de in België circulerende B. pertussis stammen voornamelijk behoren tot de pertactine types 2 en 3 en het pertussis toxine type S1A [6]. Dit was ook steeds het geval voor de isolaten uit onze studie. Het PFGE-type van de in België circulerende B. pertussis stammen is veel verscheidener. In een vorige studie werden in België een 30-tal verschillende types bepaald [6]. Hieruit blijkt dat voor de differentiëring tussen verschillende B. pertussis stammen en het bestuderen van de verspreiding van B. pertussis, de moleculaire PFGE-typering het meest geschikt is.
Deze familiestudie toont aan dat de transmissie van B. pertussis in het gezin hoog is en zowel jonge ongevaccineerde zuigelingen als reeds eerder gevaccineerde adolescenten en volwassenen besmet worden. Deze bevinding ondersteunt de veronder- stelling van andere auteurs, dat vaccinatie wel beschermt tegen ziekte maar in dit geval niet tegen infectie [7] [8].

De moleculaire typering door PFGE heeft duidelijk aangetoond dat alle gezinsleden door dezelfde B. pertussis stam worden besmet. Een belangrijk verschil in de symptomatologie van de indexpatiënten en de gezinsleden werd echter vastgesteld. De jonge indexpatiënten vertoonden immers allen typische kinkhoest-symptomen, terwijl de reeds gevaccineerde gezinsleden bijna allen asymptomatisch waren. Hieruit kunnen we besluiten dat de morbiditeit van pertussis niet afhankelijk is van een bepaald PFGE-type maar wel van de vaccinatiestatus (en de leeftijd) van de persoon.
De talrijke asymptomatische gezinsleden bevestigen dat asymptomatische kinkhoestinfectie bestaat, waardoor meteen de belangrijke rol van vroeger gevaccineerde personen in de circulatie en transmissie van B. pertussis aangetoond wordt.

Perspectieven

Ondanks de reeds geleverde inspanningen, zijn het nog steeds de jonge ongevaccineerde zuigelingen die het grootste risico lopen op een ernstige en mogelijk dodelijke ziekte na besmetting met B. pertussis. Bescherming van deze leeftijdsgroep zal vermoedelijk niet kunnen bereikt worden door de zuigelingenvaccinatie alleen. Natuurlijk is een eerste voorwaarde het behouden van een doeltreffende vaccinatie, te beginnen vanaf de leeftijd van 2 maanden, en een hoge vaccinatiegraad in de bevolking.
Daarnaast moet getracht worden om secundaire verspreiding van kinkhoest te voorkomen. De actuele richtlijnen hiervoor zijn het onmiddellijk instellen van een antibiotica profylaxe bij de indexpatiënt en de besmette gezinsleden. Indien het niet mogelijk is om op een snelle manier de besmette gezinsleden te identificeren, is het aan te raden alle gezinsleden profylactisch te behandelen. Clarithromycine, een macrolide, is de eerste keuze voor chemoprofylaxe. Tot op heden is de resistentie van B. pertussis tegen dit antibioticum zo goed als onbestaand [9]. De grootste uitdaging voor de bescherming van de jonge ongevaccineerde zuigeling, is de eliminatie van het reservoir voor circulatie en besmetting van B. pertussis door preventie van asymptomatische infecties bij reeds gevaccineerde individuen. Om dit doel te bereiken werden reeds in meerdere landen, waaronder Frankrijk, Canada en Duitsland, boosterdosissen met het acelullaire vaccin ingevoerd bij adolescenten en risicogroepen [10] [10]. Het is echter nog niet duidelijk of deze maatregel voldoende effect zal hebben en of verdere boostering bijvoorbeeld om de 10 jaar niet noodzakelijk zal zijn. Verder onderzoek is nodig om de ideale strategie te ontwikkelen om herinfecties bij gevaccineerde personen te voorkomen.