Epidémiologie de la tuberculose

A l’échelle planétaire, 1,7 milliard de personnes (un tiers de la population mondiale) sont infectées par le bacille de la tuberculose. Parmi les personnes infectées, 5 à 15% développent une tuberculose active ; chaque année, 3 millions de personnes décèdent de tuberculose (soit une toutes les 10 secondes).
La contamination par le Mycobacterium tuberculosis est responsable de plus d’infections qui mènent au décès que tout autre germe.
Ce sont surtout les enfants de moins de 2 ans qui peuvent présenter des formes de mauvais pronostic comme la méningite tuberculeuse ou la tuberculose miliaire.
Dans les pays industrialisés, la tuberculose est en recul depuis le début du siècle. Depuis 1947, après l’introduction des tuberculostatiques, cette diminution s’est accélérée. Depuis quelques années, le mouvement à la baisse s’est affaibli dans la plupart des pays industrialisés (dont la Belgique), voire s’est même inversé (USA). L’immigration accrue en provenance de pays du tiers-monde, l’accroissement de la marginalisation sociale et l’extension de l’épidémie de sida en sont les principales raisons.

Dans les pays en voie de développement, la situation est dramatique : 95% des cas de tuberculose s’y déclarent. La surpopulation, la sous-alimentation, une carence navrante des possibilités de dépistage et de traitement ainsi que l’épidémie de sida ont permis une augmentation effrayante de la prévalence de la tuberculose au cours des dernières années. Simultanément, on constate une résistance grandissante du bacille tuberculeux aux tuberculostatiques classiques. En raison de l’échec des mesures actuelles, parmi lesquelles l’administration partout dans le monde du BCG, un nouveau vaccin doit être mis au point, de même efficacité (> 90%) que les autres vaccins antiinfectieux, et ceci même chez les personnes immunodéprimées (parmi lesquels les patients sidéens).

Y a-t-il encore une place pour l’usage du vaccin antituberculeux actuel ?

Bien que recommandé pour une administration généralisée par l’OMS, ce qui a abouti à l’administration de 3 milliards de doses depuis 1950, le vaccin n’a toujours pas fait la preuve évidente de son efficacité. Récemment sont parues deux importantes méta-analyses des données fiables publiées sur la vaccination par le BCG. Il en ressort que la vaccination par le BCG procure une protection de plus de 80% contre la méningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire. La protection totale contre la mortalité due à la tuberculose tourne autour de 50%. La protection est clairement plus élevée lors d’une vaccination (avant l’âge de 2 ans) dans les études qualitativement les meilleures et si l’on tient compte uniquement des cas confirmés par examens de laboratoire. Il apparaît aussi que l’efficacité du vaccin diminue au fur et à mesure qu’on se rapproche de l’Equateur : dégradation du vaccin par la lumière, sous-alimentation, infection intercurrente avec des mycobactéries atypiques, sensibilité génétique spécifique inégale pour la tuberculose, efficacité variable des vaccins BCG utilisés, grandes disparités socio-économiques ?
Le virage de la tuberculino-réaction et la virulence résiduelle du BCG sont considérés par les professionnels de la santé comme des désavantages importants de la vaccination BCG. Dans les pays industrialisés, les indications restent limitées (Vax Info n° 10, octobre 1994).
Dans les pays en voie de développement, la vaccination par le BCG reste indiquée chez tous les nouveau-nés et jeunes nourrissons.
Le besoin d’un vaccin efficace se fait sentir dans les pays en voie de développement, mais aussi dans les pays industrialisés.

Un nouveau vaccin contre la tuberculose

Le développement d’un vaccin efficace et sûr contre la tuberculose est peu à peu rendu possible grâce à une meilleure connaissance tant des mécanismes complexes qui conduisent à une protection contre la tuberculose, du génome et des facteurs de virulence du bacille tuberculeux, que de la base moléculaire du processus d’atténuation du BCG.

La mise au point du vaccin peut emprunter plusieurs voies :

1. « Conserver le BCG, mais l’améliorer » :
– produire un vaccin BCG dans lequel seront hébergés les gènes qui codent les antigènes du M. tuberculosis, qui stimulent l’immunité cellulaire ;
– incorporer dans le BCG des gènes qui codent certaines cytokines améliorant la réponse immunitaire ;
– développer un mutant du BCG dont seraient exclus les gènes qui codent les enzymes nécessaires à la croissance du bacille.

2. Utiliser comme vecteurs contenant des antigènes immunodominants :
– des mycobactéries atypiques, comme M. Vaccae, provenant d’une souche d’Ouganda ;
– du virus de la vaccine modifié, ou d’une souche mutée de salmonelle.

3. Des vaccins « subunit », combinant des protéines sécrétées par M. tuberculosis.

4. De grands espoirs reposent sur un vaccin à base de « DNA nu », dans lequel seraient incorporés des fragments de matériel héréditaire qui codent pour des antigènes de mycobactéries. La sécurité de ce vaccin doit encore être sérieusement testée, surtout en ce qui concerne le risque d’inclusion du DNA dans le génome de l’hôte avec un risque corrélé de mutations cancéreuses ou d’éveil de maladies auto-immunes. Jusqu’à présent, on n’a pas relevé d’indices étayant la réalité de ces risques.
Avant qu’un vaccin puisse être administré, deux obstacles très difficiles doivent encore être surmontés. Le premier est le passage des essais sur les animaux à l’homme. Jusqu’où seront extrapolables pour la pathologie humaine les essais chez la souris, le cobaye ou le lapin ?
Mais le deuxième et principal problème sera l’évaluation des nombreux vaccins expérimentaux par des études épidémiologiques dans des populations à haute incidence de tuberculose. Il a fallu 70 ans avant d’avoir une estimation de l’efficacité limitée du vaccin BCG.
Si l’on veut une évaluation plus rapide de l’efficacité des nouveaux vaccins contre la tuberculose, il faudra mettre au point de nouveaux tests sérologiques pour mesurer son efficience chez l’homme. Ces études épidémiologiques seront très coûteuses et demanderont un énorme investissement en potentiel humain et en expertise. Le développement d’un nouveau vaccin actif contre la tuberculose apparaît ainsi comme une mission exceptionnellement difficile. Etant donné l’impact exceptionnellement grand de la tuberculose sur l’état de santé de la population mondiale, des efforts considérables sont cependant nécessaires.

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